外科学教学课件：06-腰腿痛及颈肩痛

腰腿痛及颈肩痛腰腿痛

概述：腰腿痛不是病名，而是一组症状。

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。

腰腿痛临床表现多样性、病程长、治疗较困难。明确腰腿痛病因很关键，常见有椎间盘突出、椎管狭窄与软组织慢性损伤

腰腿痛一、解剖：

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腰椎生理前凸，而骶骨生理后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性改变。

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椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成的，其中仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行恢复。脊柱矢状剖面脊柱横断面◆

不同姿势下腰椎间盘受力不同。前屈位活动或负重可使椎间盘的负荷大大增加，易加速其退行性改变。◆腰椎管马尾神经与脊神经走行有一定特点。

腰神经通过神经根管向下、外、后走行，若腰段椎管狭窄或小关节退变、增生，可使神经根管狭窄导致神经根受压而产生症状。◆Denis与Ferguson的脊椎三柱理论。脊椎稳定性有赖中柱完整，并非决定于后方韧带复合体。分前（前纵韧带、椎体与间盘前2/3）、中（后纵韧带、椎体与间盘后1/3）、后柱（椎弓、棘突、黄韧带、棘间、棘上韧带），前柱为压力侧，后柱为张力侧。脊椎三柱理论有利于生物力学稳定性方面的理解。

二、病因：病因很多，总体上可分为损伤、炎症、肿瘤和先天性疾病四大类。。

脊柱软组织椎管内脏损伤骨折和（或）脱位椎弓崩裂脊椎滑脱椎间盘突出腰扭伤腰背筋膜脂肪疝腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤L3横突综合症臀上皮神经炎陈旧性骨折、脱位畸形硬脊膜囊肿肾挫伤炎症结核、骨髓炎强直性脊柱炎类风湿性关节炎纤维织炎筋膜炎血管炎神经炎蛛网膜炎硬膜外感染脊髓炎神经根炎消化性溃疡、胰腺炎、前列腺炎、肾炎、肾盂肾炎、盆腔炎、上尿路结石退变腰椎骨关节炎小关节紊乱骨质疏松症

椎体后缘骨赘椎管狭窄黄韧带肥厚内脏下垂发育及姿势异常脊柱裂侧凸、后凸移行椎水平骶椎脊肌瘫痪性侧弯脊膜膨出神经根和神经节变异血管畸形游走肾多囊肾

肿瘤及类肿瘤血管瘤转移性肿瘤嗜伊红肉芽肿骨巨细胞瘤脊索瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤脊髓及神经根肿瘤胰腺癌盆腔肿瘤肾肿瘤腹膜后肿瘤三、疼痛性质：1.局部疼痛：多呈钝痛或隐痛，少数为刺痛，多由病变本身或继发肌痉挛所致，其特点为：部位明确。2.牵涉痛或感应痛：又称反射痛，神经某一分支受刺激后其相应的皮肤支配区感到疼痛。特点为：部位模糊不清，无压痛或神经体征，但可有肌痉挛。3.

放射痛：神经根受伤害的特征性表现，可为锐痛，也可为钝痛。特点为：有节段性感觉、运动和反射异常的神经体征。定位较明确，局部可无压痛。四、压痛点：病人在俯卧位，放松肌肉后容易找到压痛点。

三、治疗：

1、保守治疗：卧床休息、腰围保护、背肌锻炼、理疗、按摩、牵引与药物对症。2、手术治疗：明确病因，病因经过严格保守治疗无效的。腰腿痛是日常生活中常见的病痛，而腰椎间盘突出症是其最主要的原因，也是骨科的常见病和多发病。腰椎间盘突出症一、概述：腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经引起的一系列症状和体征。是腰腿痛最常见的原因之一，以L4－5，L5-S1椎间隙发病率最高。二、病因：1.

椎间盘退变：15岁以后即可发生。是发病的根本因素。2.

损伤：以慢性劳损多见，慢性劳损是椎间盘退变的主要原因。也可见于急性创伤。3.

妊娠。4.

遗传。5.发育异常。腰椎间盘突出是损伤和退变的结果病理及发病机制：

1.

椎间盘承受躯体与上肢的重量，同时在日常生活与劳动易劳损，椎间盘血液供应差，仅靠有限的软骨终板渗透供应，易退变2.

椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白与水。退变时I型胶原增加与II型胶原减少，同时蛋白多糖、弹性蛋白与水份减少，导致椎间盘弹性下降、脆性增加，易发生破裂突出。3.发生腰腿痛的机制：机械性压迫（突出大小有关？），炎症反应（生化与免疫刺激物导致化学与自身免疫性炎症）

椎间盘突出示意图椎间盘突出示意图椎间盘突出示意图椎间盘突出示意图椎间盘突出示意图三、分型：1.

膨隆型。2.

突出型。3.

脱出型4.游离型。5.

Schmorl结节及经骨突出型。腰椎间盘突出症的分型示意图椎间盘膨出纤维环部分断裂椎间盘突出纤维环断裂椎间盘脱出纤维环与后纵韧带断裂椎间盘脱出髓核游离于椎管内四、临床表现：1.

常见于20～50岁患者，男多于女，常有弯腰劳动或长期坐位工作史。首次发病常有半弯腰持物或突然作扭腰动作。2.

症状：具有慢性和复发性。1)

腰痛：多为逐渐加重的隐痛，亦可为剧烈疼痛。约91%。主要因刺激窦椎神经导致。2)坐骨神经痛：约97%，由下腰部至臀部、大腿后侧和小腿外侧直到足部的放射痛，多为单侧，少数为双侧。一切增大腹压的动作均可使疼痛加剧（如咳嗽、大笑、喷嚏）。高位突出可导致大腿前内侧与腹股沟区疼痛。3)马尾神经受压的症状：大小便障碍，鞍区感觉异常。约0.8—24.4%3.

体征：1)

棘突间及椎旁局限性压痛、叩痛及放射痛。2)

骶棘肌痉挛。3)

腰部活动受限，以前屈最明显。4)

直腿抬高试验及加强试验阳性，跟臀试验阳性。5)

感觉、运动及腱反射改变。

A.

感觉：

L2→大腿前中部痛、触觉减退。

L3→大腿内侧与膝内侧的痛、触觉减退

L4→小腿前内侧与内踝部的痛、触觉减退。

L5→小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退。

S1→小腿后侧、外踝附近及足外侧的感觉减退。直腿抬高试验B.运动：

L2→屈髋力量减弱。

L3→伸膝力量减弱。

L4→伸膝力量与伸踝减弱。

L5→踝与趾背伸力量下降。

S1→趾及足跖屈力量减弱。C.反射：

L4→膝腱反射减弱或消失。

S1→踝反射减弱或消失。

马尾神经→肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。6)

脊柱姿态改变。注意侧弯与侧凸不同。脊柱姿态改变----侧弯与侧凸4.

特殊检查：1)

X线检查：不能确诊椎间盘突出症，但可排除有无其他骨病。其早期表现为腰椎生理前凸消失，脊柱侧凸；晚期表现为椎间隙、椎间孔狭窄，骨赘增生。2)

X线造影：为损伤性检查。3)

CT、MRI检查：可确诊。4)

其他如B超、肌电图。腰椎侧位片椎间盘造影脊髓造影椎间隙前窄后宽造影剂漏至后纵韧带前脊髓有压迹腰椎间盘突出症←←腰椎间盘突出CT图像←五、诊断：典型病人不难诊断，根据病史、症状、体征与影像学表现，关键在于有无临床表现。

六、鉴别诊断：

㈠与腰痛为主要表现疾病的鉴别：

1.

腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：其痛点常在肌肉起止点，叩之疼痛反可减轻。

2.

L3横突综合症：局限性压痛明显，无坐骨神经损害征象。

3.

椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：X线可鉴别，拍正侧位及左右斜位片。

4.

腰椎结核或肿瘤：X线、MRI及ECT等可资鉴别。㈡与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：1.椎管内肿瘤：神经根及马尾肿瘤，呈进行性损害，无缓解期，脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要的鉴别诊断依据。2.

椎管狭窄：有间歇性跛行，主诉多，体征少，腰后伸受限，前屈可。须用X线、造影、CT、MRI来鉴别。㈢与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：1.

梨状肌综合症：无腰痛，屈髋位抗阻力外旋或被动内旋可诱发疼痛。2.

盆腔疾病：鉴别较困难，可行直肠、阴道检查及骨盆平片、B超等检查以鉴别。3.下肢血管病变：DSA，CTA,下肢血管彩超七、治疗：1.

保守治疗：80%的病人可缓解。1)

适应症：①年轻、初次发作或病程较短者。②休息后症状可自行缓解者。③全身疾病与局部皮肤病变不能手术，病人与家属不同意手术。

2)方法：①绝对卧床休息3周。②骨盆牵引：分持续、间断两种，但

孕妇、高血压和心脏病患者禁用。③理疗、推拿和按摩。④硬膜外封闭。5.非甾体药物2.

手术治疗适应症：1、腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上严格非手术治疗无效，影响日常生活与工作。2、中央型突出有马尾神经受压，引起大小便障碍症状，需急诊手术。3、有明显神经受累表现者。

手术治疗：可视情况选用开窗、半椎板、全椎板、前路切除植骨融合、人工椎间盘等手术方式。★微创手术：①髓核化学溶解法。②经皮穿刺髓核切吸术。③显微外科手术与椎间盘镜下手术。八、预防：定时改变姿势，加强腰背肌功能锻炼，必要时腰围保护。颈肩痛

概述：颈肩痛不是病名，而是一组症状。

颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、或伴有颈脊髓损害的症状。颈肩痛病因分类与腰腿痛大致相同，但常见有颈椎病与颈项部肌筋膜炎。

颈肩痛

解剖特点：

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脊椎颈段有7个颈椎、6个椎间盘组成，生理前曲

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颈椎之间连接特点：5个关节、后纵韧带与项韧带坚硬。●

颈椎生理活动范围大。

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颈项部神经结构复杂：颈彭大、颈丛、臂丛与颈交感神经存在颈椎病一、概述：颈椎病是因颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。是颈肩痛的常见原因。二、病因：1.

颈椎间盘退行性改变使颈段脊柱不稳定造成的。2.

急慢性损伤。3.

颈椎先天性椎管狭窄。

三、临床表现：多见中老年人，根据受压组织的不同可分为以下四型：1.

神经根型：发病率最高。50-60%。1)

症状：①颈肩痛向一侧或两侧上肢放射。②皮肤感觉异常。③手指活动不灵活、精细动作困难。④可有上肢肌力下降。体征：①颈部僵硬，活动受限，头喜偏向患侧。②颈肩部有压痛点。③有较明确的神经定位体征。④上肢牵拉试验及压头试验阳性。3)

辅助检查：X线显示退行性改变，MRI可确诊。

上肢牵拉试验及压头试验颈椎间盘突出症的MRI图像←←←←2.

脊髓型：10-15%1)

症状：①起病缓慢。②四肢乏力，行走困难，持物不稳。③大小便功能障碍。体征：①步态不稳，易跌倒。②手动作笨拙，细小动作失灵：如穿针，写小字不能。③出现脊髓侧束、锥体束损害的表现。如腱反射亢进、肌张力增加，病理反射出现。④四肢不规则感觉障碍。3)

辅助检查：MRI可确诊。3.

交感神经型：机制不明。可能是病变刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生的一系列交感神经症状。因无特异性表现而诊断困难。★可出现交感神经兴奋症状，如头痛、头晕、心动过速等。★亦可出现交感神经抑制症状，如心动过缓、血压下降等。4.

椎动脉型：常表现为突发性且有反复发作倾向。1)

眩晕：为主要症状，头部活动时可诱发或加重。2)

头痛。3)

视觉障碍。4)

猝倒。5)

神经检查可正常。6)

辅助检查：★

X线可见钩椎关节增生，椎间孔狭窄。★

椎动脉造影可见椎动脉迂曲、变细及压迫。★

椎动脉彩超、MRA均可确诊。四.

诊断及鉴别诊断：中年以上患者根据典型病史、症状、体征并结合辅助检查一般可确诊。1.

神经根型颈椎病的鉴别诊断：1)

肩周炎：大多数为明确的局限性压痛点。

封闭有效。2)

胸廓出口综合症：X线及锁骨下血管造影可鉴别。挺胸深吸气可诱发或加重症状。3)

肌萎缩型侧索硬化症：常为对称性发病，肢体感觉正常，无神经根性疼痛。4)

颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛，MRI可鉴别。5）周围神经卡压综合症2.

脊髓型颈椎病的鉴别诊断：1)

肌萎缩型侧索硬化症：常为对称性发病，肢体感觉正常，无神经根性疼痛。2)后纵韧带骨化症：X线片即可鉴别。3）脊髓空洞症：感觉分离、MR表现3.

椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断：排除眼、耳与心脑血管疾病，可通过拍片、CT、MRI及造影或心电图等方法来鉴别。五.

治疗1.

保守治疗：1)

枕颌吊带牵引