乳腺癌的放射治疗

1、乳腺癌的放射治疗第1页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺的应用解剖乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-6前肋之间内界：胸骨缘外界：腋前线乳腺的结构：15-20个小叶Cooper韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织第2页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺的淋巴引流SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillaryMediastinalInternal mammaryInterpector

2、al(Rotters)第3页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日腋淋巴结分组第I组： 胸小肌外侧第II组： 胸小肌深面第III组： 胸小肌内侧第4页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺癌的自然病程局部扩展直接浸润周围的乳腺实质导管内播散直接侵犯淋巴管第5页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺癌的自然病程2. 淋巴道播散 临床与病理间的误差22%-46%. 内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关 肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.第6页，共103页，2022年，5月20

3、日，7点53分，星期日腋淋巴结转移规律第7页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日腋淋巴结循站转移规律第I站淋巴结转移数目第II、第III站淋巴结转移的几率( %)18.0225.3330.24个以上65.8第8页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日腋淋巴结转移规律腋淋巴结“跳跃式”转移发生率： 越过第一站： 1.2% 越过第一和第二站：0.4% 总发生率: 4%第9页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结转移规律 影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 原发灶象限第10页，共103页，202

4、2年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结转移规律原发灶位置腋淋巴结转移内乳淋巴结转移几率外象限 19-42%3-8%内象限 44-65%12-14%第11页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结转移规律象限患者数内乳淋巴结转移数目%内侧62011819.0中线1222722.1外侧3776818.0111921319.0第12页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结转移规律尸检521枚内乳淋巴结 1-3肋间 80% 4-6肋间 20%118例乳腺改良根治术标本 1-3肋间 65% 第4肋间 5%第13页，共103页，2022年，5月

5、20日，7点53分，星期日放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位乳腺保留手术后的根治性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗局部复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗第14页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日原位癌的治疗小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS) 起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点：无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现多中心和双侧性长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌第15页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日多中心和多灶性定义多中心 （Mul

6、ticentricity) : 起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。多灶性 （Multifocality)： 同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。第16页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日小叶原位癌意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变治疗手段选择：密切随访肿块切除加密切随访单纯乳房切除加对侧乳房密切随访预防性双侧乳房切除加I期重建化学预防（三苯氧胺）放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位第17页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日导管原位癌（Ductal carcinoma in situ, DCIS）局限于基底膜内的

7、导管上皮恶变组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%） 第18页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日导管原位癌治疗手段选择：单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳腺切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗第19页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称病人数同侧乳腺复发率%手术手术+XRTNSABP-B1780827

8、17EORTC-10853101016.69第20页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日DCIS局部复发高危因素年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度综合考虑各项因素制定治疗策略第21页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX评分肿瘤直径手术切缘细胞分化115 mm10 mmI,II 级无粉刺坏死216-40 mm1-9 mmI,II 级伴粉刺坏死340 mm=5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个 LRR 25-30%中危患者: T2-5cm, ALN+1-3, LRR 15-20%低危患者: T2cm, N-

9、 LRR =4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%第51页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日胸壁及区域淋巴结的照射-共识T=5cm腋淋巴结+ 4个 以上肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶第52页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日术后放疗靶区胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝有争议第53页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日胸壁及区域淋巴结的照射-争议肿瘤位于外侧象限, 腋淋巴结转移数目1-3 争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜

10、在受益最大的人群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓第54页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日可手术的局部晚期乳腺癌术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分术后放疗可以将局部区域性复发率从40%（23%-58%）降低至12%-15%第55页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义： 可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率不提倡作术前放疗第56页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和I

11、IIC期改良根治或根治术辅助化疗术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区约2/3患者转为可手术仍然无手术指征单纯放疗新辅助化疗第57页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日不可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗的疗效是主要的预后因素 部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会 疗效5Y OS（%）CR88PR44PD24第58页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日放射治疗技术体位固定胸壁和乳房照射锁骨上野照射腋窝照射内乳照射射野衔接第59页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺外照射治疗体位斜板应用目的：1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动

12、2.使内切野的皮肤投影尽可能平直第60页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日体位固定乳腺托架为理想的固定装置 可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法： 真空垫 真空垫+斜板 第61页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日真空垫固定第62页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺和区域淋巴结照射射野示意图1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护第63页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日照射野设定的依据乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规律第64页，共103

13、页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺癌照射野切线野 - 乳腺/胸壁,部分低位腋 淋巴结(I, II组)锁骨上野 - 第III组腋淋巴结和 锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野 - 完整腋淋巴结腋后野 - 第II和第III组腋淋巴结 第65页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺和胸壁切线野第66页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日消除切线野后缘散射方法：加大机架角旋转角度半野技术第67页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日切线野设野上界：距乳腺组织最上缘约2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界：乳腺皱褶下1-2cm，后界

14、：包括1-2cm肺组织，前界：开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MV X线第68页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺切线野图示1-2cm的肺第69页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日胸壁切线野的注意事项确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量第70页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日锁骨上野靶区： 锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：过体中线上界：环甲膜水平外侧：肱骨头

15、內缘相切。 第71页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日锁骨上野体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MV X线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间 第72页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日腋窝照射腋-锁骨联合前野： 上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区使用4-6MV X线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉 第73页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日腋后野上界平锁

16、骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2 第74页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳野上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线，野宽5cm下界：第3肋间下缘参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/3第75页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日射野衔接第76页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日消除切线野

17、与锁骨上野的散射-半野技术锁骨上野半野切线野Y轴方向半野第77页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日消除切线野与锁骨上野的散射-转动治疗床切线野转治疗床第78页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳野与切线野衔接- 常规切线内乳照射剂量不充分第79页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结照射: 扩大切线野肺受照容积大第80页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结照射： 单独设野切线野不包括内乳 淋巴结内乳野使用垂直光 子束和斜入射电子束photonelectron第81页，共103页，2022年，

18、5月20日，7点53分，星期日内乳淋巴结照射： -部分扩大切线野根据内乳淋巴结转移发生的规律,在扩大切线野的基础上, 将第4肋间以下的心脏用个体化铅挡保护第82页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺癌放射治疗实施步骤确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合模拟定位治疗计划治疗机验证及治疗的实施 第83页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日CT定位对常规定位的修正第84页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺腺体及内乳静脉示意图第85页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日CT模拟实施步骤体位固定治疗位CT（带有体表

19、标记）靶区勾画和治疗计划优化治疗机计划验证与实施第86页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日第87页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳房切线野剂量均匀性楔型滤片的合理运用剂量参考点的选取第88页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日切线野 1参考点正确, 无楔形滤片参考点105%剂量线第89页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日切线野 2参考点正确, 加楔形滤片参考点100%等剂量线第90页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日切线野 3参考点不正确, 无楔形滤片160%剂量线参考点第91页，共

20、103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日切线野 4参考点不正确, 加楔形滤片160%剂量线参考点第92页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日放射治疗和辅助化疗的时间配合延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟化疗开始时间可能增加远处 转移发生率, 并影响生存率时间配合上目前仍然有争议放化疗同期会增加正常组织毒性反应第93页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日放射治疗和辅助化疗的时间配合目前的主流意见:如果没有局部复发的高危因素, 建议首先开始辅助化疗.术后放疗开始时间最迟不超过术后20-24周如果存在局部复发高危因素, 如切缘阳性或接近,则需要

21、提前开始放疗时间在没有辅助化疗指征的情况下, 建议术后放疗开始时间在术后8周内第94页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺癌放射治疗常见放射损伤放射性肺炎放射性心血管损伤上肢淋巴水肿臂丛神经损伤第95页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日乳腺照射有关的重要脏器第96页，共103页，2022年，5月20日，7点53分，星期日主要并发症与照射剂量与容积的关系症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。第97页，共103页，