安徽省护理文书书写规范要求课件

主题指导精神具体各章节变化与解释变化后需把握的问题实施一年后我院现状指导精神从2010年3月1日起，麻醉同意书、输血治疗知情同意书和病危（重）通知书等内容都将体现在住院病历之中，大量一般患者护理记录将被删减。卫生部下发《病历书写基本规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。1.新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。指导精神为加强基础护理，提高临床护理服务水平，进一步规范护理交接班制度，取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，鼓励设计并使用表格式护理记录，最大限度地减少临床护士每天书写护理文书时间，确保患者安全。2.卫医政发[2010]13号2010年“优质护理服务示范工程”活动方案实施要求之一简化了护理文书，把时间还给护士，把护士还给患者。具体各章节变化与解释（一）基本要求1.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。4.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。5.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。7.患者病情变化时需随时记录。具体各章节变化与解释（二）体温单1.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00，15：00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15：00）。2.体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7：00，15：00，19：00）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3：00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。具体各章节变化与解释（二）体温单3.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7：00，15：00）。具体各章节变化与解释（三）医嘱执行记录1.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。2.取消了长期医嘱执行粘贴单（省立医院病房的危重患者有治疗执行单，一般患者无。）具体各章节变化与解释（四）危重患者护理记录1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。具体各章节变化与解释（四）危重患者护理记录3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。具体各章节变化与解释4.记录内容：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。具体各章节变化与解释（五）记录出入量的内容及要求：1.记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。2.出入量的统计：每日需小计、总计各一次。19：00小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。具体各章节变化与解释（六）手术护理记录巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。具体各章节变化与解释（七）各专科危重患者护理记录1.病危患者护理记录及要求。（如上所述）2.ICU患者护理单记录及要求.本单适用于使用呼吸机病危患者。（我院的更细）3.CCU危重患者护理单记录及要求。（略）具体各章节变化与解释（八）住院患者护理记录单本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单及产科住院患者护理记录单等。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。（见表）具体各章节变化与解释（九）病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院24小时内要求完成。变化后需把握的问题分级护理标准掌握问题1.护理部与医务科要沟通好2.护士长与科主任要沟通好3.责任护士与床位医生要沟通好变化后需把握的问题分级护理原则：依据卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知中的第七条：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。变化后需把握的问题第八条：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。变化后需把握的问题第九条：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。变化后需把握的问题第十条：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。变化后需把握的问题第十一条：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。变化后需把握的问题简化后证据留存问题病情变化随时记录理