外科学教案-腹外疝

1、 腹外疝教学目的：1.掌握腹股管的解剖。2.疝的概念、病因、病理、类型。3.熟悉腹股沟疝的临床表现，斜疝、直疝的鉴别要点。4.熟悉修补术的基本原则。5.了解嵌顿疝和绞窄疝的手术处理原则。教学重点：疝修补术的基本原则；嵌顿疝和绞窄疝的手术处理原则教学难点：掌握腹股管的解剖；斜疝、直疝的鉴别要点。教具和媒体使用：采用多媒体教学方法：启发式及理论联系临床。教学过程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配复习疝的解剖（25分钟）腹股沟疝临床表现和鉴别要点（25分钟）腹股沟疝手术方法和原则（20分钟）疝修补术的最新进展（20分钟）嵌顿疝和绞窄疝

2、的手术处理原则（10分钟）讲授新进展内容：疝环充填式无张力疝修补术课后总结：掌握了腹股管的解剖；疝的概念、病因、病理、类型。熟悉了腹股沟疝的临床表现，斜疝、直疝的鉴别要点；修补术的基本原则授课内容：一、几个概念定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝(hernia)。腹部是最常见部位腹外疝 ：腹腔内脏器经腹壁孔隙向体表突出腹内疝：脏器进入腹腔内的间隙囊内腹外疝腹外疝的病因：1 腹壁强度降低 腹股沟管（精索、子宫圆韧带） 股管（股血管） 脐环（脐血管） 腹白线 手术切口、外伤、感染、年老、肥胖等2 腹内压力增高 慢性咳嗽 慢性便秘

3、排尿困难 腹水 妊娠 举重 婴儿啼哭等病理解剖疝囊疝内容物 小肠、大网膜等疝外被盖临床类型易复性疝：疝内容容易回纳难复性疝：疝内容不能回纳，无症状嵌顿性疝：疝内容强行突出，不能回纳， 静脉回流受阻绞窄性疝：疝内容不能回纳，动脉血流受阻几个特殊的腹外疝滑动疝: 疝内容为疝囊壁的一部分，难复肠管壁疝(Richter疝): 肠管壁部分嵌顿，嵌顿小肠憩室疝（Littre疝）: Meckel憩室，嵌顿逆行性嵌顿疝（Maydl疝）: 嵌顿、绞窄二、腹股沟疝定义：发生在腹股沟区的腹外疝 斜疝疝囊经腹股沟管进阴囊 直疝疝囊经直疝三角突出腹股沟疝男女比15:1，右侧多见腹股沟解剖概要1 腹股沟区：下腹壁三角区域

4、下腹股沟韧带 内腹直肌外缘上髂前上棘至腹直肌外缘的水平线2 腹股沟的层次皮肤、皮下、浅筋膜腹外斜肌:脐与髂前上棘以下为腱膜。它形成腹股沟韧带，腔隙韧带，耻骨梳韧带腹内斜肌、腹横肌：腹内斜肌：起自腹股沟韧带外侧1/2，内下走行，下缘越过精索前方、上方，在精索内后方止于耻骨结节腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1/3，下缘越过精索内后侧，与腹内斜肌融合成腹股沟镰（联合肌腱），止于耻骨结节腹横筋膜：外1/2附于腹股沟韧带 内1/2附于耻骨梳韧带 它形成髂耻束 、凹间韧带腹膜外脂肪、壁腹膜2 腹股沟管 腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，长4-5cm，内口为内环，外口为外环走向：外-内，上-下，深

5、-浅前壁：皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，外1/3覆盖腹内斜肌后壁：腹横肌膜、腹膜，内1/3有腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌 的弓状下缘下壁：腹股沟韧带、腔隙 韧带通过：子宫圆韧带、精索3直疝三角（Hesselbach三角）外边是腹壁下动脉内边是腹直肌 外缘底边为腹股沟 韧带发病机制先天性解剖异常 胚胎发育过程中，睾丸从腹腔逐渐下降，带动腹膜、横筋膜及各层肌肉，经腹股沟管下移到阴囊。下移的腹膜形成鞘突 若鞘突不闭合就形成先天性斜疝的疝囊。右侧多见后天性腹壁薄弱或缺损所有腹外疝都存在腹横筋膜的薄弱或缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全，其收缩时不能关闭腹股沟深环，容易形成疝腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易

6、发生腹股沟疝（直疝）临床表现和诊断 腹股沟区突出肿块，轻度坠胀感易复性斜疝：肿块，胀痛。 疝内容进入阴囊或大阴唇，容易回纳难复性斜疝：肿块，胀痛稍重，不易回纳 滑动疝尚有消化不良和便秘症状嵌顿性疝：疝块突然肿大，明显疼痛，不能回纳 疝内容若为肠绊可有肠梗阻的表现绞窄性疝：症状更重。可有肠穿孔、局部组织感染斜疝和直疝的鉴别诊断睾丸鞘膜积液：肿块完全在阴囊内，上界清楚 透光试验阳性，呈囊性交通性鞘膜积液：透光试验阳性，挤压变小精索鞘膜积液：腹股沟管内小肿块 牵拉睾丸肿块移动隐睾：睾丸下降不全引起。挤压胀痛急性肠梗阻：嵌顿疝伴发肠梗阻治疗 除少数特殊情况外，腹股沟疝均应尽早手术治疗原因：损坏腹壁，嵌

7、顿、绞窄1 非手术治疗 1岁婴幼儿-棉线束带、绷带 年老体弱、严重疾病 -疝带。易嵌顿2 手术治疗 手术修补是腹股沟疝最有效的治疗方法术前应纠正：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠及糖尿病等手术方法：传统疝修补术、无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术传统疝修补术基本原则：疝囊高位结扎、加强修补 腹股沟管管壁疝囊高位结扎术：疝囊颈处结扎或贯 穿缝合。婴幼儿及绞窄疝 单纯疝囊高位结扎足矣加强修补腹股沟管管壁原因：腹股沟管前壁、后壁薄弱或缺损Ferguson法：加强前壁最常用的方法精索前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁健全者加强后壁的方法Bassini法

8、：精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间Halsted法：与Bassini法相似，把腹外斜肌腱膜于精索后缝合，精索在皮下与腹外斜肌腱膜之间McVay法：精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳上Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将两叶重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于耻骨梳上，最后将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带无张力修补术 在无张力的情况下进行缝合修补修补材料：合成纤维网手术方法：疝囊分离内翻送入腹腔将一花瓣形的充填物填充疝环的缺损另一纤维网片缝合于腹股沟后壁经腹腔疝修补术：经腹膜

9、前法完全经腹膜外法经腹腔内法单纯疝环缝合法 缝线使内环口缩小腹 外 疝3 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手法复位指证40岁妇女，妊娠是主因股管解剖 股管是一漏斗形间隙，长1-1.5cm，上口称股环，下口为卵圆窝；前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带，内为腔隙韧带，外为腔静脉病理解剖高腹压，顶腹膜，进股管，成股疝疝内容多为大网膜和小肠易嵌顿，占嵌顿腹外疝的60%临床表现腹股沟韧带下半球形突起，可胀痛嵌顿-机械性肠梗阻表现鉴别诊断腹股沟斜疝-腹股沟韧带上脂肪瘤-不固定肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿-波动感 治疗一旦确诊及时手术-易嵌顿、绞窄嵌顿或绞窄-紧急手术方法：McVay修补法关闭股环-腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨肌筋膜缝合无张力疝修补法经腹腔镜疝修补术嵌顿或绞窄性股疝手术切断腹股沟韧带回纳疝内容修复腹股沟韧带四、切口疝定义：发生于腹壁手术切口出的疝腹外疝的第三位腹直肌切口正中切口旁正中切口原因：切口感染、手术操作不当、切口愈合不良临床表现切口处膨隆、肿块部分为难复疝可伴不全梗阻切口疝的疝环宽大，很少嵌顿治疗-手术步骤：切除切口瘢痕显露疝环，解剖腹壁各层回纳疝内容，无张力下逐层缝合张力大时，纤维网片或筋膜修补五、脐疝定义：疝囊通过脐环突出的疝病因：小儿-啼哭、便秘，不易嵌顿成人-妊娠、腹水，易嵌顿治疗：