肾病综合征12-课件

肾病综合征

NephroticSyndrome中医学中归入“水肿”的范畴。其发病多因风邪外袭、水湿内侵、湿热疮毒、劳倦内伤等使肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能失常所致。故《景岳全书.肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺水惟畏土，故其制在脾。”肾病综合征诊断标准大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血症

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿

（Edema）

肾病综合征分类

原发性

(Primary)

继发性(Secondary)

肾病综合征的病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病综合征的分类和常见病因

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎

过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤/实体瘤

病理生理

(Pathophysiology)1.大量蛋白尿电荷屏障(ChargeBarrier)分子屏障(MolecularBarrier)2.血浆蛋白变化3.水肿

血浆胶体渗透压下降4.高脂血症

肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。5.电解质和内分泌代谢的变化

钠潴留和钾排泄增加锌缺乏甲功异常

VD缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、骨病肾静脉血栓形成中医病因病机急性起病者，以感受风热或湿热之邪为主，或初感风寒湿邪，久而湿郁化热。慢性起病者，起病即以正气虚弱为主要表现，其病机多循气虚→阴阳两虚→虚中夹实的规律转化，亦有由气阴两虚转化为阴阳两虚者。病位则由肾→脾肾或肝→肾→多脏器损伤的规律转化。中医症候并发症1.风水泛溢1.感染2.湿热壅盛2.血栓、栓塞（肾静脉栓塞）3.脾肾阳虚3.急性肾功能衰竭4.肝肾阴虚5.肾虚血瘀

实验室及其他检查（一）尿常规24h尿蛋白＞3.5g，见各种管型。（二）血清蛋白电泳（三）血脂测定胆固醇、甘油三脂增加。（四）尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳（五）尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定（六）肾穿刺活检诊断依据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/l）水肿高脂血症

大量蛋白尿、低蛋白血症是诊断必备条件。肾穿刺活检是明确病因和病理类型的依据。

鉴别诊断（1）糖尿病肾病（3）肿瘤相关的NS（2）狼疮性肾炎中医症候风水泛溢、湿热壅盛、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀辨虚实、水肿、蛋白尿、血尿临床特征

(微小病变型肾病)常见于儿童(~80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％可演变为MsPGSFSGS微小病变型肾病的病理光镜(LM)

肾小球基本正常免疫荧光(IFM)

没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)

肾小球脏层细胞足突融合临床特征

(系膜增生性肾小球肾炎)我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(~50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。病理

（系膜增生性肾小球肾炎）光镜

肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光

免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁

IgA

肾病：以IgA

／C3沉积为主

非IgA

肾病：以IgG／IgM

／C3沉积为主电镜

电子致密物沉积在系膜区和上皮下

临床特征

(局灶性节段性肾小球硬化)好发于青少年男性NS为主要临床表现血尿(~70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来30~50%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素病理

(局灶性节段性肾小球硬化)光镜

肾小球成局灶、节段性硬化。

系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。

相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光

IgM

和

C3在受累节段呈团块状沉积

电镜

电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合

膜性肾病的临床特征常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。膜性肾病的病理光镜

肾小球基底膜增厚

上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变

肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光

IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜

GBM上皮侧排列整齐的电子致密物临床特征

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；30％的患者有前驱感染；约50％~60%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清

C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50％的病例进展至CRF。病理

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光镜

系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM

和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。免疫荧光

IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜

内皮下和系膜区可见电子致密物沉积

肾病综合征的并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）判定有无并发症鉴别诊断

过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)

狼疮性肾炎(LupusNephritis)

乙肝病毒（HBV）相关性肾炎

糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)

肾淀粉样变性(Amyloidosis)

骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)肾病综合征的治疗一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗

中医药治疗（雷公藤多甙）一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）；保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；低盐饮食（＜3g／d）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗利尿消肿

噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿

ACEI（卡托普利、贝那普利）

ARB（氯沙坦、缬沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）

主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）糖皮质激素的治疗原则起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量

(每1～2周减原剂量的10%)长期维持

(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）激素疗效的评价激素敏感型

(指用药8～12周内缓解)激素依赖型

(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型

(指激素治疗12～16周无效)长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死细胞毒药物的应用用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为6～8g；不良反应主要为：骨髓抑制

中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发雷公藤具有抗炎及免疫抑制作用，无激素不良反应。用法：儿童，治疗剂量为1mg/（kg.d），维持3个月以上；成人，1-2mg/（kg.d），维持治疗4-8周，以后改为1mg/(kg.d),维持6-12个月。肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20g／L即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；维持凝血时间／凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。并发症治疗1.降脂治疗2.抗凝治疗3.急性肾衰的处理4.控制感染中医药治疗（1）风水泛溢