品管圈PDCA改善案例-降低住院患者跌倒发生率

PDCA医院品质管理改善案例降低住院患者跌倒发生率汇报单位：XXX活动时间：2024年4月1日—2024年6月30日汇报人：XXX计划Plan实施Do确认Check处置Action4.目标设定5.解析与真因验证6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进2.活动计划拟定3.现况把握1.主题选定目/录组织品质团队圈名携手圈活动主题降低住院患者跌倒发生率活动类型问题解决型成立日期2024.3.25圈长圈员人数10成员情况工作年限年龄学历职务小组分工2648本科护理部主任分配成员任务2345本科护士长监督管理活动2447本科护士长文献查阅2346本科护士长数据调查1942本科护士长采集影像资料731本科护理部干事会议记录、幻灯制作2349本科医务科副科长医疗支持1035本科信息科负责人信息化维护1240本科办公室科员制作宣传资料2151专科总务科副科长后勤保障组织品质团队圈名选定票数排名选定同心圈23携手圈41★滴水圈04安全圈14天使圈32组织品质团队

内圈两个牵手的小人形状代表医院与患者携手共进。

外圈包裹着的绿色树叶形状像弯曲的双手，代表着用双手托起病人，为病人的护理安全保驾护航。

整体配色红绿搭配，与我院的院徽相得益彰，其中绿色为主，代表了蓬勃向上的生命力。携手圈一、主题选定

评估项目主题上级重视程度可行性迫切性圈员能力名次综合评定选定降低住院患者跌倒发生率464650301172√

降低血标本采集差错发生率103030303100降低院内2期及以上压力性损伤发生率304610462132评价说明分数上级领导重视程度可行性迫切性圈员能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，圈员10人参与选题过程）一、主题选定/选题背景目标六、防范与减少意外伤害（一）加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。（二）落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。（三）识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预案。（四）完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。（五）加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。《中国医院协会患者安全目标（2019版）》一、主题选定/选题背景住院病人发生跌倒是医院常见的安全不良事件,除了延长病人住院时间和增加医疗费用,还可能导致严重的伤害如撕裂伤、骨折甚至死亡。[1]WorldHealthOrganization.Falls.Geneva:WHO[EB/OL].[2018-04-14]./mediacentre/factsheets/fs344/en/.[2]郭桂丽,韩斌如,董婷婷.应用专案改善降低住院患者跌倒发生率的实践[J].中国护理管理,2018,18(2):278-281.[3]DEGROOTGCL,AL-FATTALA,SANDVENI.Fallsinhospital:acase-controlstudy[J].ScandJCaringSci,2020,34(2):332-339.一、主题选定/选题意义

对院方而言提升患者的就医体验提高社会满意度提高床位周转率树立医院良好形象对患者而言减少患者安全隐患减轻不必要的痛苦降低医疗费用对科室而言减少医疗纠纷提升科室形象增加护理人员职业幸福感一、主题选定/定义与衡量指标对衡量的关键词进行定义解释【跌倒定义】住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。

住院患者实际占用床日数住院患者跌倒发生率住院患者发生跌倒例数=×1000‰定义来源：《成人住院患者跌倒风险评估及预防》，中华护理学会团体标准，T/CNAS18-2020二、活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题日期2024年04月2024年05月2024年06月负责人开会地点品管工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P主题选定

护理部头脑风暴计划拟定

护理部头脑风暴、甘特图现况把握

护理部查检表、柏拉图目标设定

护理部柱形图解析

行政四楼会议室鱼骨图、柏拉图对策拟定

行政四楼会议室头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

行政四楼会议室PDCAC效果确认

行政四楼会议室柏拉图、雷达图A标准化

护理部头脑风暴、小组讨论检讨与改进

护理部小组讨论30%40%20%10%计划线实际线制表人：xxx制表时间：2024.4.3五一假期延期3天三、现状把握跌倒原因例数百分比累计百分比患者及家属不知晓跌倒高危因素2133%33%患者不知晓跌倒的防范措施1828%61%防跌倒措施未落实

1017%78%跌倒评分是否正确

58%86%环境因素

46%92%防跌倒制度不完善35%97%疾病因素11%98%患者是否知晓跌倒警示牌的作用11%99%是否宣教防跌倒相关知识11%100%合计64100%100%我院第一季度发生跌倒7例，本统计周期各科室住院患者实际占用床日数为53182，跌倒坠床发生率为7/53182=0.13‰。4月份随机抽查14个临床科室，每个科室5个样本量，累计调查结果如下。三、现状把握项目例数累计百分比患者及家属不知晓跌倒高危因素2133%患者不知晓跌倒的防范措施1861%防跌倒措施未落实1078%跌倒评分是否正确586%环境因素492%防跌倒制度不完善397%疾病因素198%患者是否知晓跌倒警示牌的作用199%是否宣教防跌倒相关知识1100%四、目标设定依据我院2024年敏感指标计划将住院患者跌倒发生率目标值设定为0.06‰降幅53.8%（一）目标值四、目标设定改善前现况把握之住院患者跌倒发生率为7/53182=0.13‰。依改善前现况把握柏拉图分析前3项占了78%为本期活动改善重点。改善幅度：（现况值-目标值）/现况值=53.8%目标值：参考我院2024年工作计划（二）设定理由五、解析宣教形式单一

培训不够宣教资料枯燥忘记宣教内容年龄大依从性差宣教不到位粗心工作量大观察、巡视不够未接受相关培训低年资护士经验不足表示由圈员票选所得要因责任心不强没有标准化宣教流程管理不到位护患沟通不到位床档缝隙大评估不到位人员不足2024.04制图人：XXX患者不知晓跌倒高危因素人护士患者/家属环法料更换陪护家属自身疾病导致存在侥幸心理高估自身能力未进行一对一宣教跌倒风险认识不足床档松动护士防跌倒相关知识掌握不足地面湿滑思想不重视意识障碍肢体障碍五、解析宣教形式单一

培训不够宣教资料枯燥忘记宣教内容年龄大依从性差宣教不到位粗心工作量大观察、巡视不够未接受相关培训低年资护士经验不足表示由圈员票选所得要因责任心不强没有标准化宣教流程管理不到位护患沟通不到位床档缝隙大评估不到位人员不足2024.04制图人：XXX患者不知晓跌倒防范措施人护士患者/家属环法料更换陪护家属自身疾病导致存在侥幸心理高估自身能力未进行一对一宣教跌倒风险认识不足床档松动护士防跌倒相关知识掌握不足地面湿滑思想不重视意识障碍肢体障碍科室缺乏相关宣教资料

五、解析科室缺乏相关宣教资料

培训不够宣教内容文字化忘记宣教内容年龄大依从性差宣教不到位粗心工作量大忘记悬挂标识未接受相关培训低年资护士经验不足表示由圈员票选所得要因责任心不强没有标准化流程管理不到位职责分工不明确床档缝隙大评估不到位人员不足2024.04制图人：XXX防跌倒措施未落实人护士患者/家属环法料更换陪护家属自身疾病导致存在侥幸心理高估自身能力未进行一对一宣教跌倒风险认识不足床档松动标识放置不方便地面湿滑思想不重视护士防跌倒相关知识掌握不足防跌倒措施少五、解析要因汇总1、患者忘记宣教内容2、护士未一对一宣教3、护士防跌倒相关知识掌握不足4、宣教形式单一患者不知晓跌倒高危因素1、患者忘记宣教内容2、护士未一对一宣教3、护士防跌倒相关知识掌握不足4、宣教形式单一5、科室缺乏相关宣教资料患者不知晓跌倒防范措施1、更换陪护家属2、护士防跌倒相关知识掌握不足3、科室管理不到位4、标识放置不方便防跌倒措施未落实五、解析五、解析真因验证护士防跌倒相关知识掌握不足宣教形式单一标识悬挂不方便真因六、对策拟定及评价问题点主要因对策方案评价总分采行实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点降低住院患者跌倒发生率护士防跌倒相关知识掌握不足组织培训，定期考核464844138✔2024.4.21行政四楼会议室对策一组织培训，成立宣教小组304444118护理部制作跌倒高风险药物汇总表，各科室按实际情况完善444434122✔2024.4.23各临床科室对策二全员培训药物的药理作用304432106宣教形式单一增加护士宣教内容304432106制作防跌倒展板上墙463244122✔2024.5.14各临床科室对策三标识放置不方便改进防跌倒标识464434124✔2024.5.8各临床科室

对策四注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共10人，总分150分。选定依据：满分150分得分达80%（120分）以上者即予以列入采行对策方案。七、对策实施对策一对策名称组织培训，定期考核主要因护士防跌倒相关知识掌握不足对策内容:护士对跌倒评估时机、跌倒风险因素、等级判定、预防措施等掌握不佳，依照2023年新下发的护理团体标准重新修订《成人住院患者跌倒风险评估表》，并组织全体护理人员对评估表进行解读，培训后进行考试，了解大家的掌握情况。

对策实施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四楼会议室1.修订《成人住院患者跌倒风险评估表》2.对全体护理人员进行评估表的解读3.组织考试对策处置:经效果确认为有效对策。

对策效果：对策实施后，查检护士对跌倒坠床相关知识掌握情况由85%升至96%。七、对策实施对策一对策名称组织培训，定期考核主要因护士防跌倒相关知识掌握不足对策内容:护士对跌倒评估时机、跌倒风险因素、等级判定、预防措施等掌握不佳，依照2023年新下发的护理团体标准重新修订《成人住院患者跌倒风险评估表》，并组织全体护理人员对评估表进行解读，培训后进行考试，了解大家的掌握情况。

对策实施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四楼会议室1.修订《成人住院患者跌倒风险评估表》2.对全体护理人员进行评估表的解读3.组织考试对策处置:经效果确认为有效对策。

对策效果：对策实施后，查检护士对跌倒坠床相关知识掌握情况由85%升至96%。修改前修改后七、对策实施对策二对策名称护理部制作跌倒高风险药物汇总表，各科室按实际情况完善主要因护士防跌倒相关知识掌握不足对策内容:按照护理团体标准中高风险药物类别，各科室将我院常用高跌倒风险药物进行汇总，全科培训，张贴于护理站，方便护士经常查看，掌握病人用药情况，有针对性的进行宣教，及早预防。

对策实施：Who：When：2024.4.23Where：各临床科室各科室制作跌倒高风险药物目录张贴于护理站。对策处置:经效果确认为有效对策。

对策效果：对策实施后，查检护士对跌倒坠床相关知识掌握情况由85%升至96%。

七、对策实施对策三对策名称制作防跌倒展板上墙主要因宣教形式单一改善前:科室没有防跌倒宣传资料，只有护士的口头宣教对策内容:医院统一制作预防跌倒相关知识的展板并上墙，增强普及度和患者家属的知晓率，使患者能随时了解防跌倒相关知识及跌倒的高危人群和跌倒后的危害。

对策实施：Who：xxWhen：2024.5.14Where：各临床科室制作展板上墙进行宣传对策处置:

经效果确认为有效对策。

对策效果：增加了图文并茂的多种宣教方式，患者及家属的知晓率提高。七、对策实施对策四对策名称改进防跌倒标识主要因标识放置不方便对策内容:

由于我院改善前的标识在床头卡位置较高，患者及家属也不留意，且放置取下不方便，护士有时工作忙碌会忘记摘下或者放置，我院改进防跌倒标识，改为床尾悬挂，更为醒目，方便患者及家属提起注意。

对策实施：Who：When：2024.5.8Where：各临床科室对策处置:

经效果确认为有效对策。

对策效果：对策实施后，利用各种标识，增强了患者及家属的注意力，有效减少了跌倒的发生。

八、效果确认改善前：发生跌倒7例，住院患者占用床日数53182，跌倒发生率7/53185=0.13‰改善后：发生跌倒2例，住院患者占用床日数55750，跌倒发生率2/55750=0.04‰对策实施后，住院患者跌倒发生率由0.13‰下降至0.04‰。八、效果确认达标率

公式：达标率%=

改善后–改善前

x100%=0.04-0.13x100%=128.57%

目标值–改善前0.06-0.13

进步率%=

改善前–改善后

x100%=0.04-0.13

x100%=69.23%

改善前0.13

进步率69.23%128.57%八、效果确认八、效果确认-无形