尿毒症与组合型人工肾

关于尿毒症与组合型人工肾第1页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

肾脏属于生命的重要器官，一旦“罢工”，就不能清除各种有害物质和多余的水分，同时大量营养物质流失，大家便出现水肿、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等症状，直接影响生活。

肾脏的生理功能第2页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三认识尿毒症尿毒症是肾功能衰竭所发生的一系列症状的总称。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。晚期常出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多危及生命。尿毒症的病因主要有以下几种：1、慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎；2、糖尿病性肾病、痛风性肾病；3、药物、重金属中毒引起的肾衰等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见，约占50-60%。第3页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三国内:慢性肾脏病的总患病率为9.3%，而其中1%可能会发展为尿毒症。尿毒症发病率为1/10000,有上升趋势。目前全国有肾衰竭患者约200万人。南京，10年存活率超过6成，15-20年近5成。世界:日本尿毒症病人最多,透析水平最好。透析存活15年以上的超过80%，在日本尿毒症只是社区病，正常工作占很大比例。

流行病学资料第4页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三治疗方法目前，尿毒症的治疗方法主要分为几种：肾移植血液净化血液透析血液透析+血液灌流腹膜透析第5页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三肾移植一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。肾移植的局限性：

1、肾源紧张

2、肾移植手术条件苛刻

3、术后排异反应、终生用药第6页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三我国肾衰病人替代治疗人数第7页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三厌食，恶心，呕吐腰膝酸软、骨头酸痛、说话时有尿毒味胸闷，胸痛，呼吸急促，心跳加速头昏，头痛、乏力下肢的酸麻胀痛，蚁走或撕裂感皮肤瘙痒，高血压第8页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊断CKD治疗检出危险因素延缓进展准备肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗治疗延缓进展CKD进程第9页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三肾脏替代疗法尿毒症患者的肾脏替代治疗第10页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

长期血液透析并发症

第11页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三生不如死的折磨——顽固性皮肤瘙痒透析三年以上有60%的患者会出现，是最常见的感觉它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和心情，甚至带来致命的威胁。第12页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三潜在的威胁——肾性骨病表现骨痛、病理性骨折和骨畸形。第13页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三难以启齿的症状——性功能障碍第14页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者长期营养不良的重要原因第15页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三难以控制的并发症——顽固性高血压顽固性高血压：药物难以控制的高血压，在透析脱水后，血压仍然无法控制第16页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三我们能感受到的症状如此之多，犹如一座巨大的冰山第17页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三未能感觉的并发症临床症状然而，我们能感觉到的症状相对所有并发症仅仅只是冰山一角！第18页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三无声的杀手——动脉粥样硬化根据临床专家统计，长期血液透析患者心血管并发症发生率是正常人群的30倍左右，成为透析患者的头号第19页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三无声的杀手——心室肥厚第20页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三难以逆转的并发症——周围神经并发症蚁走感、刺痛感以及震动感消失。第21页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

重视维持性血液透析并发症给患者及家属带来心理、生理上的改变及经济负担，影响了患者的治疗效果和生活质量。西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人第22页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三为什么会产生长期血液透析并发症？第23页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

尿毒症毒素小分子水溶性溶质与蛋白质结合的小分子化合物中分子物质蛋白质类尿毒症毒素第24页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三血液透析的原理第25页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三特点：a、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性b、不能有效清除iPTH、β2-MG等中大分子及蛋白结合率高的毒素。c、通过弥散的原理来清除尿毒症毒素第26页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三长期血透并发症与尿毒症毒素长期透析并发症尿毒症毒素顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲不振、营养不良瘦素顽固性高血压肾素、血管紧张素、甲状旁腺素PTH动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、终末期糖基化产物第27页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三PTH升高引起的并发症进行性血管钙化肾性骨病顽固性皮肤瘙痒其他软组织钙化神经系统损害肾性贫血性功能障碍尿毒症心肌病变PTH升高PTH第28页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三2、β2-MGβ2-MG是人体血清中的一种小分子蛋白，是由100个氨基酸残基组成的单链多肽，相对分子量为11800D。第29页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三研究表明，β2-MG是长期血液透析患者发生透析相关性淀粉样变的基本成分。此外，透析液的内毒素污染及透析膜的生物不相容性所致的补体激活，致使IL-1升高后的炎症反应，均可使血中β2-MG升高并沉积于骨、关节及肌腱处，引起骨的囊性损害、弥漫性脱钙及腕管综合症。第30页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三3、终末期糖基化产物（AGES）和终末期氧化蛋白产物（AOPP）AGES是老年人、糖尿病和肾衰患者血浆和组织中积聚的一组分子，是多肽链接降解产物，分子量2000～6000D。目前AGES已成为一组公认的尿毒症毒素，它与各种肾脏和血管疾病相关。在尿毒症时血中存在着氧化损伤的蛋白产物，称为终末期氧化蛋白产物（AOPP）。AGES和AOPP都是氧化损伤的产物。第31页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三4、同型半胱氨酸(Hcy)

Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物。分子量为135D，属于蛋白结合毒素。血中总Hcy浓度由自由Hcy及与蛋白结合的Hcy组成，血中大多以结合形式存在，HD很难清除。第32页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三5、瘦素（Leptin）Leptin是由肥胖基因编码，脂肪细胞分泌的肽类激素，它由167个氨基酸组成，分子量16KD（既是中大分子毒素，又是蛋白结合毒素）。第33页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三6.炎性介质肿瘤坏死因子－α（TNF-α）是活化的单核巨噬细胞分泌的可溶性细胞肽，由157个氨基酸组成，分子量为26KD。TNF能够刺激其他几种促炎性细胞的生成，如IL-1β、IL-6、IL-8等，从而刺激机体局部微炎症反应。第34页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三心血管并发症与中分子毒素AOPPCRP

PTH并发症AGEs西南医院肾科HcyAOPPAGEsNOβ2-MGTGF-a第35页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三面对病魔，我们该怎么应对？第36页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

当大家知道自己得了尿毒症时，往往会有种万念俱灰的感觉，许多人都认为尿毒症是一种不治之症，其实任何疾病并不可怕，关键是您用什么心态去面对它。

（人总有一死，但不是不得尿毒症就能长命百岁，也不是得了尿毒症就一定死得早）尿毒症也不是什么不治之症，但是我们应该对它有一些基本的认识，积极配合医生的治疗，知己知彼，才能百战不殆。（新技术层出不穷，自由血液净化技术出现后，患者寿命不断延长，目前透析生存时间20以上非常普遍，将来新技术的发展，必将给生活带来更多的方便）第37页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三曾宪梓，金利来公司董事长，尿毒症患者，长期需要血液透析治疗但丝毫没有影响他的工作与生活。第38页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

社会各界越来越重视透析患者生

活质量与社会回归率第39页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

重视维持性血液透析并发症

提高血液净化患者的社会回归率，我们应做些什么？有效治疗并发症—基础自强、支持—前提条件社会环境—保障

陈香美，中华医学会肾脏病学分会

第40页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

“组合型人工肾”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：

组合型人工肾(HD+HP)第41页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三组合型人工肾

血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。第42页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三血液灌流血液灌流（HemoperfusionHP)将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法。第43页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三特点1、清除范围：500D以上，吸附容量大2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3、具备良好的生物相容性第44页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三HA树脂血液灌流器能

改善长期血透并发症的原因HA树脂的孔径可以调节，利用三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力,专门针对尿毒症毒素中的中大分子毒素和与蛋白结合的毒素进行吸附。第45页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三有效清除肿瘤坏死因子、白介素-1、6、8等细胞因子，阻断细胞因子之间的作用，从而抑制各种炎症反应，改善微炎症状态。有效清除甲状旁腺素PTH，β2微球蛋白等减轻顽固性皮肤瘙痒、骨关节疼痛等。HA树脂血液灌流器预防和

改善长期血透并发症的原因第46页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三有效清除瘦素，改善贫血和营养状况。有效清除肾素、血管紧张素，改善顽固性高血压。有效清除同型半胱氨酸、终末期糖基化产物，改善动脉粥样硬化等心血管疾病。第47页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

在肾移植前后配合HA树脂血液灌流器能够充分清除体内蓄积的各种毒素，有效改善机体内环境，有利于移植肾的存活。有效改善神经传导速度，治疗周围神经病变，改善肌肉萎缩、肢体麻木、缓解心包炎。可以有效预防并发症的出现。

第48页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三HA树脂示意图第49页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

吸附的原理红色为与蛋白结合的毒素HA树脂吸附剂蛋白质第50页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三

王质刚，《血液净化学》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率；2、长期HD＋HP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数；

组合型人工肾的临床意义第51页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用

中国血液净化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流弥散吸附高高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高尿毒症毒素的清除效率的比较第52页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三组合型人工肾的治疗方案

治疗原则：预防为主治疗为辅

中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在3－5年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。第53页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三常规治疗方案

使用的第一个月每周治疗一次,持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案适应症

透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者组合型人工肾的治疗方案第54页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三维持治疗方案

每两到四个星期治疗一次

适应症1、透析年数比较短,并发症比较轻微。

2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗

3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。

组合型人工肾的治疗方案第55页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！1.毒素的累积过程治疗疗程的解释第56页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三2.对体内蓄积毒素的清除第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗正常水平治疗疗程的解释……第57页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三组合型人工肾的治疗，不是一次或几次就能把机体很长时间蓄积的中大分子毒素清除干净的，累积是一个长期的过程，故清除治疗也需要经历一个过程，所以才需要在一个月内连续治疗数次，因此透析年限较长的病友，采用该治疗方式时，一定要按疗程治疗，这样才能很好的清除以前积累的毒素，取得很好的效果，也能为后期维持治疗的疗效做很好的铺垫。治疗疗程的解释第58页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三组合