不同疾病机械通气模式选择课件

不同肺部疾病的机械通气模式选择不同肺部疾病的机械通气模式选择机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的ICU中的机械通气前瞻性研究参加国:美国、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和乌拉圭。共计412个ICU4152名患者

ICU的床位使用率中位数为83%1638(39%)名患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气前瞻性研究ICU中的机械通气

机械通气适应证急性呼吸衰竭67%

ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%ICU中的机械通气

机械通气适应证急性呼吸衰竭机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气容量控制通气（PCV）（VCV)间歇指令通气间歇指令通气SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持压力支持通气（PSV)机械通气的模式机械通气模式指令通气间歇指令通气有支持的自主呼吸自主呼吸呼吸机的呼吸功患者的呼吸功机械通气模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功机械通气模式

模式的选择=仅仅是医生的选择完全休息大量体力消耗机械通气模式完全休息大量体力消耗机械通气模式定容和定压通气优缺点比较优点定压型通气定容型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)能保证恒定的潮气量不能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)缺点机械通气模式定容和定压通气优缺点比较定压型通气定容型通气人机呼吸参数的调节1、呼吸频率：ｆ的设置应参考呼吸能力的强弱和所需潮气量的大小，一般12-16次/分，严重过度充气应减慢，肺容积减少者应增快。有一定自主呼吸的患者可选择较低的ｆ，由自主呼吸决定实际的ｆ。呼吸参数的调节1、呼吸频率：呼吸参数的调节2、潮气量：

管路中可动态压缩2-3ml/cmH2O，存在肺泡陷闭、微小肺不张、顺应性减退者一般10-15ml/kg，并适当加用Sign或PEEP功能,过度充气强调低潮气量6-8ml/kg，肺容积显著缩小时强调中等潮气量8-12ml/kg。后两者避免Sign通气，自主呼吸较强时，潮气量比无自主呼吸时者要低。呼吸参数的调节2、潮气量：呼吸参数的调节3、吸呼气时间比（或吸气时间）：一般1︰2；阻塞性通气功能障碍应延长，限制性通气功能障碍应缩短。吸呼比、吸气时间、实际呼吸频率三者之间关系。

呼吸参数的调节3、吸呼气时间比（或吸气时间）：参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况参数的调节根据动脉血气分析指标氧摄取依赖于平均气道压(meanairwaypressure,MAP)吸入气氧分数（fractionofinspiredoxygen,FiO2)氧摄取依赖于MAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti+TeMAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔二氧化碳排出呼吸频率呼吸力学监测肺顺应性（C）=气道阻力（R）=容量改变(ΔＶ)压力改变(ΔＰ)8ηＬπr4呼吸力学监测肺顺应性（C）=容量改变(ΔＶ)压力改变(ΔＰ)16机械通气模式

呼吸力学监测

呼吸系统的顺应性动态顺应性Crsdyn=Vt/ppeak—PEEP静态顺应性Crsst=Vt/pplat—PEEP机械通气模式

呼吸力学监测

呼吸系统的顺应性动态顺应性机械通气模式

呼吸系统的顺应性新生儿3～5ml/mmHg婴儿10～20ml/mmHg儿童20～40ml/mmHg成人70～100ml/mmHg机械通气模式

呼吸系统的顺应性机械通气模式

气道阻力正常值新生儿30～50mmHg/l.sec婴儿20～30mmHg/l.sec儿童20mmHg/l.sec成人2～4mmHg/l.sec机械通气模式

气道阻力正常值新生儿30～50m机械通气模式静态顺应性

无肺部疾患的气管插管患者50～70ml/mmHg动态顺应性

极少应用机械通气模式静态顺应性机械通气模式导致肺顺应性下降的原因肺实质改变

ARDS(支气管)肺炎肺水肿纤维化表面活性物质功能障碍

ARDS肺泡肺水肿肺不张误吸肺容量减少

气胸膈肌抬高机械通气模式导致肺顺应性下降的原因肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)L机械通气模式

导致气道阻力增加的原因分泌物过多分泌物潴留粘膜水肿（哮喘、气管炎、肺水肿）肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄机械通气模式

导致气道阻力增加的原因分泌物过多气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNorma机械通气模式呼吸力学监测时间常数(TC)TC=Raw×Crs测定肺组织充盈或排空的速度反应肺组织对压力变化的反应速度机械通气模式呼吸力学监测机械通气模式T呼出气容积残余容积10%100%363%37%99%1%正常成人时间常数0.2sCOPD0.9S机械通气模式T呼出气容积机械通气模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡

时间常数较小慢反应肺泡

时间常数较大CCRr机械通气模式肺泡的呼吸力学分类CCRr患者的处理患者的处理患者的处理

严重气流阻塞患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变患者的处理

严重气流阻塞患者患者的处理

严重气流阻塞患者常规进行较深程度的镇静,伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险患者的处理

严重气流阻塞患者严重气流阻塞内源性PEEP过高

肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性PEEP的方法

延长呼气时间

增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?严重气流阻塞内源性PEEP过高

表1：急性重症哮喘的临床表现—————————————————————— 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女>男 男>女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快—————————————————————————————表1：急性重症哮喘的临床表现极度呼吸困难极度呼吸困难肺力学肺泡充气过度小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过度。低氧血症病变区域分布不均致V/Q比例失调，特别致功能性分流:Pathophysiology肺力学肺泡充气过度:Pathophysiology不同疾病机械通气模式选择课件严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小气道扩张代偿：肺泡充气过度PaCO2正常呼气阻力降低失代偿：严重过度充气,PaCO2增高气道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136:Pathophysiology严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小心肺相互作用左室负荷重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均具有很高胸膜腔负压（低到-35cmH2O),易致肺水肿 StalcupS.NEnglJMed1977;297:592-6:Pathophysiology心肺相互作用左室负荷:Pathophysiology心肺相互作用右室负荷低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负荷增加DawsonCA.JApplPhysiol1979;47(3):532-6:Pathophysiology心肺相互作用右室负荷DawsonCA.JApplPh评估下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平卧明显奇脉:Assessment评估下列征象表明可能存在呼吸衰竭::Assess动脉血气早期:低氧血症,低碳酸血症晚期:高碳酸血症插管不取决于血气，应取决于临床机械通气病人应经常行血气分析:Assessment动脉血气早期:低氧血症,低碳酸血症:Assessmen补液谨慎输液大多哮喘存在脱水–补液纠正过度补液可致肺水肿SIADH在重症哮喘很常见BakerJW.MayoClinProc1976;51(1):31-4:Treatment补液谨慎输液:Treatment上机指征绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。哮喘恶化的指征包括PaCO2分压增高，或先前降低，突然转为正常；有耗竭征象；神志淡漠抑制；血液动力学不稳定及顽固性低氧血症。主要依据临床判断，因许多病儿存在呼酸但可不上机。在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机。上机指征绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。通气模式压力控制通气模式在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。故理想状态下，PCV通气更均匀。通气模式压力控制通气模式参数设置PEEP均为4cmH2O，PIP-PEEP：1-5岁，25-30cmH2O；大于5岁，30-35cmH2O；初始呼吸频率：1-5岁，12-16次/分；大于5岁，10-12次/分；吸呼比1:4持续监测呼出潮气量及和流量时间曲线后可根据目标潮气量8-10ml/kg调整PIP，每次2-5cmH2O。最大PIP不超过50cmH2O。吸气时间、呼气时间及吸呼比的选择主要是保证在流量时间曲线上，呼气支能尽量回归到基线上。

参数设置PEEP均为4cmH2O，PIP-PEEP：1-5哮喘PEEP探索1982年Qrist对2例哮喘持续状态濒死病人（其中1例并发左侧张力性气胸），常规治疗失败后应用机械通气，于容量通气的基础上于几分钟之内增加至高水平分别为25和17cmH2O，同时听诊肺部及观察肺部呼吸音，结果很快听到呼吸音，哮鸣音减少，气道峰压明显下降，血压回升，并呼出大量陷闭在肺泡中的气体，动脉血气恢复正常。20-30分钟后PEEP减至6-8cmH2O，并维持之，挽救了生命。哮喘PEEP探索1982年Qrist对2例哮喘持续状态濒死病PEEP探索一方面PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄的支气管起到了机械扩张的作用，进而减低肺泡压力及过度充气。另一方面对抗内源性PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。PEEP探索一方面PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄的支PEEP探索原则上不建议高PEEP，若特殊情况，可试行高PEEP，可先调高PEEP，若无效，10分钟或30分钟之内即将PEEP调回。PEEP探索原则上不建议高PEEP，若特殊情况，可试行高PEARDS的机械通气治疗ARDS的机械通气治疗传统通气方法特点：超生理大潮气量，(10-15L/min)慢通气频率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：维持正常血气，(pH、PaCO2)防止肺微小不张加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。传统通气方法特点：PEEP的作用加用PEEP已成为所有ARDS通气治疗的基础。PEEP临床意义：增加肺容积，增加功能残气量(FRC)，复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔，改善肺泡的顺应性使肺实质毛细血管血流右、左的分流明显减少。维持适当的动脉和组织氧合并降低FiO2至低于毒性水平。PEEP的作用加用PEEP已成为所有ARDS通气治疗的基础。PEEP的应用治疗性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。最低PEEP法：先给3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％时的PEEP水平。PEEP的应用治疗性PEEP：7-20cmH2OARDS肺易致VILI的原因基础肺损伤的不均质性：ARDS早期，肺血管渗透性增加，肺组织水肿液的积聚，增加了肺重量，通过静水压力引起肺各区带沿垂直轴逐渐加重的不张，只有非基底区的肺带充气较好，在常规大潮气量或高吸气压通气时，这部分通气良好的肺单位将承受几乎整个潮气量和较高的气道压而使之过度扩张和局部通气过度。当肺被迅速充气到高跨肺泡压时，在可活动的组织(通气的肺单位)和不活动的组织(萎陷或实变的肺泡、远端传导气道)结构接合处可产生强大的剪切力，可比吸气末肺泡压(吸气平台压)大数倍。ARDS肺易致VILI的原因基础肺损伤的不均质性：ARDS早通气目标的变化传统的正压通气方法虽然可以使病人的动脉血PH和PaCO2恢复正常，但可能诱发或加重通气机所致的肺损伤。PEEP虽然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但过高PEEP反而会减少组织的氧输送和降低肺胸顺应性。新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来。通气目标的变化肺保护策略

Lungprotectionstrategies

弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2容许高碳酸血症；加用适当的PEEP肺保护策略

Lungprotectionstrategi肺保护策略的实施严格限制潮气量和吸气平台压传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。肺保护策略的实施严格限制潮气量和吸气平台压气道峰压(吸气峰压)主要作用于气道吸气平台压(吸气暂停压)才能真正反映肺泡内的最大压力肺损伤主要是肺泡及其毛细血管受损，因此监测吸