产后出血诊治注意事项

产后出血诊治注意事项本文档共71页；当前第1页；编辑于星期三\0点25分产后出血的危害全球产妇死亡主要原因，世界430/100,000产妇死亡率中25％是由产后出血所造成我国孕产妇死亡第一位原因，农村则占80%的原因。美国，下降到7.5/100,000，仍是导致产妇死亡的一个主要原因本文档共71页；当前第2页；编辑于星期三\0点25分我们在临床上常常低估失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血故以产后24小时内出血量＞500ml为标准。本文档共71页；当前第3页；编辑于星期三\0点25分产后出血的危害贫血乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中希罕氏综合征本文档共71页；当前第4页；编辑于星期三\0点25分产后出血的危害可能需要输血，由此产生相应的危险出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡本文档共71页；当前第5页；编辑于星期三\0点25分高危因素-产前 先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤前置、植入胎盘、胎盘早剥子宫手术史，难产史，多次刮宫史产后出血史

本文档共71页；当前第6页；编辑于星期三\0点25分高危因素-分娩期产程过长，宫缩乏力产程中使用镇静剂，麻醉剂手术助产导致产道损伤，缝合不当梗阻性分娩致子宫破裂本文档共71页；当前第7页；编辑于星期三\0点25分高危因素-分娩期第三产程处理不当，如子宫内翻(过早牵拉脐带)胎盘置入或粘连膀胱过度充盈本文档共71页；当前第8页；编辑于星期三\0点25分原因-4T宫缩乏力(Tone)创伤(Trauma)胎盘因素(Tissue)凝血功能异常(Thrombin)本文档共71页；当前第9页；编辑于星期三\0点25分产后出血来源1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。

2、产道破损处开放的血管。本文档共71页；当前第10页；编辑于星期三\0点25分产后止血的机制1、子宫收缩

子宫肌从妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。本文档共71页；当前第11页；编辑于星期三\0点25分输尿管卵巢动静脉子宫动静脉本文档共71页；当前第12页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第13页；编辑于星期三\0点25分产后止血的机制2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7～8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。本文档共71页；当前第14页；编辑于星期三\0点25分产后止血的机制3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。本文档共71页；当前第15页；编辑于星期三\0点25分诊断(强调出血量和原因)认真估计产后出血量收集：器皿敷料：称重垫子，专用盆等血量测量目测不准确,常为失血量的1/2本文档共71页；当前第16页；编辑于星期三\0点25分诊断宫缩乏力：出血暗红子宫轮廓不清触诊子宫软无张力按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松本文档共71页；当前第17页；编辑于星期三\0点25分诊断胎盘因素滞留：粘连：部分剥离植入：肌层，穿透肌层嵌顿：宫缩乏力或胎盘娩出前用麦角本文档共71页；当前第18页；编辑于星期三\0点25分诊断软组织创伤（演示宫颈检查的手法）难产、手术产或子宫疤痕史胎盘完整，宫缩好活跃动脉出血，色鲜红腹腔内出血症状及体征血肿形成本文档共71页；当前第19页；编辑于星期三\0点25分诊断凝血障碍:早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH，血不凝凝集试验异常本文档共71页；当前第20页；编辑于星期三\0点25分产后出血的处理1、边处理边查原因

首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因。

本文档共71页；当前第21页；编辑于星期三\0点25分产后出血的处理2、原因分析

查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。本文档共71页；当前第22页；编辑于星期三\0点25分处理宫缩乏力：宫缩剂：催产素，麦角，卡孕栓尿管的放置(防膀胱充盈)按摩子宫结扎子宫A上行支，子宫A本文档共71页；当前第23页；编辑于星期三\0点25分按摩子宫本文档共71页；当前第24页；编辑于星期三\0点25分宫缩剂本文档共71页；当前第25页；编辑于星期三\0点25分处理宫缩乏力：填塞(特制纱条或水囊压迫)髂内A结扎血管造影栓塞必要时子宫切除本文档共71页；当前第26页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第27页；编辑于星期三\0点25分B－Lynch缝合法本文档共71页；当前第28页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第29页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第30页；编辑于星期三\0点25分(二)、胎盘因素本文档共71页；当前第31页；编辑于星期三\0点25分处理胎盘异常；在配血、输液情况下胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法）嵌顿：宫颈松弛取出滞留：导尿后取出植入必要时切子宫检查胎盘的完整性，产后刮宫本文档共71页；当前第32页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第33页；编辑于星期三\0点25分处理创伤认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧本文档共71页；当前第34页；编辑于星期三\0点25分本文档共71页；当前第35页；编辑于星期三\0点25分

子宫内翻-复位，镇痛，抗休克

罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射本文档共71页；当前第36页；编辑于星期三\0点25分子宫内翻本文档共71页；当前第37页；编辑于星期三\0点25分子宫内翻本文档共71页；当前第38页；编辑于星期三\0点25分处理凝血异常：消除病因新鲜血补充凝集因子-纤维蛋白元，干冻血浆，肝素的应用本文档共71页；当前第39页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克当血容量减少>25%时，上述代偿机制不能适当维持CO及BP，此时任何另外的小量失血，可引起临床情况的急剧恶化尽管开始的从组织提出氧、血流再分布引起的局部组织缺氧及代酸发生，进一步发展，形成恶性循环血管收缩、器官缺血,细胞死亡本文档共71页；当前第40页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的处理观察生命体征变化：休克指数（SI）=脉率/收缩压SI≤0.5血容量正常0.5-1<20%,500-750mlSI=1失血20-30%1000-1500mlSI>1失血30-50%，1500-2500ml中心V压测定本文档共71页；当前第41页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的处理失血的评估血红蛋白：1g=400mlRBC下降100万，Hb下降3g休克的程度：轻度失血20%，中度失血20-40%，重度失血：40%本文档共71页；当前第42页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的处理尿量是重要指标，反应适当的肾灌注及其它重要器官的灌注，肾血流对血容量的变化十分敏感，尿量至少需30ml/h,最好60ml/h.需放置尿管强的利尿剂为禁忌，使血容量减少，加重失血性休克，使V回流减少引起CO进一步减少本文档共71页；当前第43页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗建立快速静脉通道(三条）病因治疗补充血容量：晶体加血手术室班子、麻醉均需备好

本文档共71页；当前第44页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗扩容：全血及血制品，晶体溶液，胶体溶液补充血容量的多少、速度以及液体选择应根据出血量多少，患者血液动力学变化及血电解质测定结果而定补液必须持续至血容量基本正常，休克矫正为止本文档共71页；当前第45页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗最初15-20分快速输入1000ml晶体液，Hb降至7g、Hct24%输血本文档共71页；当前第46页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗

失血量1，000毫升以内，可以通过补液保持生命体征及外周血流灌注的稳定失血量达1，000毫升以上时（约占体内总血容量20%）血压，脉率，应迅速补血以增加循环血容量本文档共71页；当前第47页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗失血量达1，500毫升（约占体内总血容量30%），收缩压降至50毫米汞柱，出现口渴，呼吸加深加快，脉搏快而弱，应输全血和晶体溶液，补充血容量同时纠正细胞外液浓缩本文档共71页；当前第48页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗如果失血量2,000毫升，临床上表现为血压测不到，脉快弱甚至不能触及，少尿甚至无尿此时必须快速输入全血，在短时间内补足血容量本文档共71页；当前第49页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗输血前应严格筛查血制品，核对血型，输血时注意补充钙剂、碱性溶液及适当配伍肾上腺皮质激素本文档共71页；当前第50页；编辑于星期三\0点25分失血性休克的处理晶体液的选择：0.9%氯化钠:含氯高，限用1500-2000ml林格氏液：含电介质及渗透液同血浆，但不能纠酸含钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液及乳酸钠林格氏液可补容纠酸本文档共71页；当前第51页；编辑于星期三\0点25分血容量是否补足的临床表现表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压／舒张压下降接近正常>12Kpa/5.33Kpa脉压下降<2.67Kpa>4Kpa毛细血管充盈时间延长尿量<30ml/h>30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降>6cmH2O脉快、弱慢、有力眼底A:V

1:3或1:42:3电解质钾、钠、PLT下降正常

ALT/AST上升意识淡漠或昏迷清楚本文档共71页；当前第52页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗纠酸：NaHCO3血管活性药物：在充分扩容的基础上多巴胺100mg+500ml东莨菪碱：阿托品：给氧本文档共71页；当前第53页；编辑于星期三\0点25分产后出血性休克的治疗改善心功能，肾（利尿）、肺功能激素监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规本文档共71页；当前第54页；编辑于星期三\0点25分

(一)转诊时机

1、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，应迅速转诊；

2、在早期休克需开放静脉的情况下输送；

3、如有出血可能者，应在出血前转诊；

4、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊;

如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。

本文档共71页；当前第55页；编辑于星期三\0点25分

(二)转诊前处理

1、吸氧、开放静脉、输晶体液；

2、有产道损伤时，修补损伤创面或压迫止血，减少途中出血；

3、应使用宫缩剂，加强宫缩，减少途中出血；

4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；

5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；

6、写好转诊记录。

本文档共71页；当前第56页；编辑于星期三\0点25分

(三)转诊途中处理——

应有医务人员护送；

1、保温、吸氧、输液；

2、平卧位，双下肢抬高；

3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及出血量；按摩子宫；

4、保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；

5、转诊要一次到位。

本文档共71页；当前第57页；编辑于星期三\0点25分

(四)转诊到目的地处理

1、向医院介绍病情及在当地的处理；

2、介绍途中情况及估计出血量；

3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。本文档共71页；当前第58页；编辑于星期三\0点25分产后出血评分项目0分1分2分3分妊高症子宫腔操作史宫高血小板计数（10/L）晚期产后出血史产程（小时）分娩方式第三产程时间(分)无无<35>100无--顺产≤10轻1-2次35100-->12--<18阴道手术11-15中≥3次36<100-75--<18剖宫产16--20重--≥37--胎盘前置或早剥---->20总表>5分，表示出血机会增多；>7分提示预测阳性，使用缩宫素干预。本文档共71页；当前第59页；编辑于星期三\0点25分预防产前：一产程：勿过长，乏力，宫缩剂的正确使用，防宫缩过强，防急产，避免过多的阴检，建立静脉通道二产程：避免未全用力，保护会阴，正确助产，缝合技术本文档共71页；当前第60页；编辑于星期三\0点25分预防三程：正确处理，宫缩剂的正确使用，检查胎盘、胎膜的完整性，（如付叶胎盘）注意膀胱过胀的问题，脐静脉注催产素0.9％氯化钠20~40ml+催产素20u

，手取胎盘的技术，产后刮宫的应用，本文档共71页；当前第61页；编辑于星期三\0点25分预防剖宫产：严格选择适应症切口部位的正确选择避免切口的撕裂缝合技术，正确处理两端的静脉丛术后纠正贫血预防感染本文档共71页；当前第62页；编辑于星期三\0点25分预防产后：注意生命体征，定期检查子宫收缩情况阴道出血情况，少量持续，宫底的高低-宫腔积血，膀胱的充盈情况本文档共71页；当前第63页；编辑于星期三\0点25分典型病例病程摘要徐晓兰，女，26岁，已婚，汉族，河北高碑店市人，待业，主因“产后阴道出血28小时”于2005年2月16日9：30入院。主述平素月经规律，3-5/30天。末次月经：2004年6月1日，孕期在当地检查未发现特殊异常。于2005年2月12日因水肿及上腹部不适，入住高碑店医院，当时孕36+3周，检查血压正常，查血常规血色素120克/升，血小板正常，尿蛋白（++），本文档共71页；当前第64页；编辑于星期三\0点25分典型病例2月14日21：00开始规律宫缩，2月15日4：43在会阴侧切下分娩一活男婴，体重2600克。约2小时后因阴道壁血肿行伤口二次缝合术，术后仍阴道出血，查血色素55克/升，输血400毫升，因血尿素氮及肌酐增高，仍然阴道流血，于当日22：25转入我院，行抗感染及缩宫治疗，输血1000毫升，出血无明显好转。本文档共71页；当前第65页；编辑于星期三\0点25分2月16日9：30查体：血压125/85mmHg，脉搏120次/分，全身皮肤粘膜轻度黄染，贫血貌，心肺未见明显异常，子宫底脐下一指，质硬，按压宫底约有300毫升积血，阴道检查：伤口裂至左侧穹窿，顶端约3厘米未缝合，有活动性出血。入院时辅助检查：血色素88克，血小板80，尿蛋白