儿童社区获得性肺炎课件

儿童社区获得性肺炎

communityacquiredpneumoniainchildren

2023/7/41病原学流行病学特征

2.病原学诊断技术

3.分类

4.诊断和评估

5.治疗2023/7/421.病原学流行病学特征

2023/7/43

定义：通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的肺炎。CAP与院内获得性肺炎是相对存在的。2007年指南的定义：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。发达国家：5岁以下儿童肺炎年发病率为3.4~5%5～14岁儿童肺炎年发病率为1.6~2.2%发展中国家：每年190万儿童死于ARTI，主要CAP中国：每年30万<5岁儿童死于肺炎（婴儿多）是导致全球5岁以下儿童病死的首要病因。

2023/7/44儿童CAP的常见病原主要分为三大类：细菌肺炎链球菌是最常见的细菌病原病毒RSV在婴幼儿常见非典型病原衣原体、支原体、军团菌等

年长儿CAP病原依次为：

肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。住院CAP儿童中占前三位的是:

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（Hi）、RSV

小于5岁的儿童CAP感染以RSV最常见。2023/7/45儿童CAP病原谱的时代特征20世纪：病毒感染(包括RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒)。在学龄前儿童，尤其是婴幼儿期呼吸道感染近年来：肺炎衣原体、肺炎支原体、鹦鹉衣原体。在2岁以上儿童、青少年肺炎患儿中可达40%～60%。2003年在亚洲流行的SARS也是一种严重的CAP，已经证实其主要病原是冠状病毒变异株(SARS-CoV)。

H1NI、A型流感病毒抗原“漂变”重配形成的一种新亚型病毒H5N1高致病禽流感(HPAI)

病毒也普遍出现肺炎和急性呼吸窘迫综合征。LeungCW,etal.Pediatrics2004;113:e535-e543.LiAM,etal.PaediatrRespirRev2004;5:296-299.

2023/7/46不同地区、不同研究单位、不同判断标准及检测方法，其结果也不同国内外文献报道儿童CAP病原检出率24%~85%病毒构成比占15%~62%细菌构成比占19%~54%肺炎支原体占9%~34.3%肺炎衣原体占2.7%~14.1%混合感染率占8%~40%婴幼儿混合感染多为病毒＋细菌年长儿混合感染多为细菌＋非典型微生物2023/7/47表1儿童CAP不同年龄组病原谱及临床特征B族链球菌病情通常很严重，双肺呈弥漫性感染灶G-肠道细菌通常为院内感染，故常在出生1周后才发觉巨细胞病毒

通常存在其他先天性感染体年龄组和病因显著的临床特征出生～生后20d

3周～3个月沙眼衣原体常表现为不发热、进行性的亚急性间质性肺炎

呼吸道合胞病毒发病高峰为出生后2～7个月，常表现为喘鸣

副流感病毒3与RSV相似，但在冬季并不流行

肺炎链球菌细菌性肺炎的最常见原因，在低年龄组也如此百日咳博德特菌属主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎

金黄色葡萄球菌属

现已较少见，可引起严重疾病伴有渗出性改变

4个月～4岁呼吸道合胞病毒（包是较低年龄患儿的最常见的致病因素括流感、副流感病毒常表现为喘鸣腺病毒和鼻病毒）

肺炎链球菌常引起肺叶性或和节段性肺炎流感嗜血杆菌属局限于疫苗尚未广泛应用的地区

肺炎支原体主要为较大年龄儿童的感染5～15岁肺炎支原体年长儿肺炎的主要病因，影像学表现变化多端

肺炎衣原体可能是较大年龄患儿的重要病因肺炎链球菌常引起肺叶性肺炎，但也可能有其他病变2023/7/482.病原学诊断技术2023/7/49标本采取方法和评价合格的标本是正确诊断病原的关键

⑴痰标本、鼻咽拭子等分泌物⑵血液⑶肺穿刺⑷经纤维支气管镜采取灌洗液⑸经气管抽吸分泌物⑹血清、唾液、尿和粪便等2023/7/410病毒学检测病毒分离和鉴定病原特异性抗原检测（免疫标记技术）1.免疫荧光法：直接法、间接法2.免疫酶法：ELISA、酶标组化法3.同位素标记法4.单克隆抗体法（酶桥联法）病原特异性抗体检测1.血清学检测2.特异性IgM检测PCR技术（聚合酶链反应）2023/7/411肺炎支原体、衣原体检测咽拭子培养分离肺炎支原体冷凝集试验：50%-76%阳性，1周后升高滴度大于或等于1：32血清IgM测定抗原检测PCR技术提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱。即使在发达国家，仍有20%～60%病例病原不明2023/7/4123.分类

2023/7/413儿童肺炎分类：⑴按病理学分类：实质性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎及特殊类型肺炎等⑵按病原学分类：非感染性和感染性肺炎⑶按临床病程分类：急性肺炎(病程<1个月)迁延性肺炎（1～3个月)慢性肺炎(病程>3个月)⑷按临床病情分类：轻症肺炎(轻～中度)重症肺炎(重度)⑸按临床表现典型与否分类：典型性肺炎(如肺炎链球菌性)非典型性肺炎（如SARS）

2023/7/4144.诊断和评估2023/7/415临床诊断评估

WHO关于肺炎定义：

肺炎是一种伴有呼吸急促的发热性疾病，这种呼吸急促须除外其他原因所致；确诊肺炎者如合并吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎。国内关于肺炎定义：

肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状。

2023/7/416在肺炎所有临床征象中，呼吸急促的敏感性67%，特异性高达74%。而肺部湿性罗音和管状呼吸音敏感性达75%，但特异性仅57%。X

线胸片诊断敏感性不高，但特异性高达92%。

WHO关于呼吸急促标准：<2月龄，呼吸频率≥60/min；2～12月龄，呼吸频率≥50/min；

1～5岁，呼吸频率≥40/min。

2023/7/417因此，中华儿科学分会呼吸学组2001年提出的“急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(下部分)”中指出儿童肺炎的诊断必须是全面而综合的，这包括症状、体征、X线胸片、实验室检查和病原学诊断等。2007年国内指南认为：儿童CAP的早期诊断主要依据临床征象变化，而X线胸片和实验室检查可协助其病原学诊断。英国胸腔学会制定的《儿童CAP管理指南》认为：

发热、呼吸急促、呼吸困难、胸部吸气性凹陷、细湿罗音、管状呼吸音等均是有价值的临床征象，而头痛、腹痛、胸痛等诊断特异性差，咳嗽和喘鸣也无助于CAP诊断。

2023/7/418病原诊断评估年龄是儿童CAP病原学最好的提示（详见上述表1）临床征象对病原学诊断具有重要的提示作用1.细菌性肺炎特征：（1）腋温≥38.5℃（2）呼吸增快（3）存在吸气性胸壁凹陷（4）可有两肺干湿性罗音,几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病

（5）临床体征和胸片呈肺实变（6）注意可能并存其它病原感染2023/7/4192.病毒性下呼吸道感染特征：（1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般﹤38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。

2023/7/4203.支原体肺炎特征：（1）多见于学龄期儿童（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大4.沙眼衣原体肺炎：常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影50％的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史无发热或仅有低热，部分患儿外周血EOS升高。2023/7/421

危险因素评估

发达国家CAP的病死率很低，纵然近年有耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的影响。发展中国家CAP病死数占5岁以下儿童病死数首位。其主要原因：

(1)健康卫生网络的缺乏或不完善，使CAP的早期识别、评估和治疗均显不足。

(2)危险因素的影响，包括早产儿、低出生体重儿、被动吸烟儿和日托中心的儿童等。

(3)以往有反复呼吸道感染患儿、有喘鸣史患儿以及存在基础疾病，也增加了CAP的危险性。

2023/7/422病情评估、住院指征年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温＜38.5℃呼吸增快，但＜70次/min正常进食腋温≥38.5℃RR≥70次/min（除外发热、哭吵等因素）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟、拒食年长儿腋温＜38.5℃呼吸增快，但＜50次/min无脱水征象腋温≥38.5℃RR≥50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象表3不同年龄期小儿CAP病情严重度评估2023/7/423

具备以下1项者即可收住院：1.呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；（下页续）从上述的病情评估结合WHO标准，对照我国2007年指南的CAP病情评估主要立足于呼吸系统征象，其他系统仅涉及能否进食、有无脱水，而所谓肺炎心力衰竭、肺炎脑病等均无论述。我国儿科学第六、七版也淡化了对肺炎心力衰竭、肺炎脑病等概念。2023/7/4245.持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护或2月龄以下CAP患儿。

具备下列1项者，可收住或转至ICU：1.吸入氧浓度≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

2023/7/4255.治疗

2023/7/426CAP的治疗包括抗感染治疗和支持疗法

理想的治疗是直接针对确切的病原体。在积极的病原学治疗基础上，进行及时有效的综合支持治疗，是CAP处理中的关键。㈠支持治疗：目的是使机体维持一个良好的基础状态，使抗感染药物更有效地作用于机体，及早控制病情，尽快恢复健康。

2023/7/427⑴一般支持疗法：耐心的护理，保持环境舒适、空气流通，温度湿度适宜；对烦躁不安患儿适当应用镇静药；高热患儿采用物理降温或口服退热药；清除鼻内分泌无基础上应用祛痰剂稀释谈液；伴有气喘者可用支气管扩张剂解除支气管痉挛。⑵通气疗法：保持气道通畅：及时清理呼吸道，引流痰液(包括雾化及吸痰)氧疗：保证组织有足够的氧供。

2023/7/428⑶营养疗法：合理的供能比例为碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%，脂肪20%～30%。过量糖和过量蛋白质摄入会增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复。注意微量元素及维生素的供给，根据病情需要补充适量的氨基酸和(或)脂肪乳剂。⑷液体疗法：液体量维持，一般患儿可口服保持液体入量，对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60～

80mL/kg·d为宜。注意保持水、电解质和酸碱平衡。

2023/7/429⑸免疫疗法：静脉用丙种球蛋白(IVIG)200mg/kg·d，用2～3d。

IL-2、

抗TNF抗体治疗有文献报道已应用于临床。其临床应用有待于进一步积累经验。此外，在高危儿中应用被动免疫药物RSV-IVIG和RSV单克隆抗体防治RSV感染已被普遍认可，多价绿脓杆菌疫苗(EP)、绿脓杆菌内毒素蛋白疫苗和抗EP免疫血浆均有临床应用成功的报道。⑹激素疗法：重症肺炎、中毒症状严重、休克、或喘憋明显者，可短期使用，通常在有效抗生素应用的情况下给予，用药一般不超过3～5d，可选静滴地塞米松0.5mg/kg·d

或泼尼松1～2mg/kg·d口服。

2023/7/430⑺输血疗法：对重症肺炎、营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法。⑻物理疗法：病程迁延不愈或肺部罗音消散较慢，可选用局部物理疗法以促进炎症的吸收。但近期国外有学者提出理疗(包括体位引流、拍背、深呼吸运动等)在CAP的治疗管理中仍无确切益处。因此，理疗的可取性尚有待进一步临床探讨和验证。2023/7/431㈡抗感染治疗：I.经验性治疗

II.目标治疗儿童CAP的经验治疗须考虑以下因素：⑴病原学及年龄特点⑵病情评估⑶细菌耐药⑷给药途径

⑸院外治疗情况

⑹药物不良反应2023/7/432⑴病原学：目前儿童CAP治疗的最大问题是如何区别病毒性肺炎和细菌性肺炎。若考虑病毒感染，原则上不应当用抗生素或选择较窄谱抗生素。如患儿有胸痛、咳黄痰，肺部有较多湿罗音，X线胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞明显增高或核左移或有败血症的表现要高度可疑细菌感染，尤其C反应蛋白(CRP)或降钙素原(PCT)增高者以细菌感染可能性大。

真正由细菌或非典型菌所致肺炎仅占婴幼儿CAP的1/4～1/3，因此对大多数婴幼儿肺炎不应盲目使用广谱抗生素或由于临床症状不缓解而不断更换抗生素，而忽略其他综合性治疗手段。

2023/7/433一般来讲，婴幼儿肺炎若以喘憋为主要表现，则多为

病毒感染。而5岁以上年长儿肺炎则要考虑细菌及非典型病原的可能性大。6个月以下小婴儿若以咳嗽为主要症状，肺部体征不多，或眼有脓性分泌物者则应注意沙眼衣原体可能性。另外还要注意混合感染的可能性。因此选择用药时，应

根据不同的病原选择不同的药物，而一般情况下抗生素应选择能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等CAP最常见的细菌病原。

年龄特点：2023/7/434⑵病情评估：判断病情轻重应从肺部病变轻重，肺外器官受累情况及有无基础疾病或高危因素几个方面考虑，此外应该对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估计。一般来讲，若为轻症，可在门诊治疗，用相对窄谱、较经济的药物。若为重症则需要收住院或

PICU治疗，要使用较广谱、杀菌力较强的药物，甚至可联合用药，极危重者要遵循“重拳猛击”

(hittinghard)的原则，以缩短疗程，降低病死率。

2023/7/435⑶细菌的耐药：

CAP中常见细菌病原的抗生素耐药逐年增加。结合敏感性抗菌谱，可用于经验性的药物治疗和决定采取哪种药物治疗。对于3周～3个月的婴儿和5～15岁的儿童肺炎，大环内酯类是最合理的首选抗生素。对于患脓毒血症的患儿，应该应用第二代或第三代头孢菌素。葡萄球菌肺炎应该配伍使用苯唑西林，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株应该配伍使用万古霉素。

门诊患儿首选大剂量阿莫西林或青霉素治疗，但对于不敏感菌株，第二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头孢曲松)头孢菌素类药物更有效，而对治疗反应差或重症最好使用3代或3代以上头孢菌素或万古霉素。

2023/7/436⑷院外治疗使用抗生素的情况：院外使用抗生素的种类、疗程及疗效对进一步选择抗生素是很重要的参考因素。一方面通过院外用药情况及疗效的了解，推测可能的病原。如一个CAP患儿用青霉素或阿莫西林已经5～7d，病情无明显好转，则应考虑是否为少见的病原或非典型肺炎抑或是病毒感染；另一方面，若诊断无问题，则应考虑是否有耐药问题，及时更换抗生素。

2023/7/437⑸注意药物的不良反应：结合CAP患儿个体情况，如年龄、各脏器损害情况来选择药物，有肝、肾功能损害时避免应用肝、肾毒性的药物。如氨基糖苷类药物有耳毒、肾毒作用，喹诺酮类药物可影响幼年动物软骨发育，应尽量避免使用。即使是副作用相对较少的头孢菌素类，长期应用亦有血液系统抑制作用，可致白细胞明显下降，可产生肝、肾毒性，可影响肠道各种维生素的产生和吸收，也可导致菌群失调、霉菌感染等，使用时均需注意。

2023/7/438此外，规范使用抗生素，应根据药效动力学和药代动力学制定用药方案。抗菌药物按杀菌活性分为：时间依赖性抗生素

浓度依赖性抗生素

时间依赖性杀菌药物杀菌作用主要取决于血药浓度超过MIC的时间(T>MIC)，这类药物有β2内酰胺类、克林霉素和大环内酯类、万古霉素等。所以青霉素及头孢菌素类，包括红霉素等，合理的应用方案应该是一日量分成3～4次使用方可达到满意疗效，而目前许多单位尤其是门诊治疗的CAP患儿往往每天1次用药(病房患儿每天2次用药)，都不符合药代动力学，是导致疗效差的重要原因之一。2023/7/439

浓度依赖性杀菌药物有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大，使用这类药时一定要达到有效浓度，浓度越高效果越好，但副作用也加大。不规范的给药方式意味着不足量的抗生素治疗，除临床疗效差发生并发症的危险性增加外，还会使细菌产生耐药性。2023/7/440依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数

T>MIC主要参数AUC/MIC2023/7/441常用治疗方案：

⑴联合用药

对于重症CAP或病原不甚明确的CAP初治经验治疗时可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，也可减少耐药菌的产生机会。

大环内酯类与β2内酰胺类合用，理论上有导致后者活性减弱。但在病初细菌与非典型菌感染无法区别或非典型菌感染合并细菌感染时往往将β2内酰胺类与红霉素合用，可避免延误治疗，而且已得到循证医学的肯定。2023/7/442一般讲β2内酰胺类与氨基糖苷类合用可获得协同作用，但由于氨基糖苷类在儿科限制使用也限制了这两类药的联合应用。其它配伍虽可获得累加或协同作用，但儿科应用极少。同一类的药物如青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用，同类中可能覆盖不同病原的抗生素如3代头孢与万古霉素合用，可覆G-及G+