内科循环系统总结

-第二节心力衰竭心力衰竭是各种心脏器质性或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需要，以肺循环和体循环瘀血，气管、组织血液量灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限及体液潴留。一、慢性心力衰竭【病因及发病机制】1、 病因（1） 基本病因①原发性心肌损害：可见于节段性或弥漫性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病等。其中冠心病最常见的原因。②心室负荷过重：心室前负荷和后负荷过重。前负荷指容量负荷，心室前负荷过重临床可见于心脏瓣膜关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症等高动力循坏状态。后负荷指压力负荷，心室后负荷过重可见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。（2） 诱因常见的诱因有：①感染，尤以呼吸道感染为多，其次是心内膜感染、风湿热等。②心律失常，尤以心房纤颤等快速性心率失常多见。③水、电解质紊乱。④体力过劳或情绪激动。2、 发病机制Frank—Staring机制（即增加心脏前负荷，使得回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量）、心肌肥厚及神经体液的代偿机制等。心衰发生发展机制原发性心肌损害和心脏负荷过重一心室扩大/心肌肥厚一心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等均有变化一心肌细胞的能量供应相对不足一心肌细胞坏死/纤维化一心肌整体收缩力下降，心室顺应性下降。【临床表现】1、 左心衰竭最为常见，以肺淤血及心排血量降低表现为主症状①呼吸困难是左心衰竭的特征性症状。临床表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。②咳嗽，常于体力劳动或夜间平卧时加重，坐位或立位减轻。咳痰，以白色浆液性泡沫痰为特点；咯血，偶见痰中带血。③乏力、疲倦、头晕、心慌、心排血量不足，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。④少尿或肾衰症状。体征慢性左心衰患者一般左心扩大，舒张早期奔马律和肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进。交替脉。双肺底部湿啰音。2、 右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。症状①消化道症状。右心衰竭最常见的症状，表现为上腹饱胀、食欲不振、呕吐等。②劳力性呼吸困难。继发继发于左心衰竭的右心衰竭。体征①水肿。体静脉压力身高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常呈对称性，可压陷性。②颈静脉症。颈外静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流症阳性更具特征性。④右心室显著扩大，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。3、 全心衰竭右心衰出现后，右心衰排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。4、 心力衰竭分级6分钟步行实验V150m重度心衰150m〜425m中度心衰426m~550m轻度心衰优点：简单、安全、轻便、易行。【医学检查】1、 实验室检查利钠肽是心力衰竭诊断、临床事件分险评估的重要指标，但特异性不高。2、 影像学检查X线检查胸部X线检查可了解心影大小、外形及肺淤血、肺水肿情况，为心脏病的病因诊断提供重要参考资料。【治疗】心力衰竭的治疗原则是防止和延缓心力衰竭的发生，缓解心力衰竭症状。药物治疗利尿剂的应用利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，是心力衰竭治疗中唯一可以控制体液潴留的药物。原因：利尿剂通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿有十分显著的效果。常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吠塞米、氨苯碟啶等。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）扩张血管。常用药物卡托普利、贝那普利，培噪普利等。2） 血管紧张素受体抑制剂（ARBs）。当心衰患者不能耐受ACEI引起的干咳时可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。3） 醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮制剂作为保钾利尿剂（3） B受体拮抗剂 长期应用可达到延缓病情进展，减少复发和降低猝死率。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。（4） 正性肌力药洋地黄类药物具有正性肌力药物作用，可抑制心脏传导系统，兴奋迷走神经系统。常用洋地黄类为地高辛、洋地黄毒苷及毛花＜C（西地兰）、毒毛花苷K等。肥厚型心肌病禁用此药。应用洋地黄的最好指征：对于心腔扩大、舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭伴有心房颤动。肾上腺素能受体兴奋剂如多巴胺短期静脉应用可减慢心力衰竭加重期症状。【护理诊断】1、 气体交换受损与左心衰竭致肺循坏淤血有关2、 活动无耐力与心输出量下降有关3、 体液过多 与心输出量下降有关4、 潜在并发症洋地黄中毒【护理措施】1、 安全与舒适护理①环境；保持病室环境安静、整洁、空气新鲜、冬天注意保暖，以防止呼吸道感染而加重病情。②采用高枕或半卧位姿势睡眠可减轻呼吸道困难的症状。心功能四级应绝对卧床休息，当病情好转后，鼓励患者不要延长卧床时间，适量活动，以避免长时间卧床造成静脉栓塞、便秘、虚弱、体位性低血压的发生。2、 疾病监测①常规监测注意评估患者颈静脉充盈程度、肺部啰音、肝脏大小、水肿等情况，准确记录出入量。②危急重症监测：患者突然出现呼吸困难、不能平卧、或急性肺水肿症状，立即通知医生，准备抢救。3、 用药护理（1） 血管扩张剂①ACEI可出现低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳等副作用，用药中监测血压，避免体位的突然改变，若川县不能耐受的干咳或血管神经性水肿应停止用药。②B受体拮抗剂可出现心动过缓、低血压、乏力、四肢发冷等不良反应。急性心衰、支气管哮喘、病窦综合征，房室传导阻滞患者禁用此药。（2） 利尿剂利尿剂可出现低钠血症、低钾血症等副作用。应监测血钾及乏力腹胀、神志淡漠、嗜睡等低血钾症表现（3） 洋地黄①洋地黄中毒表现最重要反应是各类心律失常，其中室性期前收缩最常见，其次是胃肠道反应（如恶心、呕吐）、中枢神经症状（如视力模糊）②一旦发生洋地黄中毒、应立即停药若为快速性心律失常者，血钾正常时可用利多卡因或苯妥英钠，血钾低则给予静脉补钾。4、 氧疗护理保持气道通畅，鼓励患者多翻身、咳嗽、进行深而慢的呼吸。一般患者可给予低氧流量2~5L/min5、 饮食护理给予低盐饮食，每天食盐摄入量V5g心力衰竭患者少食多餐，每顿切忌过饱。进食过饱会增加心力衰竭患者的心脏负担，诱发心力衰竭。，嘱患者戒烟酒，严禁刺激性食物。【健康指导】1、 预防疾病积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染，劳累、钠盐摄入过多等，防止便秘，忌饱餐。2、 管理疾病长期服用地高辛的患者，告知其随意加量的危险性。3、 康复指导患者出院后，可适度进行锻炼，锻炼方式可采取步行、中医养生气功等。每天两次，每次20〜40分钟；应循序渐进增加运动量，若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、出汗、面色苍白等情况应立即停止活动。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。临床上急性左心衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的临床危急重症。【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率长达每分钟30〜40次，患者端坐呼吸、面色苍白、发绀、大汗，烦躁，同时频繁咳嗽，咳大量泡沫样痰，甚至咳粉红色泡沫状痰。极重患者咳因脑缺氧导致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快，同时有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。【抢救配合与护理】1、 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，降低心脏前负荷。2、 氧疗:保持气道通畅、立即给予高流量鼻导管吸氧，6〜8/min，给氧时湿化瓶内加入50%的酒精，如患者不能耐受，可降低酒精浓度至30%或给予间断吸入，有助于消除肺泡内泡沫。3、 药物治疗：迅速开放两条静脉通道（1） 吗啡适用于严重急性衰竭早期阶段的治疗，特别是伴有烦躁不安者。（2） 快速利尿剂有液体潴留症状的急性心力衰竭患者应给予利尿剂，常用呋塞米静注。（3） 血管扩张剂①硝酸甘油②硝普钠：动静脉血管扩张剂③重组人脑钠肽。（4） 洋地黄制剂毛花苷C稀释后缓脉滴注。（5） 疾病监测（6） 正性肌力药多巴胺（7） 心理护理第三节心律失常当心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动的次序任一环节发生异常时，都称为心律失常。第四节心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止，导致脑血流中断、随之出现意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大等。心脏猝死是指急性症状发作后1小时内发生的由心脏原因引起的自然死亡，以意识突然丧失为特征。【治疗】抢救成功的关键是及早进行心肺复苏1、 识别心脏骤停2、 呼救3、 初级心肺复苏主要措施包括人工胸外按压(C)、开放气道(A)、人工呼吸(B)。【实施】确认环境安全判断意识双手轻拍患者面频或肩部，并在患者耳边大声呼唤立即呼救检查是否有呼吸及颈动脉搏动(同时进行，仅10秒内同时检查呼吸及脉搏，如果无呼吸或仅有喘息，无动脉搏动，立即开始心肺复苏，限专业人员)摆放体位仰卧于硬板床或平地上,软床上的患者，在其府背下垫一心脏按压板;去枕，头后仰:头、颈、躯干无扭曲,双上肢放置于身体两侧;松开患者衣领和腰带胸外心脏按压抢救者站或跪于患者一侧心脏按压部位:按压部位在胸骨中、下三分之一交界处或两乳头连线中点，可用靠近患者足侧的手的示指和中指触及肋弓下缘，向上滑一动到剑突处(胸骨下切迹)，再向上移动两横指按压姿势与手法:左手掌根部置于按压部位右手掌叠压在左手背上,掌根重叠，手指交叉扣紧抬起，使手指上翘不接触胸壁,双肘关节伸直,利用身体重量，垂直向下用力按压，而后迅速放松，使胸廓充分回弹，反复进行。幼儿可用单手手掌根部按压;婴儿可用双手拇指或2-3个手指按压按压深度:成人胸骨下陷至少5cm，但不超过6cm。为达到有效按压，胸外按压的深度至少应为胸廓前后径的1/3,儿童约为5m,婴儿约为4cm按压频率100〜120次每分，按压与放松时间基本均等开放气道将患者头部偏向一侧清除口腔、气道内分泌物或异物，有活动义齿应取下。清理方法:一手固定舌前端使其勿向后坠，另一手的示指或中指缠上纱布或手帕从一侧伸入，从另一侧将分泌物或异物带出或抠出开放气道的方法仰头抬颌法抢救者一手置于患者前额小鱼际用力向后压，使其头部后仰，另一手示指、中指放在下颌骨下方，将须部向前上抬起仰头抬颈法抢救者一手抬起患者的颈部，另一手以小鱼肌侧下压患者前额，使其头后仰，颈部抬起3）托下颌法:抢救者双肘部放在患者头部两侧双手示、中、无名指放于下颌角后方，向上、后将左右下颌角托起。8、 人工呼吸9、 口对口人工呼吸法1） 患者口鼻部盖一层纱布或手娟2） 抢救者按压额头的手的拇指和示指捏住患者鼻孔3） 正常吸气，屏气,双唇包绕患者口部不留空隙，持续吹气，持续1秒以上，使胸廓扩张4） 吹气毕，松开口鼻，抢救者头稍抬起，迅速侧转换气，同时观察胸部复原情况5） 呼吸频率:成人10-12次/分，儿童及婴儿12-20次/分（2） 口对鼻人工呼吸法1） 用仰头抬频法开放气道，同时用抬频的手将患者口唇闭合2） 深吸气后,双唇包住患者鼻部吹气，吹气方法（3） 口对口鼻人工呼吸法:抢救者双唇包住患者10、观察心肺复苏是否有效连续做5个复苏周期后，应对复苏效果进行判断。复苏有效性判断：1）能扪及大动脉搏动，血压维持在60以上;②口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红③心电图波形有改变:④瞳孔缩小，可有对光反应;⑤呼吸逐渐恢复:⑤昏述变浅,出现反射或挣扎:⑦有尿。如果复苏无效则继续进行BS至后续救援到来；如果复苏有效，患者清醒，则安慰患者，头下垫枕，头偏向一侧，撤去按压板，保暖，急救人员未到之前不宣搬动患者。第五节原发性高血压三高：患病率高、致残率高、致死率高三低：知晓率低、治愈率低、控制率低三不：不规律服药、不按时服药、不爱用药【病因及发病机制】1、 病因 高血压是遗传易感与环境因素相互作用的结果。（1） 遗传因素高血压具有明显的家族聚集性（2） 环境因素①饮食。②精神应激。2、 发病机制交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素"血管紧张素-醛固酮系统激活。【临床表现】1、 症状（1） 常见症状头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸、血压升高等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解。（2） 受累器官症状胸闷、气短、心绞痛、多尿等2、 体征心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。3、 高血压急症高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层等。高血压脑病是指由于过高的血压超过脑血流自动调节的极限，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现为弥漫性严重头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷。多发于重症高血压患者。【并发症】1、 脑血管病包括脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑梗死。2、 心力衰竭早期因心功能代偿，症状不明显，后期可出现左心衰竭。3、 慢性肾衰竭持续性高血压可导致肾小动脉硬化，可加速肾功能恶化，出现慢性肾衰竭。4、 主动脉夹层高血压的严重并发症，主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。【诊断要点】1、诊断主要靠血压测定我国血压分类和标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120〜13980〜89一级高血压（轻度）140〜15990〜99二级高血压（中度）160〜179100〜109三级高血压（重度）>=180>=110单纯性收缩期高血压>=140<902、 严重程度分级其他危险因素和病史血压1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危【治疗】治疗要点：控制要点，最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率1、 改善生活行为适用于所有高血压患者。2、 降压药物治疗高血压合并糖尿病或靶器官损害患者须使用降压药物治疗，使用降压药应遵循四项原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。（1）降压药物种类 目前降压药物可分为五大类:即利尿剂、B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）。①利尿剂适用于轻、中度高血压，降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。利尿剂有噻嗪类、祥利尿剂和保钾利尿剂三类主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用。②B受体拮抗剂适用于不同严重程度的高血压。常用制剂有普萘洛尔、阿替洛尔，③钙通道阻制剂(CCB)降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞，扩张血管，降低外周阻力，血压下降。④ACEI常用药物有卡托普利，依那普利等⑤ARB具有自身治疗特点，且不易引起刺激性干咳，代表药物有氯沙坦。【护理诊断】1、 头痛与血压增高有关2、 右手上的危险与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关；与降压药致低血压有关。3、 活动无耐力与长期高血压致新功能减退与有关4、 知识缺乏缺乏高血压病的而相关知识；缺乏高血压病的自我保健的知识。5、 潜在并发症高血压急症；脑血管意外；心功能衰竭；肾衰竭。【护理措施】1、 安全与舒适管理①环境:保持病室整洁，室内光线宜偏暗，减少探视。②休息：指导患者合理安排工作、休息，避免在早咋环境中久留，告诉患者引起头痛、头晕的诱因，如劳累、情绪激动、不规律服药等。③适当活动:运动有利于提高心血管适应调节功能，稳定血压水平。2、 疾病监测①常规监测定时测量血压并做好记录。冬季血压较高、夏季较低。血压波动有昼夜节律，呈夜低昼高。②并发症监测：注意观察患者有无剧烈头痛、呕吐、大汗等并发症的表现。3、 用药护理遵医嘱给予降压药物，观察药物疗效及不良反应，尤其是有无低血压的发生。利尿剂的不良反应有低血钾症、乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。B受体拮抗剂的不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷等，钙通道阻制剂的不良反应为心率过快、面部潮红、头痛等°ACEI的不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳在停用后干咳即消失。直立性低血压的表现：头昏，头晕、实力模糊、乏力、恶心、认知功能障碍等。患者在发生智力型低血压时采取下肢抬高位平卧，以增加回心血量。4、 饮食护理以清淡、易消化的食物为宜，多食富含维生素的食物。限制每日热量摄入，减少钠盐摄入。戒烟、戒酒。5、 高血压急症的护理患者发生高血压急症时，应绝对卧床休息，抬高床头，以减轻脑水肿，加床档防止患者躁动而坠床。爆出呼吸道通畅，吸氧，迅速简历静脉通道，连接心电、血压监护。硝普钠静脉滴注应注意避光，现配现用，当患者发生脑水肿须甘露醇脱水时，应以较快速度静脉滴注。【健康指导】1、 预防疾病调整生活方式和服用降压药物，控制血压在适当水平。指导患者合理安排工作，劳逸结合，定期测量血压。注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免着凉。2、 管理疾病高血压患者常需服多种药物，护士应将药名、剂量、服用方法及可能产生的不良反应写成卡片交给家属高血压持续升高或出现头晕、头痛等着症状时应及时就医。3、 康复疾病患者病情稳定后，应坚持适量运动。第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠装动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死引起的一组心脏疾病男性多于女性，脑力劳动者较多。【病因及发病机制】病因（1） 年龄、性别（2） 血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇、甘油三低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高。（3） 高血压（4） 吸烟（5） 糖尿病与糖耐量异常。一、稳定性心绞痛稳定性心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增力口，出现冠状动脉供血不足，引起心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征。其特点是阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。持续数分钟，休息或使用硝酸酯制剂可缓解。【临床表现】1、 症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。①诱因：心绞痛发作常在体力劳动或情绪激动时发生，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下不重复发生。②部位：主要位于胸骨体中断或上段之后，可波及心前区，手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、作弊内侧达无名指和小指。③性质：胸痛常为压迫、发闷，紧缩性或烧灼感，但不像针刺那样锐痛。④持续时间3〜5分钟，可数天或数分钟发作一次。⑤缓解方式：舌下含服硝酸甘油。2、 体征心绞痛发作时常见心率加快、血压增高、皮肤发冷或出汗、有时可出现第四或第三心音奔马律。平时一般无异常体征。【医学检查】心点图检查发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。心绞痛发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，发作缓解后恢复。【治疗】治疗要点是改善冠状动脉的血供、降低心肌的耗氧、治疗动脉粥样硬化。1、 发作时治疗（1） 休息发作时立即休息。（2） 药物治疗硝酸酯类是最有效的终止及预防心绞痛发作的药物。2、 缓解期的治疗进食不应过饱，禁食烟酒，调整日常生活与工作量、减轻精神负担。（1）药物治疗1） B受体拮抗剂可减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力及耗氧量，从而减少心绞痛的发作。如美托洛尔，阿替洛尔等。2） 硝酸酯制剂有二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，长效硝酸甘油制剂。3） 钙通道阻制剂维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平。4） 预防心肌梗死，改善预后的药物。【护理诊断】1、 心前区痛与心肌缺血有关。2、 活动无耐力与氧的供需失衡有关3、 潜在并发症心肌梗死。【护理措施】1、 安全与舒适护理心绞痛发作时立即协作患者卧床休息，停止活动。加护床档。2、 疾病监测评估患者疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、给予心电监测，观察血压，心率的变化。3、 用药护理遵医嘱给予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧。服药3〜5min后疼痛仍不缓解。可再吃一片。【健康指导】1、 预防疾病患者应该变生活方式，摄入低热量、低脂、低盐、高维生素饮食。避免过饱及刺激性食物与饮料，戒烟，不饮浓茶、咖啡，避免寒冷刺激。避开心绞痛发作的诱因。2、 管理疾病①遵医嘱用药，不要自行增减药量。②交给患者发作时应采取的方法③心绞痛患者应定期进行心电图、血糖血脂检查。3、 康复指导患者病情稳定后，可进行适当运动。二、心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉硬化的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的急性缺血导致心肌坏死。【病因及发病机制】①绝大多数心肌梗死是由于粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血血栓形成，而使官腔闭塞。②促使粥样斑块破裂出血及血栓形成的诱因。【临床表现】1、 先兆胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。2、 症状(1)疼痛心肌梗死最早、醉突出的症状。疼痛部位、性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，程度更剧烈，持续时间更长，休息或含硝酸甘油多不缓解。(2)全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物被吸收所引起。胃肠道症状心律失常室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。低血压和休克疼痛期血压下降最常见。心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。3、 心脏体征心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。【医学检查】1、 心电图ST段抬高性心肌梗死的心电图特点是在面向坏死区周围心肌损伤区的导连上出现ST段呈弓背型向上抬高，宽而深的Q波，T波倒置。R波增高、ST段压低、T波直立并增高。2、 实验室检查血心肌坏死标记物增高。【护理诊断】1、 心前区痛与心肌坏死有关2、 恐惧与害怕急性心肌梗死导致死亡有关。3、 潜在并发症心源性休克【护理措施】1、 安全与舒适护理2、 病情监测3、 疼痛护理4、 用药护理 溶栓治疗5、 饮食护理6、 对症护理第七节心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液瘤样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等引起的心脏瓣膜(瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌)解剖结构或功能上的异常，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化而出现一系列的临床症候群。瓣膜病病因及发病机制病理/病理生理临床表现二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄是我国瓣膜病的主要原因。风湿热导致二尖瓣不同部位黏连，融合、僵硬引起瓣口变形和狭窄病理：肺静脉和肺毛细血管压力相继升高，肺顺应性降低，为左心房失代偿期病理生理：左心房失代偿性扩张及肥厚以增强收缩1、 症状呼吸困难为最常见的早期症状咳嗽睡眠后或活动后加重，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染者痰液可呈粘液样或脓性。③咯血④胸痛⑤右心室衰竭时可出现食欲减退、恶心、腹胀、水肿等症状。2、 体征重度二尖瓣狭窄可见双颧呈紫红色、口唇轻度发绀，此为“二尖瓣面容”颈静脉波动明显，提示有严重动脉高压。心脏体征心尖部可闻及舒张中期隆隆样杂音，局限，不传导。震颤，常可触及舒张期震颤。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全与二尖瓣狭窄常同时存在。急性二尖瓣关闭不全的常见病因为冠心病。慢性二尖瓣关闭不全的常见病因为风湿热、冠心病、二尖瓣叶的粘血液从左心室突然反流入来不及相应扩大的左心房，导致左心房压、肺静脉压和肺毛细血管压的急剧升高，从而引发急性肺淤血和肺水肿。1、 症状(1)急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。(2)慢性轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。2、 体征(1)急性第二心音肺动脉瓣亢进(2)慢性心脏杂音：瓣叶挛缩所致者，有自第一心音后立即开始与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下或左肩胛下区传

液样变性和二尖瓣环钙化。导。反流严重时，心尖区可闻及第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。主动脉瓣狭窄成人主动脉瓣狭窄的主要病因为主动脉瓣的退行性-钙化性病变所致。先天性主动脉瓣畸形和风湿热也可引起本病。左心室扩大，致二尖瓣相对性关闭不全，左心室范流入心房，使左心房血容量增加、负荷加重，最终引起全心衰竭1、 症状呼吸困难、心绞痛、和晕厥为本病典型的常见三联征。（1）呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状。（2）心绞痛主要由心肌缺血所致。（3）晕厥因主动脉瓣狭窄限制心排血量增加，导致脑缺血引起。2、 体征胸骨有缘第2或第3肋间可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音，主要向劲动脉，也可向胸骨左下缘传导，常伴震颤。主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全的常见病因为风湿热，主动脉瓣的二叶瓣畸形和退行性钙化性病变。心音、；第一心音减弱，由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起主动脉区第二心音减弱或缺如。主动脉瓣听诊区有与第二心音同时开始的高调叹气样舒张早期杂音，可传至心尖，坐位并前倾和深呼吸时易听到。重度反流者，常在心间听到舒张早期隆隆样杂音。【护理诊断】1、 体温过高与风湿活动或合并感染有关2、 家庭应对无效与患者家属长期照顾导致体力、精神、经济上负担有关。3、 潜在并发症感染性心内膜炎第八节感染性心内膜炎感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物生成。赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常见受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。根据病情分为急性或亚急性，感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜或静脉药瘾者的心内膜炎。自体瓣膜心内膜炎【临床表现】1、 发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，亚急性者起病隐匿，可有全身不适，乏力，可有驰张性低热，一般低于39°C午后和晚上高。头痛、悲痛和肌肉关节痛常见。急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战。2、 心脏杂音 瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。3、 周围体征①瘀点②指或趾甲下线状出血。③Osler's结节。4、 感染的非特异症状①脾大。②贫血。选用杀菌性抗生素为最重要的治疗措施。第九节心肌疾病心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。一、心肌病（一）扩张性心肌病扩张性心肌病主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有心力衰竭。【临床表现】起病缓慢，早期患者多无明显症状。多数在临床症状明显时方就诊，如有气急，甚至端坐呼吸、水肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时，始被诊断。部分患者可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大。常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。（二）肥厚型心肌病肥厚型心肌病是以左心室和右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚