肾病科临床技术及操作规范2021版

肾病科临床技术及操作规范2021年11月版

目录经皮肾穿刺活检操作流程……….…………….…..…..1血管通路建立与管理…………….….…….5经皮股静脉置管术…………..……………..9经皮颈内静脉置管术………………………...………….12带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术…………………..…….17腹膜透析置管术操作规范…………….23腹膜透析疗法………………………..……..28经皮肾穿刺活检操作流程1.肾活检检查适应症肾性急性肾衰竭临床不能明确病理诊断者；急性肾炎综合征：肾功能急剧坏转疑急进性肾炎或按急性肾炎治疗2-3月无好转；原发肾病综合征：建议肾穿刺明确诊断，诊断病理针对性治疗；慢性肾小球肾炎；怀疑继发性或遗传性、家族性肾脏病者；无症状性血尿、畸形红细胞尿临床诊断不清时；无症状蛋白尿，蛋白尿持续大于1g/24h，诊断不清时；怀疑肾小管间质损害但临床无法确诊；移植肾：肾功能明显减退原因不清时，或严重排异反应决定是否切除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发；为指导临床进一步治疗需要重复肾活检时； 2.肾活检禁忌症绝对禁忌症：明显的出凝血功能障碍；皮肤感染（穿刺部位）；精神病或不配合者；重度高血压且控制不良者；活动性肾盂肾炎；肾结核；肾盂积水或积脓、肾脓肿、肾周脓肿、多囊肾。相对禁忌症：孤立肾、固缩肾（肾脏长泾<9CM）；合并肾肿瘤、肾脏大囊肿；肾位置过高或游离肾；各种原因导致的严重贫血（<8g/dl）；高度肥胖、重度腹水等；另外心力衰竭、休克、妊娠（>32周）或病情无法耐受者也属相对禁忌。3.肾穿刺活检合并症镜下血尿100%肉眼血尿3%-10%严重出血（引起低血压）1%-2%肾周血肿60%-80%，经CT检查，多数无症状。动静脉内瘘4%-8%肾脏切除术0.06%4.肾穿刺活检前的准备事项向病人认真解释肾穿刺活检的意义，解除病人的思想顾虑及紧张情绪，教会病人憋气（大于15秒），并嘱病人练习平躺在床上排尿。向患者及家属交代清楚肾活检的目的及可能发生的各种并发症，如患者及家属同意并理解，让患者及家属在申请单签字。肾活检前必备检查：血常规、肝肾功能、血凝I、感染筛查、双肾彩超。活检前7天停用抗血小板聚集药物。肾活检前3天停用低分子肝素抗凝。肾穿刺前开好医嘱：肾穿刺后三次尿常规加沉渣镜检。肾穿刺前患者应该：血红蛋白80g/L、血小板8万/ul、及凝血功能异常。血压≤140/90mmHg，肾穿刺前当日早餐可进食少量流食；特殊情况需请上级医师讨论决定。5.急性肾衰竭患者肾穿刺前特殊准备：穿刺前进行必要的较充分的透析治疗，减低毒素水平，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。病房大夫与透析室大夫联系，根据穿刺时间安排透析日程，制定合理的透析方案（根据病情可进行无肝素透析）。可酌情在血透12-24H后进行肾活检。做好穿刺3天后再开始血透，如病情需要提前透析，则应无肝素透析。必要时进行输血治疗，血压控制平稳。6.经皮肾穿刺活检操作流程患者俯卧位，必要时腹下置枕，充分暴露腰背部。碘伏消毒皮肤，范围至少扩大至穿刺点20cm以上。铺无菌洞巾。局部浸润麻醉2%利多卡因4-6ml。一般穿刺右肾下极，皮肤进针点定位于肋弓下脊柱旁，具体进针点根据彩超实时定位。若右肾位置较高或有局部病变阻碍穿刺者，也可选择左肾下极。彩超引导下用肾穿刺针进行穿刺：入针接近肾纤维囊时嘱患者吸气，待肾位置合适时嘱患者屏气，肾穿刺针顶住肾被摸后进行穿刺，拔除针后允许患者自如呼吸。肾穿刺数取决于标本量是否满足病理诊断以及当时有无并发症。肾穿刺结束后，以消毒的纱布覆盖，将患者送回病房。取材后，初步鉴定标本是否满意，常规分割标本，送检光镜、免疫荧光及电镜。带填好的病理申请单送病理科：认真填写肾活检病理检查单，将有意义的报告填写在报告单内，申请单书写完毕。7.穿刺后工作及注意事项：病容回病房后即刻测血压、心率及脉搏，协助患者翻身。给予心电监测24小时。让病人平卧床上，可枕枕头，上下肢可活动，腰部不能活动；4-6小时若病情允许，病人可在家人帮助下翻身，平卧24小时后可下床活动，两周内避免剧烈活动及震动。回病房后，连续测三次尿常规加沉渣镜检，观察有无肉眼血尿及尿红细胞增多、有无血块。出现肉眼血尿、腰痛或腹痛明显者，予以卧床、制动、保持大便通畅，避免增加腹压动作，必要时使用止血药。肾穿刺后可适当给予止血药预防出血。8.肾穿刺后可能出现的并发症及处理措施血尿：绝大多数患者都有不同程度的镜下血尿，少数患者存在肉眼血尿，一般无需处理，延长卧床时间，密切监测血尿情况及血常规、心率及心律情况。血尿伴严重血压降低者，可进行输血、补液或外科手术止血。出现肉眼血尿或血块时，一般静点止血药后可缓解；患者应当适当多饮水，保证尿路通畅，注意观察每次尿液颜色以判断血尿是逐渐加重还是减轻。肾周血肿：大多数患者会出现肾周血肿，发生率约为60%-90%，但一般为小血肿，无临床症状，1-2周内可自行吸收；血肿较大者少见，可出现恶心、呕吐、腰腹部要听，偶可触及肿块。动静脉瘘：极少发生，发生率10%左右，通畅无症状，严重者可表现为严重血尿和/或肾周血肿、顽固性高血压（肾穿刺后无法解释的高血压）、进行性心衰及腰腹部血管杂音，确诊需要肾血管造影。大多数在3个月-2年左右自行愈合，少数不能控制出血，需行瘘闭塞术。感染：发生率较低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致；入出现发热、剧烈腰痛、炎症指标升高，应及时给予抗菌药物治疗。其他：入误伤其他脏器等，现随着肾穿刺技术的进步，已经几乎见不到。取材困难或失败：多因局部解剖异常或患者术中配合不当造成。如因病情需要，重复肾活检时间应距离上次肾活检3个月以上。血管通路的建立与管理2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维通路类型。U患者或家属的知情同意。第1节 中心静脉导管置管一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。常规选择。我科常选用股静脉。（一）适应证急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。急性肾损伤需要血液净化治疗。需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。患者不配合。（三）术前评估与准备充分交代病情，告知置管必要性及风险，签署知情同意书。根据条件选择患者的体位和穿刺部位。我科常选用股静脉。采用超声引导穿刺。在手术室或治疗室内进行操作。操作应由经过培训的专业医师完成。（四）器材及药物1.准备器械及药物：一次性使用中心静脉穿刺包；利多卡因1支、肝素钠2支；玻璃瓶盐水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1个）；碘伏、胶布或敷料、无菌纱布。2.联系彩超室，进行床旁定位。（五）操作方法(Trendelenburg穿刺部位皮肤消毒。戴无菌手套、帽子、口罩，铺无菌巾。2%利多卡因局部浸润麻醉。超声定位后，采用穿刺针静脉穿刺，确认穿刺针进入目标入静脉。固定穿刺针并插入导丝；注意插入导丝困难时，不可强行插入。置入导丝过程采用彩超实时引导。应用扩张器沿导丝导引钢丝扩张皮肤及皮下组织。取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导丝插入中心静脉。抽出导丝。分别检查导管各腔血流是否通畅。4%盖好肝素帽。将导管缝合固定到皮肤上。局部行无菌包扎。（六）拔管指征和方法1.导管拔除指征导管相关性感染。导管失功，不能满足透析血流量。导管周围出血且止血失败。不再需要血液净化治疗，或可使用其他血管通路。2.导管拔除方法导管拔出前对患者和导管状况进行评估导管局部消毒。术者戴无菌手套，铺无菌巾。用无菌剪刀剪开固定导管的缝合线。拔除导管。压迫血管穿刺点止血。局部行无菌包扎。经皮股静脉置管术1.适用范围操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。卧床及全身情况较差者。锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。无需长期留置导管或即插即用者。插管后需紧急透析者。2.优缺点⑴优点1）操作简单、安全。2）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。⑵缺点邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。易误穿入股动脉。导管易折，且不易固定。下肢活动相对受限。3.准备器材及操作方法1）准备器械及药物：一次性使用中心静脉穿刺包；利多卡因1支、肝素钠2支；玻璃瓶盐水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1个）；碘伏、胶布或敷料、无菌纱布。2）操作方法。体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展30-45°。合并心力衰竭、不能平卧患者可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。戴无菌手套、帽子、口罩，铺无菌巾。给予2%利多卡因局部浸润麻醉。助手用生理盐水或肝素盐水预充管路。超声定位穿刺点，一般选择腹股沟韧带下0.5cm，股动脉内侧0.5～1cm处。采用穿刺针静脉穿刺，确认穿刺针进入股静脉。固定穿刺针并插入导丝；注意插入导丝困难时，不可强行插入。置入导丝过程采用彩超实时引导。应用扩张器沿导丝导引钢丝扩张皮肤及皮下组织，注意动作轻柔。取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导丝插入中心静脉。抽出导丝。用20ml注射器抽取管路回血，分别检查导管各腔血流是否通畅。用肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液充满导管各腔，并盖好肝素帽。将导管缝合固定到皮肤上。局部行无菌包扎。清点穿刺包内用品是否齐全。防止遗漏到床边或患者体内。4.注意事项要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。条件建议在超声引导下操作。预冲导管时应注意避免混入气泡。5ml推注压力小，则静脉的可能性更大。如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。打开静脉夹使导丝露出。19cm。由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。5.并发症穿刺部位出血或血肿，局部压迫，监测血常规，彩超明确血肿情况。10分钟，否则易发生血肿。感染：远较颈内静脉导管感染率高。1）压痛和炎症反应，导管口有分泌物。③白细胞数及CRP、PCT增高，血培养确诊。2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。导丝断裂或导丝留在血管内1）原因：操作或患者配合不当。2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。经皮颈内静脉置管术困难、颈部较大肿瘤者不建议经皮颈内静脉置管术。2、优缺点优点1）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。颈内静脉压力较低，容易压迫止血。血栓形成和血管狭窄发生的机会少。缺点1）穿刺时对体位要求较高。2）不够美观、影响头部活动。3、穿刺部位因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸中、后三种路径，以中路最为常用。前路法定位：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平0.5～1.0cm。应注意个体差异。30°～45°误入颈总动脉。中路法定位：胸锁乳突肌三角（三角区）3～5cm，颈总动脉前外侧。彩超定位具体穿刺点。进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与3～5cm肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。4、操作方法器材准备：一次性使用中心静脉穿刺包；利多卡因1支、肝素钠2支；玻璃瓶盐水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1个）；碘伏、胶布或敷料、无菌纱布；10°～15°。穿刺点选择：选择中路法进针部位。彩超定位。0.5%～1%局麻。用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成12～14cm，5～8cm。侧切小口。扩皮动作要轻柔。3～5ml，冲净残血，肝素封管后肝素帽封管。X分说明，并签知情同意书。心力衰竭、难以平卧的患者建议做股静脉置管。5ml力衰竭患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，10min改换其他部位。6.并发症及处理穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。10min，否则易发生血肿。凹切迹穿刺患者。原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘连。③穿刺点过低。CT气胸处理。空气栓塞：少见，但可致命。1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。诊断：①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声波检查有助于诊断。③应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心包压塞鉴别。支持，高浓度吸氧。感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。1）压痛和炎症反应。③白细胞数增高，血培养确诊。2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。心律失常1）原因：导丝插入过深或导管过长。存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。窒息作造成大出血压迫气管。甚至死亡。处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者透析，如确实需要，应采用无肝素透析。导丝断裂或导丝留在血管内1）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术（一）适应证4不适宜自体内瘘及移植物内瘘建立，或手术失败患者；预期生命有限的血液透析患者。（二）禁忌证无绝对禁忌证。相对禁忌证：手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤；患者不能配合，不能平卧；患者合并难以纠正的严重出血倾向；患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄。（三）置管部位首选右侧颈内静脉；我科常选用右侧颈内静脉。其他部位左侧颈内静脉、颈外静脉、股静脉；尽量避免使用锁骨下静脉。（四）器材及药物一次性使用中心静脉穿刺包；利多卡因2支，肝素钠2支；玻璃瓶盐水500ml；帽子及口罩、外口手套；注射器（5ml及10ml注射器各1个）；碘伏、胶布或敷料、无菌纱布；（五）操作步骤操作应在手术室进行，推荐超声引导下穿刺，必要时X线引导下操作。2.以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。3.术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。4.用0.5%～1.0红，可判定穿刺针进入静脉中。5.经穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。1～2cm3、40.5%～1.0%2cmCuff1～2cm9.沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。意避免导管打折。13.X1/3。15.肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。14.缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。（六）注意事项带隧道带涤纶套中心静脉置管基本注意事项与无隧道无涤纶套中心静脉置管相同，需要特殊注意的是：X皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。（七）并发症及处理感染进行血培养及管腔内容物培养。药敏结果未出前，常规应用广谱抗革兰氏阳性球菌药物抗菌治疗。抗菌治疗无效及时拔出导管。其他并发症及处理见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”内容。 腹膜透析置管术规范1、腹膜透析置管手术地点选择外科手术室该类患者病情较重，多数需要心电监护、吸氧，我院腹膜透析管置管术均在外科手术室进行。必要时需静脉麻醉。2、腹膜透析置管术目前有4种方法穿刺法植入急性硬质导管导丝法手术切开法目前最常采用腹腔镜法我科选择手术切开置管法，由外科大夫协助置管，主要过程如下：术前患者坐位，标记出切口、出口位置。手术室穿刺置管时，患者仰卧位，常规腹部消毒铺巾。在标记1%利多卡因/普鲁卡因局麻。逐层切开皮肤，皮下脂肪，纵行剪开腹直肌前鞘，顿性分离腹直肌。在腹直肌后鞘及腹膜上作一小切口（1cm），在导丝引导下植入腹膜透析管，注入0.9%盐水观察引流情况。将腹直肌后鞘及腹膜作荷包缝合，注入0.9%盐水观察引流情况及是否有漏液。间断缝合腹直肌前鞘，再次注入0.9%盐水观察引流情况。在切口同侧作皮下隧道，使皮下cuff距离出口2cm，检查隧道内导管是否扭曲。安装钛接头及短管。间断缝合皮下脂肪。间断缝合皮肤。切口及出口盖敷料，胶布固定腹透管（注意患者有无敷料/胶布皮肤过敏），腹带包扎腹部。术后立即灌入适量的腹透液，进行冲洗并观察引流情况。3、腹膜透析置管适应症1）决定需要接受腹膜透析治疗的患者。2）需要进行腹腔化疗的患者4、腹膜透析置管术前准备入院时门急诊协调好安排患者入院完善术前化验检查：血常规、血型、血沉、尿、便常规、CRP、肌酐及尿素清除率、血凝I+D二聚体、术前检查、生化全项、贫血六项、PTH、心电图、胸及腹部CT、腹部及心脏彩超。3）评估手术指征，判断患者有无腹膜透析绝对及相对禁忌证、药物过敏。4）患者本人及家属在腹膜透析协议书及手术同意书上签字与患者及家属谈话，讲明情况，取得他们同意及签字5）术者根据患者的情况，制定手术时间、地点、手术方式、切口位置、选用导管类型等填写手术通知单6）腹透责任护士对患者进行进一步培训、指导术前1日1）皮肤准备：清洁皮肤：沐浴或擦洗备皮：耻骨联合至肋缘下2）处理便秘、腹胀3）嘱患者术前禁食4）按照规定内容开术前医嘱（包括术前当日所用抗菌素）5）必要时输血或血小板：重度贫血者输血，保证血红蛋白在80g/L以上。手术当日1）术前0.5-1小时静脉点滴抗菌素，一般用一代头孢菌素，如头孢唑林钠1g对先锋类药物过敏者，可使用克林霉素、喹诺酮类药物2）腹透护士进行手术物品及手术室准备3）嘱患者进入手术室前排空膀胱、更换好病号服4）进入手术室要带口罩和帽子、换鞋5）术前测血压、心率手术中注意1）手术切口位置因人身长而异，可以在脐下，也可能在脐旁甚至脐下，以耻骨联合上11-12cm为度。2）遵从透析导管自然弯曲，不可扭曲透析导管。3）导管置入前，充分盐水浸泡，基础其内气体，并以少量肝素溶液冲洗官腔。4）引导腹透管的金属导丝末端应隐藏在距离腹透管末端3cm以上，以免导丝露出透析管刺破腹腔脏器。5、置管术后处理术后测血压、心率、观察病情。置管医生写手术记录、向主管医生交待手术情况。用胶布固定腹透管（减少损失和术后出血），病每天检查是否固定妥当，避免牵拉腹透管。腹带包扎腹部：包扎不宜过紧或过松。建立腹透记录单，包括入液时间、入液量、加入药物、超滤、患者体重。腹透液灌入量根据病容耐受程度逐渐增加。透析液灌入量根据病人耐受程度逐渐增加，最后留腹容量为1.5～2L，一般：800→……….→1500→………→2000(ml)起始1周时2周时切口及出口处理换药：如果敷料（美敷）完好，术后3日内可以无需更换敷料，以后每日视伤口情况定时更换敷料。减少导管牵拉和移动非常重要，因为局部创伤能够增加继发细菌感染风险。每日进行出口护理。术后1周后开始隔日换药，包括切口及出口使用0.5%碘伏涂抹、敷料覆盖、在敷料边缘胶布固定导管、扎好腹带如果敷料被血或液体渗透，以及敷料脱落，应急时更换。注意：换药时避免过度牵拉导管，不要强行去除结痂。导管出口盖美敷及胶布固定时，一定顺应导管自然走行（朝下、水平、斜向上），不要硬性转向或牵拉，距离出口6cm以外（固定胶布远端）再调转管方向，避免导管出口皮肤受到直接的牵拉张力换药时观察切口、出口有无充血、分泌物、甚至脓性分泌物、创伤。为避免腹透液外漏，最好至少插管10-14天在开始正规腹膜透析。拆线：切口拆线，一般术后10-14天，拆线前出院的患者，到腹透门诊拆线。抗菌素使用置管后继续使用抗菌素1次，如患者抵抗力低下，可继续应用至3天，合并其它部位感染，酌情使用抗菌素。术后并发症的处理包括早期并发症和晚期并发症早期并发症1）出血淡血性透析液常见，一般不需特殊处理；也可进行腹腔冲洗，颜色变淡，不特殊处理手术切口或隧道出血可局部压迫、冰袋冷敷，全身使用止血药等，必要时外科止血。严重出血很少见，如发生及时报告上级医师2）疼痛位于导管尖端附近，通常1周后患者可适应常见原因：导管及腹透液（低PH值、高糖、温度高、加入药物）刺激处理：减慢液体进出速度（减少高度差、关小短管开关，适当窝住引流管），尤其是开始入液和引流将结束时。对于症状明显的患者，可允许腹腔存留少量液体也可在透析液中加入利多卡因还须除外腹腔感染引起的疼痛3）引流不畅原因：被肠管压迫、充盈膀胱压迫、纤维蛋白堵塞、导管移位等处理：更换体位、通便、导尿仍然无效，使用肝素50mg肝素+0.9%NS20ml注入透析管，1小时后引流，并在以后的24小时内每2L透析液中加入肝素20mg以上做法仍然无效，照立位腹平片管位置正常，再试以上的措施，必要时尿激酶封管尿激酶5U+0.9%NS20ml注入透析管，1小时后引流。导管位置异常—移位可考虑手术复位4）渗漏原因：老年、肥胖、糖尿病、长期使用激素致腹壁松弛者置管后立即透析时入液量过大处理：多卧床、少活动，小容量透析；必要时暂行血透过度晚期并发症1）出口处感染诸多因素可以引起出口感染。出口处感染指出口处出现脓性分泌物，伴或不伴有透析管周围皮肤红肿。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道杆菌，也可见到真菌。外口感染的预防包括避免外口创伤，注意制动；对脓性分泌物进行细菌培养。抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常，治疗的时间至少需要2周。如果抗生素选择恰当，疗程也足够仍不能控制感染，就要在抗生素治疗下更换腹膜透析导管。隧道感染表现为隧道表面皮肤充血、水肿并有明显触痛，隧道周围形成蜂窝织炎，按压后自外口可有血性和脓性分泌物溢出，或自行溢出。隧道感染一旦发生长城会导致腹膜炎，后者往往需要拔管，并用抗生素治疗。2）浅涤纶套外露腹透管的皮下cuff露出皮肤外。主要原因是造皮下隧道时未顺应导管自然形状，而强行完全导管，其上产生迫使cuff外露的张力。另外，隧道过短，cuff距离皮肤出口过近，出口皮肤受压。3）堵塞原因：晚期多出现在腹膜炎时纤维蛋白凝块堵塞。处理：需用含肝素的腹透液反复冲洗，或用尿激酶1万U溶于20ml生理盐水中注入透析管，30-60分钟后抽出。4）导管周围渗漏原因：CAPD数月或数年后，治疗类似早起渗漏。确定渗漏部位最好是核素现象或做CT。5）腹膜炎原因：细菌感染引起腹膜炎，或是隧道感染扩展所致。6、透析管拔除Kt/VCcrKt/V1.7Ccr50L/1.73m2并有尿毒症症状，通常考虑透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜1腹膜功能衰竭、超滤失败 对于各类腹膜衰竭，尤其是腹膜高转运状态、硬化性腹膜炎、腹膜广泛粘连等患者应退出腹膜透析。难治性腹膜炎或隧道严重感染可暂时退出腹膜透析，暂时用血液透析过渡，待炎症控制后可重新置入腹膜透析导管。真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析导管，退出腹膜透析，并予以相关治疗。腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和涤纶套破损可暂时退出腹膜透析，并发症控制后可重新进行腹膜透析。腹膜透析技术故障暂时不能正常透析者可临时退出腹膜透析，改为血液透析，待技术故障解决后可重新腹膜透析治疗。血糖难以控制的糖尿病患者。肾移植或血液透析 已成功接受肾移植或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者。7、透析管的重插3～4无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即置管，但置管位置宜选择原切口对侧。腹膜透析疗法腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。（经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的实际情况。因此，如何更好、更广泛地开展腹膜透析，为广大肾衰竭患者服务，是目前我国肾脏病工作者面临的重要任务。【适应症】腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。（一）慢性肾衰竭下列慢性肾衰竭情况可优先考虑腹膜透析：老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。尚存较好的残余肾功能。偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。交通不便的农村偏远地区患者。（二）急性肾衰竭或急性肾损伤一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。【禁忌症】（一）绝对禁忌证慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛溶质的转运效能降低。严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。严重腹膜缺损。精神障碍又无合适助手的患者。（二）相对禁忌证腹腔内有新鲜异物 如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4个月内。腹部大手术3d内 因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。腹腔有局限性炎性病灶。炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。肠梗阻 因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。严重的全身性血管病变 多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情。晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。硬化性腹膜炎。极度肥胖 尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。严重营养不良 常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。【操作方法及程序】1、腹膜透析置管（见置管操作规范）2、腹膜透析方式目前常规使用的腹膜透析模式主要有：持续非卧床腹膜透析（CAPD；间歇性腹膜透析（IPD；夜间间歇性腹膜透析（NIPD；持续循环腹膜透析（CCPD）和潮式腹膜透析（TPD）等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（APD持续非卧床腹膜透析（CAPD）①可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要。②透析剂量个体化。③尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能。间歇性腹膜透析（IPD）min，每个透析日透析8～10h4～5个透析日。在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹膜透析液。①患者仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。7～12dIPD，有利于置管处切口的愈合。CAPD治疗不能达到超滤要求。CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，IPD。IPD。IPD注意事项及评价①一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。②由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。③由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致水钠潴留。④透析液频繁进出腹腔，患者一般须卧床休息，活动受限。自动化腹膜透析（APD）:是指所有利用腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式。3、腹膜透析处方调整腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充分透析，提高患者生存率和生活质量。2～4同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标。通过腹膜透析处方的调整以及合理的一体化治疗，实现透析的充分性目标，并尽可能地保护残余肾功能。腹膜透析处方的调整需要有密切的临床随访。PET临床状态与处方调整 腹膜透析处方的调整与腹膜透析充分性密切相关，但是透析充分性的临床评估可能与溶质清除指标不完全一致。4、腹膜透析疗法的调整透析处方的调整与溶质清除CAPD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①增加每次交换的腹膜透析液剂量；④增加腹膜透析超滤量。APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①增加每次夜间交换的腹膜透析液剂量；④增加腹膜透析超滤量。CAPDAPD治疗，也可能增加溶质清除率。透析处方的调整与水分清除 保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者达到容量控制方法如下：限制水盐摄入、保护残余肾功能，有尿患者可适量应用袢利尿剂等增加腹膜透析水分清除的步骤与方法如下：评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。PET4.25%4h400ml可诊断为超滤衰竭。缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增加超滤量，但在缩短留腹时间的过程中需兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是中分子溶质的清除与腹膜透析液的留腹时间呈正比。增加腹膜透析交换次数。【腹膜透析充分性的评估】一、充分性指标与标准（一）指标腹膜透析充分一般指：腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分；透析剂量足够或透析剂量满意，目前公认的透析充分性标准为CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2。一定透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。（二）标准腹膜透析患者临床状态良好食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况良好，血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2；iPTH150～300pg/ml。腹膜透析患者溶质清除充分须依靠Kt/V、Ccr等指标综合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：CAPD患者要求每周总Kt/V1.7Ccr50L/1.73m2。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。二、充分性评估（一）临床状态的评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA。原则上患者应处于容量平衡的状态.酸碱、电解质平衡。钙磷代谢平衡。（二）营养状况的评估1611～3血清白蛋白和前白蛋白是经典的评估指标，目前仍然是临床应用较多的营养评估指标。它们能预示患者的临床预后。当血清白蛋白＜35g/L300mg/L，应注意存在营养不良。由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。（SGA）161简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，更具有预测价值。蛋白质分解代谢率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）DPI1.0～1.2g/（kg·d。人体测量 体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、生物电阻抗析等新型测定法。（三）溶质清除状况的评估1．尿素清除指数（Kt/V）（1）尿素清除指数是评估透析充分性的重要定量指标。Kt/V素尿素的清除效率。Kt/V值越高，提示尿素的清除越多，Kt/V是确定每日透析用量和K，t为透析时间，VV（60%55%V等于体内总水量，但实际上V12%～14%（VWaston。一般人实际体重和理想体重差别不大，用实际体重更能精确地估计V；但在肥胖（体重＞20%理想体重）患者，如果仍采用实际体重，就会过低估计Kt/V；同样原因，在严重营养不良的患者，会过高估计Kt/V。因此，对于肥胖或严重营养不良的患者应采用理想体重计算。在有残肾功能的患者中，总Kt/V应包括残肾Kt/V和腹膜透析Kt/V两部分。2．肌酐清除率（Ccr）肌酐是反映体内小分子溶质的一个重要参数。测定肌酐的清除率也是反映腹膜透析充分性的指标之一。腹膜透析时，残肾对小分子溶质的清除起十分重要的作用，在有CcrCcrCcr总Kt/V和总Ccr的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。3．溶质清除状况的评估时机 建议在开始透析后每6个月测定1次总Kt/V和总Ccr。三、透析不充分的原因造成溶质清除不充分主要有两大原因。患者方面：残余肾功能减退，腹膜溶质转运特性改变，腹膜交换面积减少。透析处方方面：腹膜透析液存留腹腔时间过短，有效透析时间或透析剂量不足。【腹膜透析并发症及处理】（一）腹膜透析导管移位原因手术相关原因①腹膜透析导管置入位置不当。便秘或腹泻等肠蠕动异常。伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。2．诊断（1）临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。（2）辅助检查：拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内3．治疗手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效。适当增加活动。使用轻泻剂，保持大便通畅。及时排尿。若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理。继续观察。（二）腹膜透析导管堵塞原因血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞。大网膜包裹，腹膜粘连。导管受压扭曲。2．诊断临床表现：腹膜透析液单向或双向引流障碍，表现为：①腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。②堵管的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。a．腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。b．侧孔堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出时始终不通畅。c．网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。辅助检查①必要时可行腹腔造影，显示腹腔局部造影剂浓聚。②其他，如腹部核磁共振检查等。3．预防鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅。如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含肝素盐水，避免血凝块阻塞。避免腹膜透析导管移位。4．治疗（1）0.9%50～60ml如果怀疑纤维素或血块堵塞导管，使用尿激酶封管。如尿激酶1～2U加5～10ml轻泻剂，保持大便通畅并增加肠蠕动。加强活动。内科保守治疗无效者可考虑手术处理。如网膜较长，可进行网膜悬吊术或适当切除部分网膜。如果是导管扭转所致，多发现在术中腹膜透析导管从隧道引出时发生扭转。调整隧道中腹膜透析导管的角度和方向。（三）疝原因各种原因导致患者腹壁薄弱。手术置管时选用腹正中切口。腹直肌前鞘缝合不紧密。腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。患者营养状况差，切口愈合不良。2．诊断临床表现①腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显。②如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显。③如果没有嵌顿，一般可以回纳。④根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。CT可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。腹股沟疝行超声或CT时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。3．预防避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。选旁正中切口并严密缝合前鞘。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。4．治疗一般需要外科手术修补。如果疝不能回纳或有疼痛，考虑嵌顿疝，需急诊手术。嵌顿疝有时会导致透壁性渗漏和腹膜炎，因此任何表现为腹膜炎的患者应及时检查是否存在嵌顿疝。外科修补时使用补片进行无张力缝合。外科修补后，尽可能降低腹腔内压以促进愈合。如果患者太虚弱无法手术或拒绝手术，给予疝气带或腰带束腹并限制活动，无效并严重影响腹膜透析时可改行血液透析或者肾移植。（四）胸腔积液1．原因膈肌缺损，可以是先天性的，也可以是获得性的。腹腔内压力增加。2．诊断临床表现①临床表现多样，从无症状到严重的胸闷、气短均可发生。②使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。③胸腔积液绝大多数出现在右侧。美兰试验阳性。穿刺引流的胸腔液体葡萄糖浓度远高于血糖浓度。其他呈漏出液特点。3．预防避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。4．治疗如影响呼吸，应暂停腹膜透析，必要时行胸腔穿刺引流液体。有条件时可手术修补膈肌或使胸腔闭塞（胸膜固定术。极少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连固定，患者在1～2周后可恢复腹膜透析。腹内压较低的腹膜透析（卧位、低容量）可避免复发。上述治疗无效者可考虑改行血液透析或肾移植。（五）渗漏管周渗漏（1）原因①置管时腹膜荷包结扎不严密或损伤腹膜透析导管。②腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高。诊断①临床表现液体从管周流出。腹膜透析液放入时尤为明显。c．常发生在导管置入手术后。②渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。预防①手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管。②置管手术后休息1～2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。治疗①引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24～48h。腹腔放空腹膜透析液的时间越长，渗漏治愈的机会越大。②避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围的皮下组织。③如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。④经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。⑤加强支持疗法。2．腹壁渗漏原因①腹膜存在先天性或后天性缺陷。②手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。③手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。诊断①临床表现a．腹膜透析液流出量减少伴体重增加。b．腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。c．引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被误诊为超滤衰竭。d．站立时体检会发现腹壁不对称。但需注意有的患者腹壁本身松垂，加上该侧皮下有腹膜透析导管，可能略有突出。CT和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。通常腹膜透析液渗到腹壁的组织中会导致体重增加。③腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。当患者出现流出液量减少同时伴有体重增加、腹壁突出而临床无明显水肿时应考虑腹壁渗漏。预防①手术时荷包结扎紧密。②置管后休息1～2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。③避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。④减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。治疗①常需要仰卧位透析。②透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。③上述方法无效时进行外科修补。（六）会阴部水肿1．原因腹膜透析液通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液，也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。腹膜透析液通过腹壁的缺失，沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水肿。2．诊断临床表现：腹膜透析液注入后出现会阴部疼痛伴肿胀。CT检查明确诊断。3．治疗暂停腹膜透析，卧床并抬高患处。手术缝合缺失部位。如果必须透析，可改为临时血透或采用低剂量CCPD卧床透析。（七）出血常见原因凝血功能障碍。使用抗凝药。术中不慎损伤腹壁动脉及其分支。腹腔有粘连时放入腹膜透析导管，损伤血管。女性月经期血液渗透至腹腔。临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血性透出液。预防与处理术前评估凝血状态和预防凝血。术前停用抗凝药物。手术中避免损伤腹壁血管。0.5～1L伤口或出口处出血压迫止血。大出血需外科手术处理。如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹膜透析相关感染是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。诊断诊断标准：腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。②透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。③透出液中培养有病原微生物生长。实验室检查（首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培37APD1L～2h②透出液细胞分类计数：透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×1