妇产科学-病理妊娠-课件

第七章

病理妊娠1PPT课件

第一节流产

概念：流产、早期流产、晚期流产。

【病因】

1、遗传基因缺陷早期流产的主要原因。

2、母体因素全身疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调、不良习惯、创伤、免疫功能异常。

3、环境因素

【病理】

胚胎或胎儿死亡底蜕膜出血，胚胎与其分离宫缩胚胎被排出2PPT课件

【临床诊断与处理】（一）发展过程继续妊娠先兆流产不全流产难免流产完全流产

（二）分类及三种特殊情况3PPT课件类型

症状

体征

辅助检查出血量下腹痛

组织物

宫口宫体大小先兆少无或轻

无排出

闭与孕周符妊娠试验阳性；超声波：有胎心难免中→多

加剧

无排出

扩张基本相符不全少→多

减轻

部分排出

组织堵住小于孕月完全少→无

无

全已排出

闭基本正常特殊情况稽留少无或轻未排出闭小于孕月妊娠试验阴性；流产超声波：无胎心习惯性自然流产连续发生3次或以上者。流产感染流产过程引起宫腔感染，甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。4PPT课件

（三）处理要点

1、先兆流产

（1）卧床、禁性交、妇检应轻柔。（2）药疗：维生素E10～20mg3次/日。黄体酮20mg肌注1次/日至阴道流血停止后3～7日。

HCG2000～3000U肌注1次/隔日。小量镇静剂（3）观察阴道流血量及腹痛情况。

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2、难免、不全、稽留促妊娠物排出，防出血及感染，行刮宫术（①必要时可静滴缩宫素。输血输液、用抗生素；②稽留流产者，凝血功能正常才手术，术前可用雌激素，1次未刮净者，5～7日后可2次刮宫）。

3、习惯性孕前夫妇进行遗传病检查。妊娠后按先兆流产治疗。

4、流产感染刮宫及积极抗感染。

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5、康复与保健指导（1）建议①孕妇应保证充足睡眠和休息，避免乘坐震动剧烈交通工具；不要做腹部紧张或使腹压增高的动作。②孕早期禁性生活。③流产后到医院检查，明确病因，对症治疗。④流产后需4～5个月后，才考虑再次怀孕。⑤先兆流产阴道流血超过1周者，不宜强行保胎。（2）预防感染：流产后1个月内禁坐浴和性生活。

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第四节异位妊娠

【病因】

1、输卵管病变

2、输卵管发育不良或功能异常

3、受精卵游走

4、其他

【病理】

1、输卵管妊娠流产

2、输卵管妊娠破裂

3、陈旧性宫外孕

4、继发腹腔妊娠

5、子宫内膜蜕膜样变化8PPT课件

【临床表现】

1、症状

（1）停经：多约6～8周停经史。（2）腹痛：就诊最主要症状。妊娠后一下腹隐痛或酸胀感，流产或破裂时，突发一下腹撕裂样痛，伴恶心、呕吐、肛门胀坠感、肩胛部放射痛。（3）阴道流血：不规则、<经量，常伴蜕膜排出。（4）昏厥与休克（自我感受）：腹腔内出血多者。（5）腹部包块。

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2、体征

（1）一般情况：呈贫血貌，大出血者呈休克征象。（2）腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，患侧更甚。出血多者叩诊有移动性浊音。

（3）妇科检查：见宫口有自宫腔的少量出血，后穹隆饱满、触痛；宫颈有摇摆痛及抬举痛；出血多则子宫一侧有漂浮感，其侧或后方触及边界不清、大小不一的压痛包块。

【诊断】

1、症状与体征

2、辅助检查（1）HCG测定：βHCG定量测定是早期诊断的重要方法及对保守治疗效果评价有重要意义。10PPT课件

（2）超声诊断：阴道B超较腹超准确性高。

早期诊断：βHCG定量+阴道B超。

（3）阴道后穹隆穿刺术：适于疑腹腔内出血者，为简单可靠的诊断方法。抽出暗红色不凝血液为有血腹存在。

（4）腹腔镜检查：可确诊并起治疗作用。大量内出血或伴休克者禁用。

（5）子宫内膜病理检查：见蜕膜未见绒毛为宫外孕。

【鉴别】

1、黄体破裂出血

2、急性盆腔炎

3、急性阑尾炎

4、流产

5、卵巢囊肿蒂扭转11PPT课件

【处理】

1、手术治疗（1）输卵管切除术：适于内出血多并休克者。（2）保守性手术：保留患侧输卵管。适于有生育要求者。可经腹部或腹腔镜进行。

2、非手术治疗（1）中医中药（2）化疗：适于未输卵管流产或破裂，且保留生育者。MTX可全身用药，可腹腔镜直视下穿刺或切开输卵管吸出胚胎后注入MTX。12PPT课件

3、康复与保健指导（1）术后保持外阴清洁和注意性生活卫生。术后禁性生活1个月。（2）告知有生育要求者，术后避孕半年；再妊娠时，及时就医检查。已生育者应采取有效避孕措施，防止再发病。

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第七节前置胎盘

概念

【病因】

1、子宫内膜病变

2、受精卵发育迟缓

3、胎盘异常

【分类】

3种类型（以检查确定分娩方式时为准）：

1、完全性

2、部分性

3、边缘性14PPT课件

【临床表现】

1、症状

反复发生无诱因的无痛性阴道出血。

2、体征

（1）全身情况：若大出血可休克。反复出血至贫血征。（2）腹部检查：子宫与孕月符，先露高浮或胎位异常。

3、对母儿的影响：①产后出血；②植入性胎盘；③产褥感染。

4、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫→死亡；早产。

【诊断与鉴别诊断】

1、病史与症状

2、体征与辅助检查①腹部检查；②阴道检查：少用，禁肛查。

3、B超。

4、产后检查胎盘胎膜前置部分的胎盘有紫黑色压迹血块附着；若破膜口距胎盘边缘<7cm，为边缘性。

5、实验室检查15PPT课件

【处理】

1、期待疗法在孕妇安全前提下，36周前，尽量让胎儿接近足月。住院观察，绝对卧床（左侧卧），纠正贫血，可酌情吸氧、用镇静剂、止血药、促肺成熟药、避免肛、阴查。至36周最合适。

2、终止妊娠适于出血致休克者，或近预产期反复出血者。方法为：①剖宫产：为相对安全有效的手段。应注意：准备；切口；迅速止血。②阴道分娩。

3、预防产后出血及感染

4、紧急情况转运的处理16PPT课件

第八节胎盘早剥

概念

【病因】

1、血管病变

2、机械性因素

3、与子宫有关的因素

4、全身性疾病

【病理生理】

1、病理变化底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，促胎盘剥离。可出现子宫卒中、凝血功能障碍。

2、类型显性剥离、隐性剥离和混合性剥离。17PPT课件

【临床表现】

（一）身体方面

根据胎盘早剥病情严重程度，Sher将其分为3度：

1、Ⅰ度多见于分娩期，胎盘剥离面积小。①症状：常无腹痛或腹痛轻微。②体征：贫血体征不明显。腹部检查:子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

2、Ⅱ度胎盘剥离面1/3左右。①症状：突然发生的持续腹痛、腰背酸痛，无阴道流血或流血量不多。②体征：贫血程度与阴道流血量不符。疼痛程度与胎盘后积血成正比。腹部检查:子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

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3、Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。若病人无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。①症状：较Ⅱ度加重。②体征：可出现休克征象。腹部检查：宫缩间歇时不能松弛，子宫硬如板状，胎位扪不清，胎心消失。

4、并发症可发生DIC和凝血机制障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、胎儿窘迫。

【辅助检查】

1、B超。

2、实验室检查：血常规和凝血功能。【鉴别诊断】

1、前置胎盘

2、先兆子宫破裂

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【处理】

1、纠正失血性休克

2、即终止妊娠（1）剖宫产术：病情重，估计短时间不能结束分娩者。（2）经阴道分娩产妇情况好，估计短时间能从阴道娩出。

3、防治并发症20PPT课件第六节

妊娠期高血压疾病

(参照本科教材内容)21PPT课件概念

是妊娠期特有的疾病，其命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。多数病例在妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。22PPT课件

【高危因素】妊娠高血压病史或家族史；某血慢性疾病（慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎）；矮胖初产妇、；6岁<年龄>35岁；多胎、严重营养不良；精神过分紧张。【病因学说】免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、钙代谢平衡失调学说、凝血系统与纤溶系统失调学说。【病生变化】

1、基本病理变化：全身小动脉痉挛。

2、主要脏器的病理变化肾、肝、心、脑、子宫血管痉挛至胎盘血流灌注减少、其他。23PPT课件

【分类及临床表现】

1、妊娠期高血压轻度

2、子痫前期重度

3、子痫

4、慢性高血压并发子痫前期

5、妊娠合并慢性高血压

24PPT课件妊娠期高血压

妊娠期首次出现BP≥140∕90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。25PPT课件子痫前期

轻度：

BP≥140∕90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg∕24h或（＋），可伴上腹不适、头痛等症状。

重度：BP≥160∕110mmHg；尿蛋白≥2.0g∕24h或（＋＋）；血肌酐>106μmol∕L；血小板<100×109∕L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。26PPT课件子痫前期

体征

辅助检查症状轻度

BP20周后尿蛋白≥

伴上腹不适、

≥140∕90300mg∕24h或（＋）头痛等症状。

重度BP≥尿蛋白≥2.0g∕24h

160∕110（＋＋）；血肌酐持续性头痛、

>106μmol∕L；上腹不适；其血小板<100×109∕L；他脑神经或视微血管病性溶血（血觉障碍。

LDH升高）；血清ALT

或AST升高。27PPT课件

子痫

子痫前期孕妇：抽搐不能用其他原因解释。28PPT课件慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇：20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥300mg∕24h；20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109∕L。29PPT课件妊娠合并慢性高血压

BP≥140∕90（孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压）并持续到产后12周后。30PPT课件

【诊断】

1、病史

2、症状与体征

3、辅助检查（1）尿液检查：测尿比重、常规，必要时24小时尿蛋白定量。应1次/2日。

（2）血液生化检查：测血红蛋白量、血细胞比容、全血粘度、电解质、二氧化碳结合力、凝血功能、肝肾功能等。（3）眼底检查：动静脉比例，反映疾病严重程度。（4）心电图检查（5）其他

【鉴别诊断】子痫发作应与癫痫、癔症、尿毒症及糖尿病的昏迷鉴别。

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【治疗】（一）妊娠期高血压

1、休息注意卧位

2、饮食

3、药物

4、监护母儿状态间歇供氧；每日测体重与血压。

（二）子痫前期住院治疗；防子痫及并发症发生。

1、一般处理监护母儿、定期做辅助检查。

2、药物治疗

（1）解痉药：首选硫酸镁。注意：药理作用32PPT课件

用法：首次负荷量：25％硫酸镁20ml+5％葡萄糖100mliv（10～20min）继之25％硫酸镁60ml+5％葡萄糖1000mldrip（1～2g/h）

毒性反应：须遵循的4点要求。

（2）镇静药：慎用地西泮5mgtid10mg10mgiv

哌替啶50～100mgdrip

（3）降压药：舒张压≥110mmHg时，选用硝苯地平10mgtid

拉贝洛尔50～100mg+5％葡萄糖500mldrip稳定后口服。m33PPT课件

肼屈嗪20～40mg+5％葡萄糖500mldrip

硝普钠

50mg+5％葡萄糖1000mldrip强速降压，妊娠不宜用，不宜>72h。

（4）扩容药：指征：

（5）利尿药：呋塞米20～40mgiv2～4h可重复用。

3、适时终止妊娠（1）指征：治疗24～48h无好转；>34周；孕周<34周，胎盘功能减退、胎已成熟或用药后肺成熟；子痫控制2h后。（2）方式：①引产：缩短第二产程；②剖宫产。

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（三）子痫的处理

1、用药控制抽搐

2、监护要点（1）专人护理：心电监护及胎监。观察与记录抽搐情况、次数及尿量。观察临产情况（宫缩）及有无并发症。（2）防外伤：置床栏，防止坠床；取出口腔假牙，将缠纱布的压舌板放于上下臼齿间，防抽搐时咬伤唇、舌。（3）减少刺激（4）产科处理：同子痫前期。【预防】预测：孕中期平均动脉压（MAP）测定；翻身试验（ROT）；血液流变学试验；尿钙/肌酐比值测定（孕24～32周）。35PPT课件

第八章

妊娠合并症36PPT课件

第一节心脏病

【妊娠、分娩对心血管系统的影响】

1、妊娠期

血容量增加→心排出量及心率增快孕晚期心脏左上移位及大血管扭曲心脏负担增加37PPT课件

（二）分娩期

（三）产褥期产后3天内，子宫缩复及组织潴留液回体循环→心负担加重。妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心负担最重，易发心衰。

第一程：宫缩的血液入血循环；心排出量↑第二程：产力使循环阻力↑；腹压使内脏血涌向心脏；用力肺循环压力↑第三程：胎盘循环血突进体循环；腹压↓，大量血液入内脏，回心血↓心脏负担加重，易发心衰38PPT课件

【对胎儿的影响】可致早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫。【诊断】

1、依据

2、心功能分级4个级别。

3、早期心衰的诊断①轻活动后出现自觉症状。②歇息时心率>110次/分、呼吸>20次/分。③夜间因胸闷需坐起呼吸。④肺底有持续性少湿啰，咳后不消失。

4、对妊娠耐受能力的判断不宜妊娠为：心功能Ⅲ～Ⅳ级、有并发症或心脏病变较严重。

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【防治】（一）妊娠期

1、终止妊娠不宜妊娠者在孕12周前人流。

2、预防心衰（1）增加产检次数监测心功能状态；有早期心衰者即住院；一般孕36～38周住院待产。（2）避免过劳和情绪激动，每日至少睡10h。（3）合理饮食。自孕16周起，食盐摄入量小于4～5g/日。孕期体重增加不应超过10Kg

（4）预防和治疗心衰的诱因动态观察心功能。（5）治疗心衰40PPT课件

（二）分娩期

1、分娩方式选择剖宫产：心功能Ⅲ～Ⅳ级、或心功能Ⅰ、Ⅱ级并有产科指征，择期剖宫产。术中、后严控输液，不宜再孕者，同做结扎术。

2、分娩期处理（1）第一产程：给予抗生素与适当用镇静剂，监测生命体征及心率、胎心、宫缩。心衰者：半卧位；高浓度吸氧；强心药。（2）第二产程：缩短，阴道手术助产。（3）第三产程：胎娩出后腹部置沙袋或用腹帯，宫缩不良者可注射缩宫素，禁用麦角新碱。

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（四）产褥期产后3日内，尤24小时内，易心衰，严监控；用抗生素至产后1周无感染停药；心功能Ⅲ及以上者不宜哺乳；不宜再孕者产后1周节育术。42PPT课件

第三节糖尿病

【妊娠对糖尿病的影响】

1、孕期可是隐性糖尿病显性化。

2、分娩期消耗大，进食少，若胰岛素不及时减量，易发低血糖和酮症酸中毒。

3、产褥期胎盘娩出后，体内激素分泌正常，使胰岛素需求量减少，若不及时调整，易发低血糖症。

【糖尿病对孕妇与新生儿的影响】

1、对孕妇①易并发妊娠期高血压疾病；②易并感染，最常见为泌尿系统感染。；③并发羊水过多；④巨大胎发生率高；⑤易发糖尿病酮症酸中毒。

2、对胎儿巨大胎、畸形胎、死胎、死产、早产、新生儿低血糖、低血钙、死亡率均增高。43PPT课件

【诊断】

1、病史

2、临床表现典型症状；反复的阴道念珠菌感染；孕妇体重>90kg，伴羊水过多或巨大儿。

3、实验室检查

（1）糖筛查：常在妊娠24周～28周进行。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完。之后1小时测血糖值≥7.8mmol/L，为异常。应再做75g葡萄糖耐量试验。（2）75g葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3小时4个时点的血糖。血糖正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。若其中2项或2项以上达到或超过正常值，即为妊娠期糖尿病。44PPT课件

【处理】

（一）不宜妊娠及早终止妊娠。

（二）妊娠期确保孕前、孕期、分娩期血糖在正常范围。

1、饮食控制

2、药物治疗饮食不能控制病情者，胰岛素为主要药疗，不用磺脲类及双胍类降糖药，引致胎低血糖或畸形。

3、孕期母儿监护45PPT课件

4、分娩时间和方式的选择（1）时间选择：监护母儿、控制血糖同时，尽量待胎成熟。若母儿情况良好一般孕至38～39周。（2）方式选择：有产科指征、病情严重、胎盘功能不全者，应剖宫产；阴道分者应监测血及尿糖、尿酮体。（三）产褥期分娩当日及以后，胰岛素量应减少，防低血糖，预防感染遵医嘱用广谱抗生素；适当延迟伤口拆线时间。新生儿验血糖并按早产儿护理。注意保暖、吸氧。新生儿娩出30分钟后开始定时滴喂25％葡萄糖液，并将其送新生儿病区观察与治疗。46PPT课件

第二节急性病毒性肝炎

【妊娠对病毒性肝炎的影响】妊娠使肝负