2022医学课件合理用药指标释义

合理用药指标释义

第一页，共一百四十五页。卫生部、省卫生厅、市卫生局?抗菌药物临床应用专项整治活开工作方案?第二页，共一百四十五页。活动目标针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，标准抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；第三页，共一百四十五页。重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。第四页，共一百四十五页。重点内容开展抗菌药物临床应用根本情况调查医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例第五页，共一百四十五页。重点内容建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第六页，共一百四十五页。重点内容严格落实抗菌药物分级管理制度

医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限第七页，共一百四十五页。重点内容加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原那么上不超过50种二级医院抗菌药物品种原那么上不超过35种第八页，共一百四十五页。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。第九页，共一百四十五页。重点内容严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和标准化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。第十页，共一百四十五页。重点内容落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例第十一页，共一百四十五页。对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第十二页，共一百四十五页。重点内容合理用药目标值住院患者抗菌药物使用率＜60%门诊患者抗菌药物处方比例＜

20%抗菌药物使用强度力争＜

40DDDⅠ类切口手术预防使用抗菌药物比例＜

30%

预防用药时间≤24h手术预防使用抗菌药物时间术前0.5-2h第十三页，共一百四十五页。合理用药指标处方指标抗菌药物用药指标

外科清洁手术预防用药指标第十四页，共一百四十五页。151.每次就诊人均用药品种数释义目的：考查用药过多的程度。确定规那么：复方药物当一种药品计算；标准化的序贯疗法需制定指南。同期：指在同一个抽样时间段或横断面上.1个就诊人次多处开方、多张处方需合并。统计：求均值〔将处方药物总数除以就诊总人数〕。第十五页，共一百四十五页。2.每次就诊人均费用释义目的：考查药费过高的程度。同期：指在同一个抽样时间段或横断面上.1个就诊人次多处开方、多张处方的总费用。统计：求均值〔就诊处方药品总费用除以就诊总人数〕。第十六页，共一百四十五页。3.就诊使用抗菌药物的百分率释义

目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。明确抗菌药物的范围。就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。第十七页，共一百四十五页。

包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；(板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等)

抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。

明确抗菌药物的范围第十八页，共一百四十五页。4.就诊使用注射药物的百分率释义目的：在总体水平上，考查注射药物使用情况。明确注射药物的范围。就诊使用注射药物人次：是指在规定的抽样时间段内，就诊使用注射药物的人次，即如果一个病人挂一次号就诊时使用了注射药物，那么就诊使用抗菌药物人次为1人次，以此类推。同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次。统计：将每次就诊使用注射药物的例数除以就诊总人数乘100。

第十九页，共一百四十五页。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。不包括皮试液。第二十页，共一百四十五页。5.根本药物占处方用药的百分率释义目的：考查医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度根本药物：指包括国家根本药物、地方根本药物在内的所有药物要备有当地国家根本药物目录，以便查阅。均应以药品通用名计。统计：以使用当地国家根本药物目录的药物品种数除以处方药物总品种数乘100。第二十一页，共一百四十五页。用药指标处方指标抗菌药物用药指标

外科清洁手术预防用药指标第二十二页，共一百四十五页。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数释义

目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。明确抗菌药物的范围。抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。

统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数第二十三页，共一百四十五页。2.住院患者人均使用抗菌药物费用释义目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。抗菌药物的费用按药品最近的购入价格〔按商品名计价〕。统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数第二十四页，共一百四十五页。3.住院患者使用抗菌药物的百分率释义目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物〔包括不同剂型〕，都只计为1例使用抗菌药物例数。如分组〔手术组、非手术组或预防组、治疗组〕计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。第二十五页，共一百四十五页。4.抗菌药物用药频度〔DDDs〕DDDs=某时期药物销售总量(g)÷DDD销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以“g〞为单位成人限定日剂量DDD〔defineddailydoses〕单位“g〞，同一通用名药物剂型不同DDD值也不同省厅规定儿童DDD暂时按成人DDD值1／3计算第二十六页，共一百四十五页。5.抗菌药物使用强度释义抗菌药物使用强度：是指每100人1天中消耗抗菌药物的DDD数累计DDDs＝所有抗菌药物DDDs的总和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。第二十七页，共一百四十五页。抗菌药物使用强度提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。第二十八页，共一百四十五页。例：三种抗菌药物①庆大霉素8万u／支，月消耗了90支月消耗量=90支×80mg／支=7200mg=7.2g〔1000u=1mg〕DDDs=7.2g÷0.24g=30〔DDD：0.24g〕庆大霉素的使用频度是30同样算出其他抗菌药物得使用频度第二十九页，共一百四十五页。②头孢唑林0.5g／支月消耗120支月消耗量=120支×0.5g／支=60gDDDs=60g÷3g=20〔DDD=3g〕头孢唑林的用药频度20③左氧氟沙星0.1g／支月消耗200支月消耗量=200支×0.1g／支=20gDDDs=20g÷0.5g=40〔DDD=0.5g〕左氧氟沙星的用药频度40第三十页，共一百四十五页。累计DDD数=30+20+40=90使用强度=90÷〔本月出院总人数×平均住院天数〕×100第三十一页，共一百四十五页。325.抗菌药物费用占药费总额的百分率释义

目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘100。第三十二页，共一百四十五页。336.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率释义目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对数值统计：将特殊使用类抗菌药物使用量〔累计DDD数〕除以抗菌药物使用总量〔累计DDD数〕乘100。第三十三页，共一百四十五页。347.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率释义目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳答案治疗方案的能力。住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘100。

第三十四页，共一百四十五页。用药指标处方指标抗菌药物用药指标

外科清洁手术预防用药指标第三十五页，共一百四十五页。抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的时机，也提高了发生ADR的可能性和促成微生物耐药性的产生。第三十六页，共一百四十五页。371.清洁手术预防用抗菌药物百分率释义

目的：测算清洁手术病例预防用药的水平清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计第三十七页，共一百四十五页。382.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数释义

目的：测算清洁手术病例预防用药的程度清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。第三十八页，共一百四十五页。393.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率释义

目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.5－2.0小时内预防切口感染给药，是合理的。此项均按病例数统计。第三十九页，共一百四十五页。4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率〔1〕髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分〔2〕膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率〔3〕子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率第四十页，共一百四十五页。

围手术期

合理地预防应用抗菌药物第四十一页，共一百四十五页。围手术期的有关概念预防应用抗菌药物的目的及原那么如何合理地预防性应用抗菌药物第四十二页，共一百四十五页。

围手术期的概念

围手术期〔peri-operativeperiod〕指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗根本结束为止的一段时间。第四十三页，共一百四十五页。围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心第四十四页，共一百四十五页。围手术期涉及的常用药品种类除麻醉用药品外抗菌药止血药营养药制酸药镇痛药止吐药围手术期用药大多是预防用药第四十五页，共一百四十五页。?抗菌药物临床应用指导原那么?

--2004年国家卫生部、中医药管理局…外科领域预防性抗菌药物的使用标准“指导原那么〞中唯一的具体用药方法的要求第四十六页，共一百四十五页。卫生部2022年38号文：着重强调加强围手术期预防用药尤其是Ⅰ类切口手术的预防用药管理2022年抗菌药物联合整治方案的重要工作内容第四十七页，共一百四十五页。预防应用的目的及原那么目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。原那么：★标准围手术期抗菌药物预防应用的前提★外科手术预防用药根本原那么第四十八页，共一百四十五页。标准围手术期抗菌药物预防应用的前提：1.标准的手术环境2.标准的手术操作第四十九页，共一百四十五页。外科手术预防用药根本原那么：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。第五十页，共一百四十五页。据Cruse统计不同类别切口的感染率有显著不同

清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%第五十一页，共一百四十五页。哪类手术适宜预防性应用抗菌药物？Ⅰ类(清洁)：如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等Ⅱ类〔清洁-污染〕：Ⅲ〔污染〕：局部污染较轻的，多数污染的手术Ⅳ〔严重污秽-感染〕：√√第五十二页，共一百四十五页。Ⅰ类〔清洁〕切口手术人体无菌部位局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入Ⅰ类切口手术管理。第五十三页，共一百四十五页。用药原那么提倡不进行预防用药!！高危因素除外

第五十四页，共一百四十五页。危险因素病人因素高龄〔＞70y〕、营养不良、糖尿病、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等〕、低氧血症等。第五十五页，共一百四十五页。危险因素手术因素

手术时间长、出血量≥1500ml、置入人工材料、术中发生明显污染、组织创伤大、留置引流管、术中低血压、大量输血等第五十六页，共一百四十五页。Ⅱ类〔清洁-污染〕切口手术手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野用药原那么需预防用抗菌药物第五十七页，共一百四十五页。Ⅲ类〔污染〕切口手术胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染用药原那么需预防用抗菌药物第五十八页，共一百四十五页。如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程第五十九页，共一百四十五页。品种选择原那么1、手术切口常见致病菌2、抗菌药物抗菌谱3、手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点4、本院的药敏情况等选择5、选择相对广谱、杀菌力强、ADR少、廉价头孢菌素列为首选

第六十页，共一百四十五页。●心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。●进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，那么多使用二、三代头孢菌素如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。●下消化道手术，某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在第二、三代头孢菌素根底上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；●肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。第六十一页，共一百四十五页。青霉素作为手术切口预防用药不适宜●耐药率高，起不到预防的作用●半衰期较短〔0.5小时〕，假设维持足够的血药浓度，需屡次给药●可能导致严重的过敏性休克第六十二页，共一百四十五页。3、4代头孢类一般不推荐预防用药●对葡萄球菌作用不如１、2代●广泛使用易产生耐药性●价格贵第六十三页，共一百四十五页。特殊人群：妊娠、哺乳妇女应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响替硝唑红霉素类、喹诺酮类禁用暂停授乳〔用药后＞6h〕剖宫产手术术前30’-2h给药×脐带结扎后给药第六十四页，共一百四十五页。美国FDA药物分级A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。第六十五页，共一百四十五页。抗微生物药妊娠期应用危险性分类

FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类含酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/TMP氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类

四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁

乙硫异烟胺

利巴韦林第六十六页，共一百四十五页。妊娠期妇女禁用抗菌药物链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素米诺环素、多西环素、喹诺酮类伊曲康唑氯霉素〔晚期〕磺胺类〔临近分娩〕甲硝唑、利福平〔初始3个月〕第六十七页，共一百四十五页。哺乳妇女禁用抗菌药物药物链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、多西环素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、喹诺酮类、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑伊曲康唑、两性霉素B第六十八页，共一百四十五页。38号文常见手术预防用抗菌药物表颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第六十九页，共一百四十五页。38号文常见手术预防用抗菌药物表

腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

第七十页，共一百四十五页。

38号文常见手术预防用抗菌药物表胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松

第七十一页，共一百四十五页。

38号文常见手术预防用抗菌药物表妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素(结扎脐带后给药）第七十二页，共一百四十五页。说明清洁切口手术常用预防抗菌药物为

头孢唑啉或头孢拉定清洁切口手术单次使用剂量：

头孢唑啉1-2g头孢拉定1-2g

头孢呋辛1.5g头孢曲松1-2g

甲硝唑0.5g第七十三页，共一百四十五页。对β-内酰胺类过敏者葡萄球菌、链球菌感染---克林霉素革兰氏阴性杆菌感染---氨曲南必要时可联合使用MRSA检出率高的医院如进行人工材料植入手术〔如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等〕，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第七十四页，共一百四十五页。如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程第七十五页，共一百四十五页。预防用药时机重要性超过药物选择手术前0.5-2小时内或麻醉开始时给药“严阵以待有的放矢〞手术室给药而不是在病房应召给药第七十六页，共一百四十五页。

构成手术感染的三个阶段手术开始

细菌早期容易去除粘附但未大量繁殖不易迅速去除大量繁殖引起炎症

污染→定植→感染

××数小时第七十七页，共一百四十五页。78细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6

hrs1

day3-5days细菌数logCFU/ml：未使用抗生素时细菌生长动力学曲线第七十八页，共一百四十五页。

手术过程抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

血浆血肿：术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响第七十九页，共一百四十五页。80Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线第八十页，共一百四十五页。抗菌药物给药时间对感染率的影响287例清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同

使用时间术前2-24h术前0-2h

术后0-3h术后3-24h感染率3.8%0.6%1.4%3.3%第八十一页，共一百四十五页。如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程第八十二页，共一百四十五页。头孢类：溶于50-100毫升液体滴注，20-30min滴完目的：使手术切口暴露时，局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵〔污染〕切口细菌的药物浓度。常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，假设手术﹥3h或者出血量≥1500ml追加第２剂，必要时第３次〔头孢曲松除外〕第八十三页，共一百四十五页。存在问题：●术前15分头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%氯化钠20ml●医嘱bid，间隔时间仅为2h建议医嘱明示:“q12h,q8h或q6h〞●环丙沙星液100ml+500ml5%葡萄糖注射液.第八十四页，共一百四十五页。如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程第八十五页，共一百四十五页。

预防用药疗程

一般清洁切口0次有易感因素清洁切口术前1次；

手术时间＞3h出血量≥1500ml追加一剂＜24h〔bid，tid〕清洁-污染切口＜24h必要时＜48h

第八十六页，共一百四十五页。短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★★减少护理工作量第八十七页，共一百四十五页。重点内容

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%第八十八页，共一百四十五页。细菌耐药局面日益严峻随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的开展，细菌耐药性不断增强，普遍出现高度耐药，多重耐药的的态势。第八十九页，共一百四十五页。细菌的耐药机制产生灭活酶结合靶位改变降低外膜通透性主动外排第九十页，共一百四十五页。(一)产生灭活酶

细菌通过产生灭活酶来破坏进入胞内的各种抗菌药物是大多数耐药菌所具有的耐药机制

水解酶:如β内酰胺酶可水解β内酰胺类抗菌药物活性分子从而使细菌具有耐药性；钝化酶又称合成酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶，可催化某些基团结合到抗生素的OH基或NH2基上，使其不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性。

第九十一页，共一百四十五页。(二)靶位改变第九十二页，共一百四十五页。抗菌药物作用机理2023/6/993第九十三页，共一百四十五页。〔三〕摄入减少主要是由于细菌外膜的通透性下降，与孔蛋白〔Porin〕的组成或数量的减少有关。第九十四页，共一百四十五页。〔四〕主动外运有些抗菌药物〔常见的如四环素类及喹诺酮类〕能诱导细菌的主动外运，使抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。第九十五页，共一百四十五页。各类抗菌药物主要耐药机制第九十六页，共一百四十五页。细菌对抗菌药物产生耐受性：所谓耐受性〔Tolerance〕指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的别离现象。第九十七页，共一百四十五页。经验用药受到了前所未有的考验！经验用药≠个人经验要根据患者的临床特点以及当地特别是本院细菌分布及耐药特点选择适宜的药物。在经验用药前要留取标本。及早明确病原菌是合理用药的前提第九十八页，共一百四十五页。治疗是继续使用好转经验性治疗48小时否培养+检测+病原学依据有无再分析更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌针对性治疗第九十九页，共一百四十五页。●根据不同的细菌选择抗菌药物

●根据药代动力学特征选择药物

●根据患者的病理特征选择药物

●根据PK/PD理论设计给药方案

●药物的不良反响不容无视

●联合用药及时、恰当第一百页，共一百四十五页。根本思路药菌对那类药物敏感抗菌谱第一百零一页，共一百四十五页。青霉素类抗生素特点

青霉素抗生素抗菌作用分类

代表药物窄谱青霉素主要作用于G+菌的青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素

氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林

抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、美洛西林替卡西林、磺苄西林第一百零二页，共一百四十五页。各代头孢菌素的特点药名抗菌谱G+G-内酰胺酶稳定性用途肾毒性第一代唑啉、噻吩硫眯、拉啶强弱差青霉素敏感金葡菌感染强第二代呋辛、孟多、克洛、美唑西丁、尼西稍弱稍强部分对厌氧菌有效稳定产酶耐药G-杆菌感染；敏感G+菌感染降低第三代曲松、哌酮、他啶、地嗪、甲肟不如一代强铜绿假单胞菌及厌氧菌有效高度稳定重症耐药G-杆菌、G+菌感染基本无第四代匹罗、吡肟强更强更稳定同上第一百零三页，共一百四十五页。第二代第三代第四代代表药物吡哌酸诺氟沙星氧氟沙星曲伐沙星环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星抗菌谱G-杆菌假单胞菌G-杆菌、G+性球菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体

同三代

厌氧菌应用范围尿路与肠道染各系统感染各系统感染

氟喹诺酮类药物的分类第一百零四页，共一百四十五页。院内感染常见的细菌及治疗第一百零五页，共一百四十五页。对铜绿假单胞菌有效的药物青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林加酶抑制剂头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南喹诺酮类：环丙沙星氨基糖甙类：阿米卡星第一百零六页，共一百四十五页。1、联合用药方案每种感染预备2－3个方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？限制耐药产生?如何联合(革兰阴性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染第一百零七页，共一百四十五页。对鲍曼不动杆菌有效的药物

粘菌素或多粘菌素B

舒巴坦及含舒巴坦制剂素替加环素、米诺环素、多西环素第一百零八页，共一百四十五页。被抑制的不动杆菌累计比例〔%〕舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJInVitroactivitiesofcefoperazoneandsulbactamsinglyandincombinationagainstcefoperazone-resistantmembersoffamilyenterobacteriaceaeandnonfermenters.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990Vol34(11)p2256-2259舒巴坦对不动杆菌有内源抗菌活性舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶多数ESBLs第一百零九页，共一百四十五页。对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对亚胺培南／西司他丁天然耐药可以选择复方新诺明〔SMZ+TMP〕阿米卡星环丙沙星替卡西林/克拉维酸钾第一百一十页，共一百四十五页。对产ESBL-

超广谱β内酰胺酶菌株有效的药物常见菌株：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌碳青霉烯类、复合制剂、头霉素首选第一百一十一页，共一百四十五页。对高产AmpC-

头孢菌素酶的菌株有效的药物常见：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌

AmpC-头孢菌素酶对三代头孢菌素及氨曲南有水解、灭活作用，且不被克拉维酸抑制可选头孢吡肟、碳青霉烯类第一百一十二页，共一百四十五页。对厌氧菌有效的药物

甲硝唑、替硝唑氯霉素、克林霉素头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南四环素类、四代喹诺酮类第一百一十三页，共一百四十五页。肝、肾、肺组织中浓度较高：大多数抗生素骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类等前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素等胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹诺酮类等抗菌药物在体内的分布第一百一十四页，共一百四十五页。较易透过血脑屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑、异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福喷汀第一百一十五页，共一百四十五页。一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素

青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。第一百一十六页，共一百四十五页。

难于透过血脑屏障的抗生素头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠、替考拉宁第一百一十七页，共一百四十五页。●根据不同的细菌选择抗菌药物

●根据药代动力学特征选择药物

●根据患者的病理特征选择药物

●根据PK/PD理论设计给药方案

●药物的不良反响不容无视

●联合用药及时、恰当第一百一十八页，共一百四十五页。肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏去除，肝功能减退时去除减少，但并无明显毒性反响发生。处理：慎用或减量大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝去除；肝功能减退时去除减少或代谢物排出减少，导致毒性反响。处理：防止应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等第一百一十九页，共一百四十五页。(3)经肝、肾两途径去除。肝功能减退时，血浓度增高；如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时，尤其肝肾功能同时减退时减量使用，大局部青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑。(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类，青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。第一百二十页，共一百四十五页。肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物的药代动力学特点及肾毒性的大小第一百二十一页，共一百四十五页。肾功能损害的程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)90－120≤80≤50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4轻度损害：正常剂量的1/2~2/3中度损害：正常剂量的1/5~1/2重度损害：正常剂量的1/10~1/5第一百二十二页，共一百四十五页。肾功能不全患者抗菌药物的选用1、正常剂量或剂量略减〔肝脏代谢或双代谢〕阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、磷霉素、林可霉素、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇。2、按正常剂量减半使用：〔肾脏代谢、有肾毒性〕青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧苄啶。3、防止应用，确有指征应在血药浓度监测下并显著减量使用的药物氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B4、禁用：四环素(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸。第一百二十三页，共一百四十五页。●根据不同的细菌选择抗菌药物

●根据药代动力学特征选择药物

●根据患者的病理特征选择药物

●根据PK/PD理论设计给药方案

●药物的不良反响不容无视

●联合用药及时、恰当第一百二十四页，共一百四十五页。抗菌药物分类主要药效参数药物时间依赖性（短PAE）TimeabovetheMIC>45%interval青霉素、头孢菌素类氨曲南、林可霉素大环内酯（除阿奇霉素）时间依赖性（长PAE）24-hrAUC/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类、奎奴普丁/达福普汀浓度依赖性（长PAE）Cmax/MIC(>8~10)24-hrAUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑抗菌药的PK/PD分类第一百二十五页，共一百四十五页。时间依赖型抗菌药物概念：抗生素在体内的杀菌作用主要取决于药物在血与组织中的浓度维持在致病菌最低抑菌浓度〔MIC〕以上的时间，而与药物峰浓度关系不大，即杀菌效果及速度受药物接触时间的影响要大于受浓度的影响。

2023/6/9126第一百二十六页，共一百四十五页。有效、合理的给药方案：掌握时间间隔此类抗生素〔尤其是青霉素、头孢菌素除碳青霉烯类、四代头孢外〕大多半衰期短、后效应〔PAE〕几乎无或短，故推荐间隔4h、6h或8h等给药〔屡次给药〕。随意延长给药间隔，将无法保证T＞MIC超过40-50%对于高MIC病原菌甚至可采用持续静脉输注的方法。2023/6/9127第一百二十七页，共一百四十五页。-内酰胺类T>MICt>MICt>MICt>MIC时间浓度MIC第一百二十八页，共一百四十五页。大环内酯类

阿奇霉素能积蓄于巨噬细胞，且具有从细胞缓慢外排特点，可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。临床每日1次给药即能取得理想疗效。第一百二十九页，共一百四十五页。

浓度依赖性抗菌药物概念：

药物峰值浓度越高,对致病菌杀伤力越强,杀伤速度越快。当血药浓度到达8～10倍最低抑菌浓度(MIC)时，可到达最大杀菌效应。临床疗效的关键是提高药物浓度。第一百三十页，共一百四十五页。●浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强●持续长久的药效及PAE及PALE。●在日剂量不变的情况下，单次给药，可获得较1日屡次给药更大的Cmax第一百三十一页，共一百四十五页。氨基糖苷类抗生素日剂量单次