高尿酸血症与痛风药物防治策略课件

高尿酸血症与痛风药物防治策略1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。高尿酸血症与痛风药物防治策略高尿酸血症与痛风药物防治策略1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。高尿酸血症与痛风药物治疗高尿酸血症（HUA）诊断标准正常血尿酸浓度（1mg/dl=59.45μmol/L）男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血症（正常嘌呤饮食，非同日两次空腹）男性血尿酸浓度>420umol／L(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度>357umol／L(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。长期以来，我国教学注重课堂教学质量，而忽视课外作业的规范和质量。在布置课外作业时，往往是以量为准，形式单一，内容枯燥无趣，要求高等。学生对此很不情愿，总是忙于应付作业，因此存在作业质量不高或者学生之间互相抄袭等问题。所以加强对初中英语课外作业的设计是十分必要的。一、作业内容形式多样，在趣味中学习1.作业内容合理有趣教师在布置作业时，要科学合理，作业量要适度且内容要有趣。兴趣是最好的老师，兴趣使学生产生学习的欲望。教师在布置作业时，要充分调动学生的兴趣。教师在布置作业时，不能一味地让学生做练习题，可以让学生看电影练口语，听听力写单词、教父母说英语等。特别是在农村地区，比如教师在讲春天时，可以带学生出去写生，通过绘画把学生眼中的春天画下来，并让学生用英语描述这幅画。在发挥学生特长的同时，在兴趣中学习英语，培养学生发散思维的能力。2.个人学习和合作学习结合教师在布置作业时，既要培养学生个人自主学习能力，又要加强团队合作。教师要积极地和学生探讨作业内容，引导学生自主学习，并让学生在课外作业学习中有所进步，让学生学习从被动向主动转变。同时，要加强学生间的合作练习，让学生分成几个学习小组，互补互助，共同进步。二、作业设计层次化，因人施教每个人的学习能力和认知能力是不同的，教师要根据每个学生的特点进行差异化布置。在农村地区，由于教学资源有限，学生家庭情况不同，学生接触英语的程度不同，教师在布置作业时要充分考虑这些因素。教师作业布置可以将难度分为高、中、低三种，对英语学习能力强的学生布置难度大一点的作业，主要是拓展知识面，加强对综合知识的练习。对学习中等的学生布置中等难度的作业，在进行一定的基础练习后进行综合练习。对学习差的学生来说，主要是加强基础练习，先打好基础，然后慢慢拓展学习。总之，让每个学生学有所获，也从中得到自信，提高学生学习英语的积极性。当然，课外作业布置也要统筹兼顾，在培养学生个性化学习的同时，促进学生的全面发展。三、注重实践，在生活中学习英语实践是检验真理的唯一标准，要把理论与实践相结合，让学生在生活中学习英语。生活是一面镜子，英语在生活中都有相应的运用。首先，让学生自发收集英语单词。让学生观察生活，把单词分类，比如说水果类、运动类、餐具类、电器类等，有利于锻炼学生的归纳整理能力，同时让学生加深对单词的记忆。其次，适当地布置“家庭”作业。让学生和家长互动，学生充当小老师，教自己父母学英语，在教学中培养学生敢说的能力。最后，可以让学生在家看英语电影练习口语，在课堂上复习电影里的台词。英语最终是用来说的，要注重实践，提高学生的英语综合素养。总之，课外作业布置要科学、合理、适度。教师要根据课堂教学内容，布置适量的作业，注重质大于量，并且作业内容要有难有易，达到巩固课堂知识、提高学生学习效率的目的。由于农村教学相对落后，在英语课堂教学中有一定的局限性。课外作业是英语教学中不可缺少的一个环节，对促进学生英语水平的提高、思维的拓展及自主学习等有十分重要的作用。因此，要加强对农村初中英语课外作业的设计，锻炼学生英语的读、写、听、说能力，促进学生的全面发展。一、前言目前，我国的教育事业蒸蒸日上，培养出了大量的人才，得到了家长和国家的一致好评，尤其是英语方面的学习，但是，在我国一些农村的师资条件比较落后，使得初中的学生对英语的学习不是特别感兴趣，从而他们的成绩就有目共睹了。因此，学校应该为学生们负责，通过学生和教师的共同努力，将英语的学习成绩得到一定程度的提高是非常重要的。学习好初中阶段的英语课程，可以养成良好的学习习惯，为以后的学习生活奠定基础，同时学好英语这门课程，可以锻炼学生对于新语言的认识和兴趣。现在农村初中学生英语成绩不理想的原因有很多，为了更好地培养社会上的新型人才，所有人应该予以重视并提出有效地解决措施是非常重要的。二、农村初中学生英语成绩差的成因分析1.学生自身的原因。（1）学生的学习态度问题。对每一个学生而言，学习态度的好坏对我们的学习是非常重要的，对学习成绩起着决定性作用。不好的学习态度就会导致失去对英语学习的积极性以及不会学习英语这门学科。一开始初中的学生刚开始学习英语是因为英语的学习是新的一门课，大部分学生都比较新鲜，但是随着学习时间的延长，英语的内容就越来越多、越来越难，以至于学生非常的疲惫，对英语的学习就没有了劲头。同时，英语后进生大多数是有偏科的问题的，他们觉得适合自己有兴趣的特点学习的，在小学时候的英语学习就不好也没有认识到学习英语的重要意义，从而他们就会在课堂上不认真学习，没有精神去学习英语。（2）没有有效地学习英语方法和习惯。在英语学习中，一些学生出现无论多么努力的学习但是就是考不出好的成绩的问题，这样的问题一直困扰着他们，之所以出现这样的现象是因为在他们的学习中没有有效地学习方法，只是一味的听教师讲课，自己根本就没有学习方法。例如：英语单词的记忆问题，英语后进生只是拿着课本不停的死记硬背没有找到窍门，而且他们遇到问题不会主动去问老师或查阅资料，就不懂装懂敷衍了事了。在英语课堂上的时候，学习基础就不是很好，不能专心的听老师讲解。应该加强这些问题的重视。2.学习环境的影响。（1）学校的教育目标及师资力量不够。学生对于英语的学习还是来源于学校教师的教学和指导。一方面，学校教师对英语的教学是比较乏味枯燥的，不能提高学生的学习积极性，而且由于学生很多，教师不能对每一个学生都关注到，这还是需要学生能够养成自主的学习习惯，与此同时，教师的奖惩制度很重要，有些教师因为学生成绩不好等多方面的压力总是批评学生，从而使得学生就没有了自信心。（2）农村的落后和家长方面的问题。目前我国农村学校的发展很达不到目标的，学校的教师的资质不高教学技术差的问题很大。而且学生受到农村生活的影响，个性比较懒惰散漫，没有上进心。同时，家长的管教问题也是非常不利于学习英语的，农村里的学生家长的知识水平很差，根本就没有接触过英语，也不会教导孩子学习好英语，对孩子的学习提供不到帮助。三、英语后进生的转化对策1.与后进生的家长进行疏导，构建良好的学习环境。家庭环境的好坏对初中英语教学有着非常重要的作用，家长对学生的指导和影响是非常大的，初中的学生年级比较小更需要教师和家长的关心和细心疏导。学校应该对学生进行家庭访问，在学生的家中了解学生的学习状态和环境，应该告诉家长英语学习的重要性，让家长能够重视孩子的学习，能够让学生在家里很好的完成家庭作业，为学生创造很好的学习环境。对一些家庭不好的学生给予肯定。2.养成良好的学习方法和习惯，增强学生的自信心。在英语学习中，后进生一方面可以向英语学习优秀的学生学习好的方法，可以提前进行预习要学的课程找出不懂的问题，然后在课堂上认真的和教师学习基础知识以及向老师求教，课下在对学过的知识进行充分的复习。同时，通过长期的学习找到学习英语的窍门，提高学习效率。总之，在学校的英语教学中，应该做好英语教学工作，使教学质量得以提高，同时帮助学生养成良好的学习习惯，让学生能够拥有有效地学习方法，进而能够自主学习英语；教师应该帮助学生端正学习态度，专心认真的学习好英语这门学科，为社会培养出高素质的人才。痛风定义

持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。HUA和痛风的关系HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。SUA水平增高，痛风的患病率逐渐升高。但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风（约5%～12%的高尿酸血症患者）。少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。HUA的危害*MultifariousArticlesHUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。痛风和高尿酸血症诊治指南2007年英国风湿学会(BSR)痛风指南2010年中国医师协会心血管内科医师分会《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》2010年中华医学会风湿病学分会《中国原发性痛风诊断和治疗指南》2011年欧洲抗风湿联盟(EULAR)痛风和高尿酸血症诊治指南2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南2012年痛风和高尿酸血症的日本诊疗指南2013年痛风诊断与治疗的10项多国建议2013年中华医学会内分泌分会《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看GOUT治疗发展痛风治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作症状(急先治其标)预防急性关节炎复发(缓再治其本)；预防痛风石的沉积，保护肾功能；长期、有效纠正高尿酸血症，促使已沉积的晶体溶解，并防止新的晶体形成，逆转和治愈痛风；治疗痛风伴发的相关疾病HUA的治疗一般治疗积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素痛风的治疗路径一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。一般治疗2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠1g，每日三次或枸橼酸氢钾钠。积极治疗与SUA升高相关的危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。痛风/HUA的药物治疗171960年抑制尿酸合成药物别嘌醇2008年欧洲EMEA批准：非布司他片上市1967年促尿酸排泄药物：苯溴马隆1950年促尿排泄药物：丙磺舒13世纪秋水仙碱2009年FDA批准：非布司他片上市优立通上市2013年6月痛风的防治靶点示意图嘌呤核苷酸代谢尿酸黄嘌呤胃肠道排泄过度循环肾脏排泄尿素尿促尿酸排泄剂：丙磺舒、苯溴马隆黄嘌呤氧化酶抑制剂：非布司他别嘌呤醇痛风结节尿酸盐沉淀炎症体激活急性痛风发作尿囊素促尿酸分解:尿酸酶抑制刺激炎症抑制剂：非甾体类抗炎药、秋水仙碱、激素、IL-1抑制剂痛风的治疗路径急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24h内开始急性发作时，不开始给予降尿酸药（不加）已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药（不减）ACR指南推荐非甾类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物,3种药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑急性痛风的处理应根据关节炎的严重程度和受累关节数目选用治疗方案。对于轻中度发作，特别是累及1个或几个小关节，或1～2个大关节的病例，推荐单药治疗。对重度、多关节受累或l～2个大关节受累的病例推荐联合治疗。推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。考虑到不良反应，全身用糖皮质激素不与NSAIDs相联合。急性痛风的处理早期服用足量、足疗程：开始使用足量，症状缓解后减量，须坚持使用直至急性关节炎发作完全缓解在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。NSAID的使用吲哚美辛（消炎痛）：有指南建议一般可用吲哚美辛，开始50mg立即口服，接着每6h服用25～50mg持续24h，症状减轻后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。

【禁忌】活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。孕妇、哺乳期妇女禁用。NSAID药物双氯芬酸（英太青、扶他林）首次50mg，以后25～50mg，每6～8小时1次。【禁忌】对本品或其他非甾体抗炎药可引起过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用。用药期间应常规随访检查肝肾功能。布洛芬(芬必得)每日剂量为1.2--3.2mg，分3--4次服用。【禁忌】对本品或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。严重肝肾功能不全者或严重心力衰竭者禁用。NSAID药物塞来昔布胶囊100mg至200mg，每日两次【禁忌】对本产品中任何成份过敏者。已知对磺胺过敏者。依托考昔片(安康信)急性痛风性关节炎-推荐剂量为120毫克，每日1次。本品120毫克只适用于症状急性发作期，最长使用8天。选择性COX-2抑制剂的心血管危险性会随剂量升高和用药时间延长而增加，所以应尽可能减短用药时间和使用每日最低有效剂量。【禁忌】对其任何一种成份过敏；充血性心衰（纽约心脏病学会[NYHA]心功能分级Ⅱ-Ⅳ）；确诊的缺血性心脏病和/或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉搭桥术或血管成形术的患者）。NSAID药物发作后36小时内服用。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗秋水仙碱剂量开始负荷剂量1.2mg（1mg）1hr后0.6mg（0.5mg）12小时后0.6mgqd-bid（0.5mgtid）直至症状完全缓解。（疗程7-10天）秋水仙碱的使用禁忌对骨髓增生低下，肾和肝功能不全者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。用药期间应定期检查血象及肝、肾功能秋水仙碱的使用中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙碱或肾功能不全者。口服泼尼松开始0.5mg/kg用药5－10天，停药/用药2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。关节内注射对累及l～2个大关节，关节内注射长效糖皮质激素也是一个安全有效的治疗方法。注射剂量根据受累关节大小而定。关节内注射糖皮质激素也可和NSAIDs、口服糖皮质激素或秋水仙碱联合应用糖皮质激素的应用泼尼松禁忌对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。糖皮质激素的应用治疗糖皮质激素秋水仙碱NSAIDs急性发作的治疗选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效-FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d）-如大剂量塞来昔布（开始800mg，第1天再加400mg，接下来400mg，每日2次，持续1周）依托考昔有循证医学证据初始一次剂量1.2mg或1.0mg1小时后单次附加0.6mg或0.5mg12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次）强调服药12小时后，因此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降疗程7-10天可采用口服、肌注、静脉或关节内注射方法1：口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药方法2：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5mg或0.6mgbid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/d）。预防急性痛风发作若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月其他观点：不用预防急性发作的药物，让患者持药备用，如遇发作尽早使用。预防急性痛风发作非药物治疗适用于所有患者经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl患者，应予药物。血尿酸的目标值：对所有的患者，SUA应＜6mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5mg/dl。降尿酸治疗痛风反复发作（≥2次/年）有痛风石尿酸性肾石痛风性关节炎有痛风的放射性改变无症状高尿酸血症（无并发症，＞9；有并发症，＞8）（中国日本指南）（治疗前移）降尿酸治疗的指征原则：小剂量开始，逐渐加量减少诱发急性痛风的可能性，减少毒副反应，剂量个体化，强调SUA达标的重要性时机：急性发作平熄至少2周ACR：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸传统观点：降尿酸药物无消炎止痛作用，反而有可能诱发或加重痛风，一般不宜急性期开始，除非严重慢性痛风，无缓解期降尿酸治疗疗程：长期甚至终身使用持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月监测不良反应降尿酸治疗降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶降尿酸药物降尿酸药物的选择根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇、非布索坦和苯溴马隆。2012ACR首选抑制尿酸合成药物2012ACR指南推荐首选降尿酸药物—别嘌呤醇、非布司他（A）丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药（苯溴马隆，ACR指南未推荐(美国没上市)）別嘌呤醇别嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的结构，是黄嘌呤氧化酶（xanthine

oxidase）抑制剂于1966年获得美国FDA批准，是过去40多年中最为广泛使用的降尿酸药物价格低廉，历史长，从“源头”控制尿酸，可用于肾结石、肾功能不全的患者，在西方长期作为首选药物用法及用量：小剂量起始．逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。肾功能下降时，如Ccr<60ml／min，应减量，推荐剂量为50-100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。別嘌呤醇不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。別嘌呤醇别嘌呤醇应用中注意事项1.HLA-B*5801是引起Allopurinol过敏反应的高风险基因(OR=3.94)，汉族人携带该基因型频率高，在使用前最好检测该基因。2.Ccr<15ml/min时禁用。3.尽量不与氨苄西林,阿莫西林,噻嗪类利尿剂或ACEI合用，以降低过敏风险。4.肾功不全者，参照GFR选择剂量。5.合用硫唑嘌呤者,应将硫唑嘌呤减至正常量的1/4,防骨髓抑制。肾小球滤过率（GFRml/min）

维持剂量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/天40150mg/天60200mg/天80250mg/天100300mg/天120350mg/天140400mg/天别嘌呤醇不良反应信息通报2013年10月21号国家食品药品管理局发布了第57期≤药品不良反应信息通报≥，提出了別嘌呤醇引起重症药疹的安全问题。2012年1月1日至12月31日，国家药品不良反应检测中心共收到別嘌呤醇不良反应/事件病例报告485例，严重不良反应/事件病例报告140例，累及系统排名前三位的依次为：皮肤及其附件损害、胃肠道损害、全身性损害，三者合计占总例次的81.11%。其中严重皮肤及其附件损害主要表现为重症药疹，如：剥脱性皮炎（24例次）、重症多形红斑型药疹（6例次）、中毒性表皮坏死松解症（1例次）。密切监测别嘌呤醇的超敏反应

1.主要发生在最初使用

的几个月内。2.包括:(1)重症多形红斑(2)大疱性表皮坏死松解(3)剥脱性皮炎等，最常见的是剥脱性皮炎.(4)在美国发生率是1：1000.(5)死亡率达20%~25%已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B5801密切相关白人(仅为2％)朝鲜族CKD3期患者(HLA-B5801等位基因频率为12％)或者是中国汉族、泰国人(6％～8％)，发生超敏反应的风险更大。密切监测别嘌呤醇的超敏反应密切监测别嘌呤醇的超敏反应2012年美国风湿病学会（ACR）建议：1.亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，对于结果阳性的患者禁止使用。2.建议有条件时在用药前先进行基因检测3.2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施了该基因的检测。

2013年中华医学会内分泌学会建议：有条件时，在使用别嘌呤醇前先进行HLA-B*5801基因检测，对于结果阳性的患者禁止使用別嘌呤醇。1.ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-14612.ClinPharmacolTher,2013,93:153-158.SFDA要求别嘌醇新版说明书改版以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示非布司他（非布索坦，febuxostat）对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→不良反应↓同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好非布司他新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，2009年FDA批准上市非布司他RCT研究：40mg的降尿酸作用与别嘌醇相同或略优，80mg优于别嘌醇FACT试验：非布司他能够更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下CONFIRMS试验：非布司他80mg/d组比别嘌呤醇组能更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下，包括肾功能不全的患者ChristopherMBurns,RobertLWortmannGouttherapeutics:newdrugsforanolddisease.Lancet2011;377:165–77用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg．每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl，建议剂量增至80mg，每日1次。轻、中度肾功能不全(Clcr30～89ml／min)的患者无需调整剂量。不良反应：常见药物不良反应(>1／100，<1／10)主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者非布司他增加尿酸排泄的药物作用机制：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。

1.是目前国内最常用的降尿酸药物。2.起效时间快。3.达标率高、副作用少。4.偶有胃肠道反应，皮疹等，罕见肝功能损害。苯溴马隆降尿酸治疗立加利仙®降尿酸达标率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者进行的临床试验显示，血尿酸控制目标为300μmol/L时，苯溴马隆

达标率为91%，别嘌醇仅为25%；

血尿酸控制目标为360μmol/L时，苯溴马隆

达标率为97%，别嘌醇为53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL达标率（%）苯溴马隆别嘌醇一项针对苯溴马隆与别嘌醇治疗HUA安全性比较的Meta分析表明，苯溴马隆的不良反应发生率少于别嘌醇，别嘌醇组有3例因严重荨麻疹和严重呕吐停药，2例出现肝酶异常；苯溴马隆组不良反应主要为食欲不振。立加利仙®副作用少，安全性更高ChinJEvid-basedMed2012,12(6):722-726苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全患者入选1061例使用苯溴马隆的痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，发现对eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，苯溴马隆能很好的控制尿酸达标，并且降尿酸效果与肾功能正常者相同。痛風と核酸代謝.2011;35(1):19-30.不同肾功能患者使用苯溴马隆前后尿酸值的改变苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。作用：通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗年以上（平均13.5个月）可有效溶解痛风石苯溴马隆用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。苯溴马隆不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。1.治疗前2周应大量饮水（每日饮水量>1.5升）及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石；2.

严重肾结石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或内生肌酐清除

率<20ml/min时禁用；4.肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病禁用；5.嘌呤代谢酶的异常、血液病或体重急剧

下降引起的尿酸大量产生或过度排泄时相对禁忌。苯溴马隆应用中注意事项苯溴马隆作用部位立加利仙®众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者

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BSR&BHPR台湾指南2013年内分泌中国专家共识2014欧洲多国痛风诊治指南中国原发性痛风诊疗指南2004年1月1日至2013年12月31日，国家药品不良反应监测数据库中收到苯溴马隆药品不良反应/事件报告533例，不良反应/事件主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、全身性损害、肝胆系统损害、泌尿系统损害等。一、严重病例报告情况苯溴马隆严重药品不良反应/事件报告23例，占该药品整体报告的4.31%，不良反应主要表现为肝功能异常8例次，肝细胞损害3例次，肾功能损害3例次等。二、肝损害病例报告情况533例报告中涉及肝损害报告28例（占5.25%），不良反应表现主要为肝功能异常14例次、肝细胞损害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙转氨酶升高2例次、谷草转氨酶升高1例次、肝区疼痛1例次。1、用药人群：28名患者，男性26人，女性2人；平均年龄59.55±14.84岁，45岁以下7例，45-64岁11例，65岁及以上9例，年龄不详1例。2、用药情况分析1）用法用量：28例患者均为口服用药，26例用药剂量在用药说明书规定范围，50mg/次，1次/日；仅2例为超说明书用药，分别为100mg/次和150mg/次。2）用药时间：用药10天以内的14例，11-30天7例，30天以上7例，多数肝损害病例（75%）报告发生于用药1个月之内。3）合并用药：28例肝损害报告中有10例存在合并用药并用药物主要涉及秋水仙碱、别嘌醇、洛芬待因、吲哚美辛、泼尼松、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清颗粒、肾石通颗粒等。在这些并用药物中，别嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、尿毒清颗粒、肾石通颗粒亦存在肝损害风险。3、肝损害程度根据国家药品不良反应监测中心制定的肝损害药品不良反应判定评价标准（轻度肝损害：ALT异常伴1×ULN<TB≤5×ULN，病人无症状或仅有轻微症状；重度肝损害：ALT≥10×ULN，伴5×ULN<TB≤10×ULN，病人出现明显肝损害症状和体征），对28例肝损害病例进行了分类，轻度肝损害16例，重度肝损害3例，无法分级的9例，无肝衰竭病例。丙磺舒用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。丙磺舒禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。兼有促尿酸排泄的