危重病情判断与

危重病情判断与第一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二实例删除第二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二意义病情判断是一项重要临床工作

第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷第三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二本讲来历一、临床体会与教训—急诊核心为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况

美国《急诊医学临床模式》急诊专著

EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不断充实第四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第一篇国外现状与方法第五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二5年来ACLS五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖第六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二院内急救小组

宗旨：心肺复苏概念提前第七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二院内急救小组EmergencyMedicineTeam,EMT

迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋计分第八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二院内急救小组一医一护24小时待命制度—全员培训；

识别危重病征教育第九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国第十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二悉尼利用早期联合危重征象预测院内死亡—SOCCER研究（危重征象与急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergemcyresposes)

2000年12月5所医院3160例第十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二对制定院内临床急救系统（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。第十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。第十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（earlywarningscore,EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。第十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。第十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19第十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40第十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二EWS：体温、低值3210体温MG<3535-38.4意识MG清醒第十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二EWS：体温高值0123体温MG>38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应第十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二各分值存活与死亡数分值012345存活2069458256835833死亡543310分值6789≥

10总数存活31108753019死亡3300327第二十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥

10病死率%8.820——38第二十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二如何理解1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情变化；符合实情医学的辩证法3.高分值存活：处理积极第二十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二0分值死亡分析1.猝死2.生命体征无明显异常，不能绝对排除危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。3.某院外伤计分>12分；600±/20,000

其中27例危重：颅内出血、胸腔出血不要绝对化第二十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第二十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二GMEWS与MEWS结果比较GMEWS计分GMEWSORMEWS计分MEWSOR5-1127.15-156.33-46.53-43.70-21.00-21.0第二十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二临床工作三条线第二十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第二篇

三条线：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染第二十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光-<80%第二十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时,第二十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二功能性与器质性容易混淆的五个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏第三十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二

氧饱和度监测第三十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

血氧分压血氧饱和度

接近

6090%<5080%<4070%第三十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第三十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二三例病人启示第三十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二女55450ml半小时昏迷口吐白沫

PRBPSatO2即时8035137/6871%洗胃5分6339%室律肾阿1340192/109插管呼机3分钟后99%20分长托3mg氯磷2克抢救成功

第三十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二例2昏迷口吐白沫时间013021139/8245%长1氯2洗胃12450201/115

45%插管27000/0除颤可拉肾阿37000肾52000肾第三十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二例3无名氏男22由洗浴中心送来

昏迷口吐白沫大汗针尖瞳孔即时SatO260%纳络长托氟美速尿ChE60%060%

30分9735201/75

58%

硝甘纳络

70分968159/8690分986152/7730%

插管后按有机磷中毒抢救意识未恢复中枢高热死亡第三十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二其他实例（删除）第三十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二急诊症状学概念第三十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二症状学高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力学习，努力实践；第四十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二急诊医学症状学是基础危重病是重点（抢救室可行的技术）第四十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二急诊症状学一般症状学：定义、机制、病因。

急诊：抢救—诊断—一般处理急诊症状学致命性问题诊治一般问题诊治第四十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二呼吸困难第四十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二呼吸困难●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。第四十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描第四十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他第四十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。第四十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二气胸误诊呼衰1例男72

晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡第四十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难—危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；第四十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二老年人肺部感染，数呼吸

25-30,心率，体温，白细胞糖尿病＋肺部感染→低氧血症；2003年春天，肺炎＋呼吸困难→SARS第五十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二腹痛＋呼吸急促急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死第五十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病第五十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第五十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二意识障碍第五十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二意识概念意识=觉醒＋意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常亢进？？Comfusion,谵妄第五十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二器质性精神症状—跨学科病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变第五十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高

Wernicke’s脑病颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑第五十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。第五十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查生命征、血气可用适量镇静剂窒息5’内

SpO2↓20’内第五十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二急性腹痛第六十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

躯干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是诊断腹痛的核心第六十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二●即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。●对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。●非特异性腹痛第六十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第6.老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。第六十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。第六十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二第7.推荐及早使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。

Zachary（1921）；不人道的；理由：①诊断技术进步，靠客观，不凭主观；②治疗技的进步，抗生素、监护技术。第六十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期二美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。第六十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期二如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因第六十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期二主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。第六十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期二晕厥第六十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期二晕厥●定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。

（循环急症）●分为：致命组；高危组；低危组第七十页，共八十四页，编辑于2023年，星期二致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。第七十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期二抽搐第七十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期二抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。第七十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期二抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病第七十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期二药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、第七十五页，共八十四页，编