颅脑损伤课件讲义

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。杨帆颅脑损伤杨帆颅脑损伤21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。杨帆颅脑损伤颅脑损伤病人的护理兰州大学第一医院重症医学科杨帆(Craniocerebraltraumanursing)教学目标了解头皮损伤处理方法、颅骨骨折、脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现与护理1.前言人的全面发展离不开教育的全面发展。现代教育不断发展，教学理念不断更新，素质教育已经受到社会的密切关注。面对瞬息万变的社会，教育的发展对于人的全面发展从根本上产生了及其重要的影响。"德、智、体、美、劳"的培养以及人的综合素养的提高使高中体育教学在新时期换发了新的光彩。在新课改的背景下，高中体育教学收到了社会各界的关注，体育教学思路和方法创新的探讨越来越激烈。过去的教学理念以及教学方法在新的历史时期难以取得长足的进步。因此，高中体育教师应该基于现实的角度，以更长远的目光思考高中体育教学思路和方法。体育素养是人的综合素养中非常重要的一部分，因此教师应该有针对性的思考高中体育教学的发展方向。以学生的全面发展的归宿，认清下阶段我国高中体育教学的弊病，反思当前高中体育教学的模式和理念，重视高中体育教育的思路和方法创新。2.农村高中体育教学的问题分析新课改以来，基础教育的教学理念发生了本质的改变，教育教学更加重视学生的主体地位，以学生的发展为导向的教学在高中教学体系中颇受欢迎。然而，很多农村高中体育教学在前进中仍然存在着诸多问题。第一，当今高中体育教学保留大量传统的教学理念，教学方法没有及时更新。这体现在在体育教学过程中，忽视学生的具体情况，缺少有针对性的体育训练。体育训练是体育教学重要的组成部分，但是在传统的体育教学中，教师往往是片面地追求教学进度，没有对学生的身体、心理情况做出深入的调查和了解。这种体育教学模式在当今的中学课堂中屡见不鲜。第二，农村高中体育课程设置具有随意性。系统的科学的符合学情的体育教学设置对学生的体育技能和素养的提升有巨大的帮助。但是现阶段的农村基础教育仍然偏重应试教育忽视学生的全面发展。有数据显示，60.2%的乡村教师认为现阶段的高中体育教学地位不高，效果不明显。体育教学的的学科性和实效性遭到社会各界的质疑。因此，在体育课程设置上也往往不能依据学生的发展情况和学习规律。在高中阶段的学习中，体育课成了边缘课程，不仅是学生，连老师也未能理解体育教学的重要性。因此，高中体育课经常被主要学科"霸占"。一个教学阶段下来，体育教学的效果不明显，学生的体育素养和技能没有得到显著的提升。这又反过来影响体育教师和工作积极性，让许多体育教师怀疑体育教学的功效，同时也是学生对体育课的认识产生了偏差，认为体育课知识学习之余的放松。殊不知，体育技能和素养也是需要学习的。第三，农村高中体育教学缺乏整体性。一门课程从设立、教学、反馈到评价，需要一定的时间，也离不开科学系统的课程安排。在农村高中阶段的体育教学中，课程设置已经是流于形式，很多中学并未能真正把体育教学看作真正有用的教学。此外，高中体育教学还缺乏整体性，因为学校的不重视，导致体育教学之注重基础的体育训练。农村学校没有条件建立有效的体统的教学监管和教学评价机制。这导致教师在教学过程中有很大的随意性，用以往的工作经验作为教学指导，而忽视了学生的地位和主动性，因为缺乏有效的教学监管和评价机制，教学教学工作成为表面工作，学生也没有树立健康的学习观念，参与体育运动的积极性不高，培养体育素养的意识不强。3.创造科学有效的体育教学思路和方法陈旧的教学思路和方法是制约体育教学改革的一个重要因素。在新课改背景下，体育课程的地位有了极大的提高，体育教育是素质教育的一个重要部分，如今国家政策大力培养优秀的农村中学体育教师。作为农村体育教师，应该从以下几点入手：首先，教师要摒弃传统的体育教学观念，树立以学生的全面发展的归宿的教学观。在过去的体育教学中，体育教学的作用在于强身健体，但是新课改以来，体育教学的作用远远不止这些。体育教学固然有增强学生体质的作用。但是在新课改的背景下，体育教学还担负着培养学生体育素养，是学生树立终生锻炼的作用。同时，还体育教学要注意增强学生的心理素质，调整学生的身心状态。以往大家的普遍观念是，体育课只是学生紧张的学习生活的调剂，体育课处于从属地位。这种观念不仅存在于学生的心中，也影响了很多体育教师。因此，高中体育教师必须改变这种观念。其次，教师要创造科学有效的教学方法，自觉提升体育教学的趣味性和实用性，让学生积极主动投入到体育训练中。体育教学包括室外训练和室内教学。体育教师应该将室外训练和室内教学有机结合。使体育课既能增强学生的体质，又能扩展学生的视野、增长知识。现代科技迅猛发展，教师在实施课堂教学时，也可以运用合作学习的教学模式。例如多组织团体活动，小组合作学习能够增强教学的趣味性，提高学生的学习积极性。4.小结随着素质教育的深入推进，体育教学在基础教育阶段也越加受到重视，国家政策支持培训优秀的农村体育教师，提高了农村体育教师的综合素养。高中阶段的学生正式塑造健全身心的关键时期。因此，体育教学应该树立以人为本的教学理念，始终把学生的健康成长放在教学的首要位置，并且以学生的全面发展为归宿。总之，解决现阶段农村高中体育教学的问题，创造学有效的体育教学思路和方法，形成系统的体育教学模式，是当今高中体育教学改革的当务之急，也是体育教学的发展方向。随着英语学习的不断深入，两极分化的现象日益突出，尤其是小学开始学习英语以来，情况比过去更为严重，这就给教师的教学带来许多困难。怎样帮助、指导学生增强学习英语的信心，变厌学为乐学，提高学生的整体水平，从而扭转两极分化现状，已成为每位英语教师探讨的重要课题之一。通过不断地教学实践改革，一种新型而有效的方法脱颖而出――分组教学，这种教学方法通过发扬团队合作精神，互帮互学，大大提高了学困生的英语成绩，较好地解决了两极分化问题。一、合理分组是转化学困生的前提由于每个学生在学习目的与动机、学习习惯与方法、智力水平与接受能力上存在着差异，如果任课教师在教学中墨守陈规，这就往往会适成许多学生“小学劲头十足”，“初一情绪低落”，“初二放弃不学”的局面。到了初三，英语教师面对众多英语水平参差不齐且对英语失去学习信心的学生，真是弃之不忍，教之无策。如何摆脱这样困境，变被动为主动？如何提高教学效果？于是我在“因人施教”、“因材施教”上进行探索。既然学生的英语学习水平有明显的差异，那么只采用面对少数学习成绩好的学生的课堂教学模式显然是不符合面向全体学生的教学要求的。课堂教学是学生掌握教学内容的主渠道，如果把大多数中差学生排除在外，势必造成课上损失课下补的恶性循环。分组教学是根据学生的实际知识水平，将学生分成人数大约均等的若干小组，有针对性地进行课堂教学，面对这种形式教学可使各组学生在45分钟内各有所获，逐步达到人人达纲、整体提高的目的。1．优化组合分组之前，教师对全班学生的英语学习情况进行全面了解与分析。要了解他们英语知识究竟掌握多少，实际运用能力有多高，他们的学习态度、学习习惯，学习方法如何？了解的方法可采用问卷、测验、谈话、看学习档案等形式，在此基础上进行分组，并分别提出适当的教学目标。2008年，我接了初三的二班后，在全面了解情况的基础上，对学生逐一做了认真细致的分析。从上学期期末成绩看，该班46名学生，各分数段情况如下：80分以上7人；70-79分12人，60-69分12人，60分以下15人。总体水平相当差。大多数学生认为基础没打好，提高英语成绩无望，不如从其他几门学科上弥补英语的不足，已开始放弃英语学习。摸清底子后，根据实际情况制定了分组教学计划。我把46名学生按上学期英语考试成绩分为A、B、C三组。A组由69分以下的27名学生组成，B组由10名中等学生组成，C组由l9名70分以上的学生组成。为什么把学习最差的编为A组？因为评定成绩A为最高等。在我的心目中，A组最差又是最重要的，在他人眼里，A组不易想到学困生组，有助于减轻学生的心理压力，削弱他们的逆反心理，在感情上容易接受。2．小组合作我把该班分成三组后，继而建立了C组帮A、B组的个人承包责任制，即由C组或B组的一个学生帮助A组或B组的两个学生，看谁能尽快将自己所负责的两个成员拉入C组和B组中。通过校信通平台，晋级的同学家长会及时收到老师的表扬短信。建立这种承包制的依据是：“合作学习理论”。这种做法的优点有二，一是便于学生之间形成互帮互助，优生带学困生，学困生促优生的良好学风，利于增加班内凝聚力，启动学生的内部活力。二是便于教师的指导检查。3．及时调整分组后，各组成员并不是一成不变。每隔一段时间，经过达标检测分析后，各组成员间个别调整。如将A组个别学生调到B组，将B组学生调到C组。由于调整是在表扬鼓励的基础上进行的，增强了学困生进步的信心，充分调动了学生的学习积极性。二、分组教学是转化“学困生”的有效途径实施分组教学，教师最难处理的就是如何在45分钟的有限时间内，使不同层次的学生都学有所得、学有所获。把全班分成若干小组容易，但教师只有一人，如何处理好分组讲解、分组练习与重点讲解、具体练习的关系就不容易了。处理不好，就会造成课堂失控，产生新的分化。我在处理上述问题时，始终把握住先向学生讲清学习本节课的具体目标是什么，练什么，采取什么样的方式训练等。通常我的做法是：先为A组讲练，在A组听讲的同时，安排B组与C组做练习。B组练习内容是我课前设计好的，学生练什么，练多少都做好时间和数量上的规定。C组学生以自练为主，对C组学生的练习内容我只做一点规定，就是每个学生必须练习阅读与理解。采取这种安排的好处是，教师可根据教学大纲的具体要求，结合学生实际情况不断调查讲练内容，直至学生练会为止。而对C组学生则采取开放式、自学式与问答式的练习方法。因为C组是由班上英语学习相对好一些，自我控制能力强的学生组成的，所以他们的学习目的较明确，具有良好的学习习惯，学习的自觉性较强，他们对自己做练习时所遇到的问题和困难，大部分能通过同学间的相互帮助与讨论自行解决。解决不了的问题，也能利用课余时间主动找老师询问。当为A组同学讲练完毕后，就安排A组学生做达标练习，下课后收上来批阅。在A组学生做练习的同时，我就为B组学生订正他们刚刚做完的练习，然后再有针对性地为B组学生讲练。我把这种分组讲练的教学形式概括为“A组先讲后练、B组先练后讲、C组自练解答”的模式。如此教学，就会使虽是坐在同一教室的不同层次的学生都能动耳听、动脑想、动口说，动手写，达到既照顾到不同学生，分类指导，又能省时高效，提高单位时间的教学效果的目的。三、激励作用是提高学困生树立自信心的关键在实施分组教学的过程中，通过班会、单词竞赛、句子接龙等多种形式的活动，给学困生以充分展示进步的机会，给予正确的教育评价,帮助他们树立学好英语的信心。上每一堂课时前五分钟是复习巩固，我将知识点分成难、中、易三等，最简单的留给那些知识掌握的较弱的同学，如果还不能回答，我就加以启发，稍有进步我会大力表扬，这五分钟的复习时间我会给大多数学生发言的机会，让他们展示自我，同时也是检查他们的学习效果，最后不忘及时表扬进步，发现不足立即弥补。检验和判定教学效果，是了解教学状况，提高教学质量的必由之路,肯定的评价可以进一步激发学生的学习积极性，提高学习兴趣,使学生及时看到自己学习的成绩，获得成功的体验。而且还可以让学生形成良好的团队意识和团队精神，小组成员做得好，全组都会得表扬，他们为组员获得荣誉而感到骄傲。四、确立目标是最终取得成功的必要条件树立学习信心是教学活动的心理准备工作，要变信心为行动则需要有追求的目标。心理学告诉我们，人的追求目标愈高则行动的内驱力愈大，但是面对心理素质还不稳定的中学生，如果教师所提的目标过高，使学生可望而不可及，那么所定目标也就成了空谈。所以在分组以后，我总是先由学生自己提出切合实际的长远目标，然后在分析个体情况的基础上为每个学生修订目标，提出更加具体的近期、中期目标。在教学过程中，适时地运用目标激励的作用，调动了学生的学习积极性。每当学生在困难面前退缩时，我就用奋斗目标激励他们，使他们重新鼓起奋发向上的勇气，向着目标努力。一旦有了进步，就利用校信通平台及时与家长联系，向家长汇报情况，让家长来参与督促，或共同分享。实践证明，分组教学的方法，提高了学生的学习积极性，培养了学习兴趣，开发了学生的潜力，发扬了团结互助的精神，使每位学生找回了自信，提高了学困生的学习成绩，扭转了两极分化的局面，大面积提高了英语教学质量。颅脑损伤病人的护理

兰州大学第一医院重症医学科

杨帆(Craniocerebraltraumanursing)一头皮解剖概要表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层

头皮损伤特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮血肿按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿：分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤表现：①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。③疼痛，出血多不易自止。处理：出血多、易休克①压迫止血（加压包扎）。②清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。③TAT＋抗生素防治感染。

头皮撕脱伤表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。①未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。②皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻合，全层缝合头皮。

③无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。④撕脱头皮损坏，不能植用，取大腿中厚皮作游离植皮。⑤若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。二颅骨骨折

本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。

骨折机制颅盖骨折多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：

1、头颅X线摄片：Ｘ线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。

2、CT扫描。颅盖骨骨折形态

线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折骨折引起局部脑膜及脑组织损伤处理：

1、线形、星形骨折－不必处理，跨过脑膜中Ａ沟骨折应密观察。２、粉碎性骨折－无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不处理，﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。４、开放性骨折－及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。颅底骨骨折嗅N损伤鼻出血鼻漏致命的鼻耳出血2、颅底骨线形骨折颅前窝骨折a、熊猫眼征b、脑脊液鼻漏c、嗅神经和视神经损伤颅骨骨折临床表现颅中窝骨折

a、鼻出血或脑脊液鼻漏

b、脑脊液耳漏

c、面神经和听神经损伤

d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音

颅骨骨折临床表现颅后窝骨折a、Battle征(颞骨岩)b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后组颅神经损伤颅骨骨折临床表现颅底骨骨折

常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：骨折部位软组织出血部位脑脊液漏颅Ｎ损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血

从鼻腔、口腔流出嗅Ｎ、视Ｎ颅中窝耳后乳突区皮下瘀血

从耳道或咽部流出

面Ｎ、听Ｎ颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿

漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下少见

颅骨骨折诊断1、颅盖骨骨折

X线诊断率为90%以上2、颅底骨骨折根据症状与体征可以明确诊断，

X线诊断率为30—50%

颅底骨折诊断主要依据临床表现!!3、CT检查颅骨骨折常见护理诊断/问题有感染的危险知识缺陷潜在并发症颅内出血颅内压增高颅内低压综合征颅骨骨折护理措施1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合⑴体位护理抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至脑脊液漏停止3—5天，借重力作用，使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口早闭。1周内绝对卧床休息。颅骨骨折护理措施（2）保持漏口局部清洁每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管。颅骨骨折护理措施（3）正确评估脑脊液量，并观察记录。（4）避免颅内压骤然升高病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。（5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿颅骨骨折护理措施2、严密观察病情，及时发现和处理并发症⑴进一步判断病人是否有脑脊液漏若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。（2）注意有无颅内继发性损伤严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。颅骨骨折护理措施（3）观察有无颅内感染征象头痛发热颈项强直脑脊液颜色变化。（4）注意低颅压综合征的发生脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。颅骨骨折病人健康教育1、培养健康的生活行为和方式。2、避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时间。3、缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补时间。4、加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心。二脑损伤

脑损伤定义指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。分型伤后脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤闭合性脑损伤

脑损伤开放性脑损伤常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏闭合性脑损伤脑膜完整，无脑脊液漏。

脑损伤脑损伤分型原发性颅脑损伤:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损继发性颅脑损伤:脑水肿颅内血肿

原发性颅脑损伤1、脑震荡a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、CT未异常发现2、弥散性轴索损伤

机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系a、昏迷时间长

b、一侧或双侧瞳孔散大

c、颅内压增高症状

d、生命体征改变

e、神经系统体征

3、脑挫裂伤a、病理：脑挫伤，脑裂伤b、临床表现

意识障碍

局灶症状和体征

头痛与恶心呕吐

颅内压增高和脑疝颅内血肿分类

继发性颅脑损伤按部位分为按时间分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿

颅内血肿

硬膜外血肿

脑内血肿硬膜下血肿1、硬膜外血肿⑴、形成机制

硬脑膜动脉出血静脉窦出血颅骨板障出血

1、

外伤史

2、意识障碍

3、瞳孔改变

4、锥体束征

5、

生命体征

6、

CT检查临床表现与诊断

意识好转期中间清醒期

意识障碍加重期硬膜下血肿

(1)急性硬膜下血肿

a、形成机理：

皮层动脉或静脉破裂

脑内血肿破入硬膜下

桥静脉断裂

分为：急性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿临床表现与诊断颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可在72小时后出现CT检查：内板与脑表面之间高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影

脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激可引起高热慢性硬膜下血肿a、形成机理老年病人（脑萎缩）轻微脑外伤或无脑外伤桥静脉撕裂出血硬膜下小血肿形成包膜新生毛细血管破裂出血血肿再扩大慢性硬膜下血肿(2)慢性硬膜下血肿b、临床表现与诊断

慢性颅内压增高症状

血肿压迫所致的局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状

脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤。2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。3、急性脑血管病也可引起深部血肿。

迟发性外伤性颅内血肿特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内，6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内出血外伤后1小时外伤后2天

脑损伤的处理

1、病情观察

a、意识：传统的意识

Glasgow昏迷评分法

b、瞳孔

c、神经体征

d、生命体征

e、其他

GCS神经系统临