一例肝硬化失代偿期患者的病例分析课件

一例肝硬化失代偿期患者的病例分析病例介绍123小结目录用药分析及监护2疾病简介3疾病简介病例介绍患者：郑某，男，57岁，ID:ST23004816主诉“呕血、黑便伴意识不清2周”2015-07-17日进食冷饮后出现呕血1次，呈暗红色，与食物混合，约30ml。同时伴有黑便1次，具体量不详。有乏力，无头晕大汗，无胸闷气短，无腹痛腹胀，就诊于外院，入院3天后患者无明显诱因突然出现烦躁、反应迟钝、意识不清等症状，给予对症治疗后症状好转，为进一步诊治，转入我院急诊。

以“肝硬化、梗阻性黄疸，消化道出血”收入病房。现病史疾病简介4疾病简介病例介绍既往史肝硬化病史5年。高血压病史8年，血压最高达170/110mmHg，间断服用降压药，控制尚可。糖尿病史2年，应用胰岛素控制血糖，血糖空腹9.0mmol/L，餐后2小时11mmol/L左右。有输血史，否认“冠心病”，否认药物及食物过敏史。个人史饮酒30余年，1斤白酒/日或3-4瓶啤酒/日。吸烟30余年，10-15支/日。近半月已减至3-4支/日。入科查体体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：131/72mmHg。慢性肝病容，皮肤及巩膜黄染，无皮疹及皮下出血。无肝掌。颈前有2枚蜘蛛痣。腹部平坦，全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。疾病简介5疾病简介病例介绍辅助检查血清白蛋白[ALB]29.1g/L↓，血清总胆红素[TBIL]32.7umol/L↑,血清直接胆红素[DBIL]16.7umol/L↑，血清谷草转氨酶[AST]60.15U/L↑，血清碱性磷酸酶[AKP]209.22U/L↑，血清r-谷胺酰转肽酶[GGT]367.26U/L↑，血清总胆汁酸[TBA]82.8umol/L↑，白细胞[WBC]3.3×10^9/L↓，红细胞[RBC]3.6×10^12/L↓，血红蛋白[HGB]87g/L↓，血氨93umol/L↑(20-60umol/L

)腹部CT：肝硬化、脾大，肝内胆管结石

初步诊断1、肝硬化失代偿期2、上消化道出血3、肝性脑病4、2型糖尿病5、高血压病3级是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。疾病简介6病因肝硬化（hepaticcirrhosis）胆汁淤积药物、化学毒物病毒性肝炎：主要为乙型、丙型慢性酒精中毒循环障碍、免疫紊乱、代谢疾病等疾病简介肝硬化分期7疾病简介疾病简介1肝功能代偿期：症状较轻，常缺乏特异性2肝功能失代偿期疾病简介肝功能失代偿期临床表现：8疾病简介疾病简介1肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化系统：恶心、腹痛、腹胀、腹泻出血和贫血内分泌失调：蜘蛛痣、肝掌2门脉高压腹水门-腔侧枝循环开放脾大疾病简介并发症9疾病简介疾病简介1上消化道出血2感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎3肝性脑病：意识障碍、行为失常、昏迷4肝肾综合征：少尿、无尿、低血钠5肝肺综合征6原发性肝癌用药目的药物用法降低门脉压力奥曲肽注射液0.1mg+0.9%NS50ml皮下注射8/小时降黄保肝丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针1g+0.9%NS100ml静滴1/日异甘草酸镁注射液150mg+5%GS250ml静滴1/日抑制胃酸分泌，保护胃黏膜埃索美拉唑钠粉针40mg+0.9%NS100ml静滴1/日瑞巴派特片100mg口服3/日降血氨门冬氨酸鸟氨酸粉针5g+0.9%NS250ml静滴2/日

乳果糖口服溶液15ml

口服3/日(6AA)复方氨基酸注射液250ml+精氨酸注射液20ml静滴1/日食醋30ml+0.9%NS100ml保留灌肠1/日初始用药方案疾病简介11疾病简介用药分析及监护1

生长抑素及其类似物(奥曲肽)：选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力，适用于肝硬化所致食道胃底静脉曲张出血的紧急治疗。可以抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，糖尿病患者需监测血糖。2质子泵抑制剂（埃索美拉唑）：提高胃内pH，既可以促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，又能避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。急性上消化道出血急诊诊治专家共识疾病简介12用药分析及监护3抗炎保肝药—异甘草酸镁：有类固醇样作用，可引起水钠潴留，应定期监测血压、血钾、血钠。

利胆类—丁二磺酸腺苷蛋氨酸促进肝内淤积胆汁的排泄，降黄作用显著，安全性高注意：不可与碱性溶液、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍疾病简介13用药分析及监护4降血氨(1)减少氨的吸收饮食：限制蛋白质饮食乳果糖:不被小肠吸收，降低结肠pH值，产生渗透性腹泻作用食醋灌肠(2)促进氨的排泄，改善氨基酸平衡降氨药物：门冬氨酸鸟氨酸支链氨基酸：精氨酸等腹部CT：食管胃底静脉曲张门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血，引起上消化道出血。8-4D5内镜治疗：行胃底静脉曲张组织粘合剂注射术注意事项：术后禁食水，补充肠外营养等

14营养

中/长链脂肪乳250mL(15-HBC)复方氨基酸注射液250ml5%GS250ml+脂溶性维生素2支+水溶性维生素1支+胰岛素3U静滴静滴静滴临床中，对于肝病严重、不能进食高蛋白饮食或食欲低下不能进食者，常配以静脉滴注葡萄糖配合胰岛素治疗。对于2型糖尿病患者，按每5-10g葡萄糖加入1u胰岛素。8-5D6术后第二日，患者生命体征平稳，无胸骨后不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便、腹痛，可进少量流食。

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16用药分析及监护对肝硬化合并糖尿病患者，建议采用短效或超短效胰岛素治疗，超短效胰岛素起效快，能有效控制餐后高血糖，不易发生低血糖。若存在空腹血糖升高，可使用中效胰岛素治疗。因肝硬化合并糖尿病患者存在肝糖输出障碍，胰岛素代谢异常，易出现空腹低血糖，故要慎用长效胰岛素。——《肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测》病情：患者无呕血、黑便，无胸骨后不适，无肢体活动障碍，生命体征平稳，可下床活动，进食半流食。查体：腹软，无压痛，肠鸣音正常，无活动性消化道出血征象。患者要求出院。8-9~14D10~D15

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出院医嘱：1.避免进食粗糙刺激性的食物。2.在消化内科门诊医师的指导下可服用：抗肝纤维化：水飞蓟素胶囊1粒，口服，2/日；抑酸和保护胃黏