抗菌药物的评价与遴选课件

抗菌药物的评价与遴选

安岳县人民医院药剂科：邓家斌1抗菌药物应用专项治理行动2011-2013年列为第一轮整治年2整治活动目标

1、加强抗菌药物临床应用管理；2、优化抗菌药物临床应用结构；

3、提高抗菌药物临床合理应用水平；

4、规范抗菌药物临床应用；

5、有效遏制细菌耐药。3整治重点内容（2013年达标）1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超60%；2、门诊患者抗菌药物处方比例不超20%3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4抗菌药物使用强度

(AntibioticsUsDensity．AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）如：头噻，DDD为4.0g/d，患者给药4.0g/d，强度为1；患者给药6.0g/d，强度为1.5；如再合用GM8Wu，则强度为2.5。5年度医院数中位值DDD/100人天2007年度121家76.02008年度164家74.82009年度174家80.12007-2008年瑞士30.62006-2008年法国34.32000-2009年台湾36.5我院目前76.0部分来源于全国抗菌药物临床应用监测网国内外使用强度比较6抗菌药物治疗性应用的基本原则1、根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌；2、并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。3、一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。4、目标治疗应尽量选择窄谱抗菌药物，避免对体内正常菌群的干扰。5、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点正确选择用药。——《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则72134大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺抗菌药物的评价与遴选抗真菌药物的评价与遴选β-内酰胺类抗菌药物的评价与遴选提要氟喹诺酮类抗菌药物的评价与遴选5糖肽类、噁唑烷酮类和磷霉素类抗菌药物的评价与遴选8β-内酰胺类抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类青霉烯类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类9β-内酰胺类抗菌药的共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药为临床最为常用的一类抗菌药物10特点:杀菌作用强，对G+菌为目前抗菌药物最强者；除过敏反应率高外，毒性低，为儿科首选。新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高

青霉素类penecillins青霉烷11青霉素类分类不耐酶青霉素窄谱：青霉素1*、青霉素V1，普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1广谱青霉素：1、氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林12、抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2磺苄西林23、脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2*注：1，非限制类，2，限制类，3，特殊应用类12不耐酶青霉素青霉素G：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低临床适应证：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）13例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：•首选青霉素•可选一代头孢菌素•阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高•避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药•尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生14不耐酶青霉素青霉素V：抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防15耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药临床适应证：敏感金葡菌所致的败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等建议：二级医院备有一个品种16氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素临床应用指证首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等静脉给药剂量为每日4～12g，分3～4次，每日最高剂量不超过16g；17青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用青霉素肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60~75％不良反应

氨基青霉素的皮疹发生率较高18阿莫西林：

作用强度抗菌谱+++肺炎链球菌、敏感葡球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、粪球菌等需氧革兰氏阳性菌

++肠杆菌属杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌

+大肠埃杆菌、梅毒、螺旋体

—铜绿假单胞菌、志货菌19

阿莫西林：

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁

+60%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜及腹膜液等各种组织和体液抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60～75％，成人口服剂量为每日1.5～4g，分3～4次治疗敏感细菌不产β内酰胺酶的菌株所致的耳、鼻、喉感染、呼吸道感染和皮肤软组织感染、尿路感染等伤寒、其他沙门菌感染和伤寒带菌者

与克拉霉素和兰索拉唑联合治疗幽门螺杆菌感染与klw、氟氯西林组成复方制剂使用。20抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少建议：二级医院备有哌拉西林21脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等严重感染与氨基糖苷类合用22阿洛西林对铜绿假单胞菌作用极强对大肠埃希、变性杆菌优于哌拉西林对肺炎链球菌优于青霉素对肠杆菌属弱于庆大霉素

美洛西林对肠杆菌属阴性菌有极强的抗菌活性，用于革兰氏阴性菌中敏感菌所致的感染。23头孢菌素类Cephalosporins头孢烯第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）第四代：头孢吡肟、头孢克罗24各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++_+++二代++++_+++三代+++++++/+_+++四代+++++++++_++++25第一代头孢菌素特点 品种

对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性，不建议作为治疗用药。头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢替唑、头孢硫脒、头孢羟氨苄（口服）26第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药 头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 头孢拉定抗菌谱及适应证同头孢氨苄 头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性

27第二代头孢菌素对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 对ß-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻

特点头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)

品种 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 适应证28头孢呋辛：

作用强度抗菌谱+++肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌流感嗜血杆菌、大肠埃希·、克雷伯、奇异变形、敏感葡球菌、沙门菌属、志贺菌属

++厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）—不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体

MRSA

29头孢呋辛：

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁炎症时可治疗+主要以原形随尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜浓度胆汁排泄及腹膜液等各种组织和体液

中重度感染下呼吸道感染泌尿系统感染腔内感染，盆腔感染败血症，脑膜炎，皮肤和软组织感染。

30第三代头孢菌素对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好 对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性

头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）特点品种：31头孢噻肟钠：

作用强度抗菌谱+++肠杆菌属杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌++敏感葡球菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）+铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌肠球菌

—肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体衣原体、肠杆菌属中耐本药菌株32头孢噻肟钠：

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁炎症时可透过+主要以原形随尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜胆汁排泄及腹膜液等各种组织和体液

用于敏感细菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖道感染、骨和关节感染等。头孢噻肟可以作为婴幼儿脑膜炎的选用药物。

33头孢曲松钠：

作用强度抗菌谱

+++肠杆菌属杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌++敏感葡球菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）+铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌肠球菌

—肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体衣原体、MRSA34

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁++

+50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜40%原形胆汁排泄及腹膜液等各种组织和体液适用于革兰氏阳性菌所致的GSF预防用药、感染。用于敏感菌感染的脑膜炎、肺炎、皮肤软组织感染、腹膜炎、泌尿系统感染、淋病、肝胆感染、外科创伤，败血症及生殖器感染等。作为治疗淋病的第一线药物..

头孢曲松钠：

35头孢噻肟Cefotaxime

头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染36头孢哌酮

：

作用强度抗菌谱

+++大肠埃希菌、肠杆菌属杆菌、肺炎链球菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属

++敏感葡球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌厌氧菌+肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体衣原体—肠球菌、脆弱拟杆菌肠球菌

37

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁

+50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜40%原形胆汁排泄及腹膜液等各种组织和体液

敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、皮肤和软组织、骨和关节、五官等部位的感染，还可用于败血症和脑膜炎等。

头孢哌酮

：38头孢他定

：

作用强度抗菌谱+++肠杆菌属杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌++肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、厌氧菌—肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体衣原体

39

主要分布GSF骨髓组织排泄广泛分布于骨、心、胆汁+

+80%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜及腹膜液等各种组织和体液

适用于革兰氏阴性菌所致的GSF感染。对绿脓杆菌作用较强。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、胃肠道、胆道及腹部感染，以及严重感染如败血症、菌血症、腹膜炎等疾病。

头孢他定40头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对ß-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎41第四代头孢菌素特点：适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对细胞膜的通透性强几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量与三代头孢相比抗菌谱更广品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定42头孢吡肟的适应症产AmpC酶菌所致的院内感染部分ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验治疗如疑有需氧菌和厌氧菌所致的混合感染，应与抗需氧菌合并应用43头霉素类Cephamycins品种头孢美唑Cefmetazole头孢西丁Cefoxitin头孢米诺Cefminox抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素44头霉素类Cephamycins抗菌特点对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定对厌氧菌有效作用中等，次选品种适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药45单酰胺类：氨曲南

治疗敏感革兰阴性菌所致的感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等。亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染（如免疫缺陷病人的医院内感染）。对革兰阳性菌和厌氧菌无活性。分子小，体内分布广，能进入GSF，脑膜炎时脑脊液内可达有效浓度。氨曲南用于外科预防性用药时仅限于对青霉素类、头孢菌素类过敏者。46青霉烯类：法罗培南faropenem青霉烯类：与碳青霉烯类不属于一类

—法罗培南：1997，日本、中国、韩国抗菌谱广，对包括ESBL在内的绝大多数β内酰胺酶稳定每次150～300mg、每日3次口服给药，治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为80%主要用于：产ESBL细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染主要不良反应为消化道症状静脉制剂国内尚未上市47青霉烯类-法罗培南特点临床证据轻中度感染；可口服及静脉给药药理与药代95%蛋白结合率；法罗培南酯前药(72-85%)生物利用度高于其钠盐(20-30%)药物相互作用安全性对CNS影响小体外抗菌作用（MIC）对MRSA，铜绿，不动杆菌，屎肠球菌及嗜麦芽窄食单胞菌无效对G+/G-菌的总体抗菌作用较碳青霉烯类弱4-16倍对产ESBLs

和AmpC酶阴性菌有效使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响临床应用急性细菌性鼻窦炎,慢性支气管炎急性发作（AECB）CAP,单纯皮肤及软组织感染（uSSSI）用法用量（特殊人群）300mg,BID或TID,口服或静脉给药48氧头孢烯类Oxacephems：拉氧头孢Latamoxef抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.3～2.8h用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：①血流感染；②细菌性脑膜炎；③肺炎、肺脓肿；④腹膜炎、肝脓肿、胆道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次静滴；严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血49β-内酰胺酶抑制剂

βlactam/βlactamaseinhibitor酶抑制剂品种舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性50临床常用β-内酰胺酶抑制剂主流品种：阿莫西林/克拉维酸：同时有静脉及口服制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头头孢哌酮/

舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦51β-内酰胺酶抑制剂的药动学、药效学要求药动学：两个药物的半衰期应接近药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用52β内酰胺酶抑制剂比较肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌MRSA阿莫西林/克拉维酸++——++++++++—氨苄西林/舒巴坦+—+++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++—替卡西林/克拉维酸+++NA+++++—头孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±—53β-内酰胺酶抑制剂的适应证产β内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染54全耐药的鲍曼不动杆菌的治疗高剂量氨苄西林/舒巴坦患者男，59岁，重症肝炎，持续发热10余天，给予头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星治疗5天，仍发热，WBC由12×109升至16-18×109，换用美罗培南治疗4天，体温血象无明显变化。血培养全耐药的鲍曼不动杆菌。氨苄西林/舒巴坦6.0g，tid，联合庆大霉素8万U，tid。用三天后好转。55铜绿假单胞菌败血症的治疗患者，女，40岁，发热5d入院。血培养铜绿假单胞菌，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感。诊断：1、双侧肺炎，2、铜绿假单胞菌败血症，3、感染性休克。治疗：哌拉西林/他唑巴坦3.375g，q8h阿米卡星0.4g，qd。治疗14d后好转。56碳青霉烯类在欧美主要市场上市的碳青霉烯类：

—亚胺培南：1986—美罗培南：1995(AZ)—厄他培南：2001—多利培南：2007(中国未上市)只在区域市场上市的碳青霉烯类：

—帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)：1993，日本、中国、韩国

—比阿培南：2002，日本、中国、韩国57碳青霉烯类的分类特点药物第一类对非发酵G-杆菌作用限，适用于复杂性或产ESBL肠杆菌所致社区获得性感染厄他培南第二类对包括非发酵G-杆菌在内的绝大多数致病菌均有效，适用于医院获得性感染亚胺培南美罗培南比阿培南帕尼培南多利培南（在中国未上市）第三类除第二类的菌谱以外尚对MRSA有效CS-023（tomopenem，未上市）58作用机制特点抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。哺乳动物无细胞壁，不受此影响，对宿主毒性小。亚胺培南与PBP的结合，尤其是PBP2的亲和力很强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解。美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假单孢菌靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。帕尼培南对金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，对大肠杆菌、粘质沙霉菌和铜绿假单孢菌作用靶位为PBP2。59碳青霉烯类的比较:体外抗菌谱亚胺培南美罗培南比阿培南厄他培南帕尼培南金葡菌、链球菌++++++++++肠球菌(粪肠球菌)+++±+±+±++厌氧菌++++++++++肠杆菌+++++++++±产AmpC/ESBLG-菌++++++++ND铜绿假单胞菌/不动杆菌+++

__60不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞减少等，能为患者所耐受；超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，尤其是肾功能不全伴癫痫者；所以一旦出现震颤、肌肉痉挛或癫痫，应立即减量或停药。61注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应；肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。62第二类碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中枢神经系统感染的治疗体外抗菌作用(MIC)对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎用法用量0.5g-1gQ6H63亚胺培南/西司他丁临床应用要求亚胺培南/西司他丁适用于：1、多重耐药革兰阴性杆菌重症感染；2、需氧菌厌氧菌混合感染重症患者。3、病原未确定的严重感染4、免疫缺陷者的严重感染5、产ESBL菌株感染

——《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则

64美罗培南特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐体外抗菌作用(MIC)对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神经系统感染用法用量1g-2gQ8H65碳青霉烯类临床应用第一类碳青霉烯类可用于：轻、中度腹腔感染、社区肺炎、盆腔感染、泌尿系统感染等；第二类碳青霉烯类用于：多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗66喹诺酮类药物药理学特征67喹诺酮的分代国际分代

国内分代

代表药物

代表结构686970FQ中枢神经系统不良反应轻中度不良反应：

—头昏\头疼

—眩晕

—失眠

—视觉异常重度不良反应

—神志异常

—幻觉

—抽搐/惊厥Drug,2002,62:13-59CID1999,28:352-36471氟喹诺酮致QTc延长比较TdPoccurrence:–Ciprofloxacin:0.3/10million–Levofloxcin:5.4/10million–Gatifloxacin:27/10millionQTcprolongationefficacy:Sparfloxacin>grepafloxacin>moxifoxacin>gatifloxacin>gemifloxacin>levofloxacin>ciprofloxacinpharmacotherapy2001.21(12):1468-72

72氟喹诺酮药物肝损害肝损害表现:—转氨酶升高

—黄疸

—肝衰竭药物:—曲伐沙星:撤市

—所有药物均有，程度不同而已73FQ光毒性服用FQ后，暴露部分皮肤出现损害；可轻可重，轻者红癍，重者出现大疱性皮炎。机制:—FQ进入皮肤；

—受光(阳光\紫外光等)照射，能量激发氧离子基团产生，启动炎症反应，破坏皮肤。

—与FQ第8位基团有关光毒性强度:Lome,Fler>Spar>Enor>Clin>Trov>Gati>Moxi>Oflo,Cipro,Norf74喹诺酮类致软骨损害多发生在负重关节;与镁缺乏有关;幼龄动物产生;动物种属存在差异:幼犬作用最明显;可能发生机制:—影响软骨细胞表面整合素及其后续反应;—细胞内活性氧增加;—抑制细胞DNA旋转酶?75FQ致血糖改变现象:—Cipro与磺脲类合用致严重低血糖;—Levo与糖尿病药合用致低血糖;—Moxi可致磺脲类浓度降低，但未见血糖改变;—Gati与磺脲类合用致后者药效改变，但未见药物相互作用糖尿病者高血糖或低血糖正常人发生高血糖一般发生在用药3天之内Drug,2002,62:13-59AmJMed,2002,1133:232-23476喹诺酮的特点和副作用分代特点副作用1仅用于泌感2aG-作用强，G+作用有限环丙对铜绿假单胞作用最强典型喹诺酮副作用2b增强G+作用，铜绿假单胞作用减弱光毒性和QT间期延长明显3a增强G+作用无CYP450抑制3b明显增强G+作用无光毒性低CNS毒性4无氟，抗阳性菌作用强副作用降低?77常用喹诺酮类综合评价药物药效药代临床安全性耐药价格综合诺氟沙星★★★★★★★★★★10★氟罗沙星★★★★★★6★氧氟沙星★★★★★★★★★★★★★13★左氧沙星★★★★★★★★★★★★★★★15★环丙沙星★★★★★★★★★★★★★13★莫西沙星★★★★★★★★★★★★★★14★吉米沙星★★★★★★★★★★★★★13★78喹诺酮类临床应用要求1、须严格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，该类药物应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染应严格参照药敏试验结果。2、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。3、<18岁、孕妇、哺乳期避免用，4、应注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用。——《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则79喹诺酮类临床应用消化系统感染泌尿系统感染肺部感染：左克、莫支气管粘膜和肺组织中可达较高浓度，用于敏感菌所致的肺部感染可获良好疗效。近年耐药增加快，不作首选。80案例思考？患者，女，63岁，腹泻待查。基础疾病：中风，糖尿病，心律：170次/分。抗菌素选用：左氧氟沙星，0.2g，B.i.d。选药思考：？？？81大环内酯类抗生素由链霉菌产生弱碱性抗生素结构特征–内酯结构的十四元或十六元大环–通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合成碱性甙82大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）83大环内酯类抗生素的特点抗菌谱窄需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低，在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障84大环内酯类抗生素的特点主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；

口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；细胞内浓度>细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。85大环内酯类-临床需求链球菌感染咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）百日咳携带者的治疗/密切接触人员的预防白喉根除白喉棒状杆菌不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程幽门螺杆菌克拉霉素应用最广性传播性疾病（STD）社区获得性肺炎（CAP）86氨基苷类抗生素天然氨基苷类链霉菌属小单孢菌属链霉素(streptomycin)庆大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin)小诺米星(micronomicin)妥布霉素(tobramycin)西索米星(sisomicin)新霉素(neomycin)人工半合成氨基苷类阿米卡星(Amikacin)奈替米星(Netilmicin)异帕米星(Isepamicin)87链霉素是第一线抗结核药物之一对细胞外的结核菌有快速杀灭作用主要用于结核病初治阶段，应与其他抗结核药联合应用兔热病与鼠疫治疗的首选药，后者常与四环素联合应用与四环素合用治疗布鲁菌病庆大霉素为广谱抗生素，对各种革兰阳性和阴性菌都有良好抗菌作用80年代后耐药性迅速增加，在全国各地成为严重问题。随着各种抗革兰阴性细菌感染药物广泛应用，已少单独使用。妥布霉素对多数革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌有良好作用与β-内酰胺联合对铜绿假单胞菌有协同作用主要用于铜绿假单胞菌所致的严重感染及G-菌所致全身感染阿米卡星

优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，较广泛用于对铜绿假单胞菌的联合治疗中。88适应症《抗菌药物临床应用指导原则》1.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-

内酰胺类或其他抗生素联合应用。2.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。3.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。4.链霉素可用于结核病联合疗法；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者治疗需与其他药物联合应用。5.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病；大观霉素仅适用于单纯性淋病。89氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）90林克酰胺类林可霉素于1962年从链霉菌中分离克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌谱更广。作用机制通过与50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成；典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性G＋需氧菌•MSSAonly•肺炎链球菌(onlyPSSP)•链球菌组和草绿色链球菌厌氧菌–隔上厌氧菌消化链球菌某些拟杆菌属放线菌普雷沃尔菌属丙酸杆菌梭杆菌属梭菌(非难辨梭菌)其它细菌–肺孢子菌,属弓形91克林霉素药动学Clindamycin－Pharmacology吸收–IV和口服快速和完全吸收(F=90%)；食物对吸收影响极小分布：无论PO还是IV血清浓度极佳组织穿透性佳，包括骨骼可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿穿过CSF极少排泄：主要肝脏代谢；半衰期2.5～3小时透析时不被清除92体内分布：骨髓组织浓度最高临床应用：--敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染，金葡骨关节感染首选。--盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题--克林霉素对痰液有较强的穿透力，用于肺部感染可获较好疗效，间质性肺炎。

临床需求93糖肽类结构图94糖肽类的作用革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阳性杆菌棒状杆菌、产单核细胞李斯特菌

革兰阳性厌氧菌：艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属95糖肽类药物特点•对革兰阳性菌有较强抗菌活性•口服吸收不良•不易透过血脑屏障，但炎症时可达有效浓度•主要经肾脏排泄•广泛用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林是耐药葡萄球菌感染•口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠结肠炎96糖肽类临床应用耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。抗菌药物临床应用指导原则97万古霉素的适应证①治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。但对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如β-内酰胺类抗生素杀菌作用强。②对β-内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性球菌感染的危重病人。③对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者。④按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药。⑤在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。一般在术前给予1次剂量，手术时间超过6小时可追加一次，最多不能超过2次用药。——指导原则2011年版98不应使用万古霉素的情况

1常规外科手术预防使用，患者除非β-内酰胺类抗生素过敏者。2中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有Hickman导管出口处感染）或该医疗机构有MRSA感染流行。3单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，而同时采血的血培养阴性（即：血培养污染可能性大）。由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此，采血人员应进行培训以减少污染。4针对细菌培养阴性的耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗。5全身或局部用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植。6选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。7消除MRSA定植状态。8抗生素相关腹泻的首选治疗。9低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。10连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。11肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。12局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。99万古霉素用法用量成人：7.5mg/kgQ6h或者15mg/kgQ12h4周以上儿童：10mg/kg，Q6h4周以下儿童：初始剂量15mg/kg，此后<1周者：10mg/kgQ12h1-4周者：10mg/kgQ8h100糖肽类药物特点•对革兰阳性菌有较强抗菌活性•口服吸收不良•不易透过血脑屏障•主要经肾脏排泄•广泛用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林耐药葡萄球菌感染•口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠结肠炎101磷霉素类磷霉素抗菌谱革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌革兰阴性菌：大肠埃希菌、克雷白菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、粘质沙雷菌102磷霉素钠临床应用皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染。与其他抗菌药物联合应用可治疗敏感细菌引起的严重感染(如血流感染、腹膜炎、骨髓炎等)103系统性抗真菌药物分类多烯类两性霉素Ｂ及其脂质基制剂、制霉菌素、灰黄霉素等吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特萘芬棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、安尼芬净(anidulafungin)104两性霉素B作用机制：通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，形成细胞膜通道，导致细胞内重要物质渗漏，真菌死亡。体外抗菌活性：广谱抗菌活性，对念珠菌、隐球菌、多数曲霉、双