肺栓塞治疗和预防新疆ICU进展linyong演示文稿

肺栓塞治疗和预防新疆ICU进展linyong演示文稿当前第1页\共有104页\编于星期六\10点优选肺栓塞治疗和预防新疆ICU进展linyong当前第2页\共有104页\编于星期六\10点

定义肺梗死(PI)肺组织产生严重的血供障碍而坏死深静脉血栓形成(DVT)DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）当前第3页\共有104页\编于星期六\10点流行病学ICU患者是发生DVT的高危人群DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5％一90％)脓毒症患者早期(6d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5％左右约80%DVT属无症状当前第4页\共有104页\编于星期六\10点流行病学重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要当前第5页\共有104页\编于星期六\10点DVT和PTE具有共同的危险因素①静脉血液淤滞任何可以导致②静脉系统内皮损伤的因素③血液高凝状态原发性继发性危险因素当前第6页\共有104页\编于星期六\10点危险因素原发性(遗传性)

抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征

纤溶酶原激活物抑制因子过量Ⅻ因子缺乏V因子L突变（蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏当前第7页\共有104页\编于星期六\10点危险因素继发性（获得性）创伤/骨折克隆病 髋部骨折（50%-75%）充血性心力衰脊髓损伤（50%-100%）急性心肌梗死外科手术恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗腹部大手术冠脉搭桥术（3%-9%）长期卧床脑卒中长途航空或旅游肾病综合征口服避孕药中心静脉插管狼疮抗凝作用慢性静脉功能不全肥胖绝经后雌激素替代治疗吸烟真性红细胞增多症妊娠/产褥期巨球蛋白血症血液粘滞度增高植入人工假体血小板异常疝修补术高龄当前第8页\共有104页\编于星期六\10点内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)当前第9页\共有104页\编于星期六\10点危险因素

多数ICU患者至少存在一种发生DVT的危险因素，一些患者可能多种危险因素并存这些危险因素多在患者进入ICU前就已存在，一些则是在进入Icu后发生。当前第10页\共有104页\编于星期六\10点危险因素

ICU患者DVT危险因素主要有三方面基础疾病、进入ICU的短期因素、在ICU处置过程中发生的危险这些危险因素多交叉存在需结合患者的临床背景给予个体化的判断当前第11页\共有104页\编于星期六\10点

危险因素PTE是外科手术、外伤、分娩后及各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因，它对即将死亡患者“致命一击”年龄是独立的危险因素当前第12页\共有104页\编于星期六\10点

病理常为多发及双侧下肺多于上肺，尤其是右肺下叶肺动脉主要分支受阻时，可产生右心衰竭临床表现肺梗死肺泡出血、肺泡壁坏死邻近组织水肿和不张当前第13页\共有104页\编于星期六\10点病理肺栓塞接踵发生肺梗塞不足15％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换当前第14页\共有104页\编于星期六\10点陈旧血栓反复产生急性肺栓塞＠肺动脉高压右心肥厚右心衰当前第15页\共有104页\编于星期六\10点血栓来源50－90％是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落见于长期卧床者、老年人、局部血栓性静脉炎主要来源于帼静脉和髂静脉，其次是盆腔静脉随着锁骨下静脉插管等操作在ICU的普遍开展，上肢DVT逐步增多当前第16页\共有104页\编于星期六\10点病理生理肺栓塞继发纤溶激活肺动脉压↑右心负荷↑右心扩大右心功能↓体循环淤血肺血流↓通气／血流失调肺泡表面活性物质↓毛细血管通透性↑间质、肺泡液体渗出、出血

肺泡萎陷肺顺应性↓胸腔积液呼吸面积↓肺不张

左心功能↓心输出量↓低血压、休克低氧血症、低碳酸血症相对低肺泡通气当前第17页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞临床结果的影响因素栓子大小、数量多发栓子递次栓塞的间隔时间基础心肺储备情况个体反应差异血栓溶解速度轻者无任何症状重者循环功能严重障碍或死亡当前第18页\共有104页\编于星期六\10点PTE激活血小板等释放的血管活性介质引起血管收缩

腺嘌呤肾上腺素组胺5－羟色胺缓激肽前列环素（PGI2）前列腺素E2（PGE2）血小板活化因子（PAF）纤维蛋白降解产物当前第19页\共有104页\编于星期六\10点PTE与血管活性物质加重肺动脉高压，血管通透性增加在血流动力学不稳定方面起重要作用加重呼吸困难、咳嗽、心率加快血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发症状2h内高死亡率的重要因素

当前第20页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞临床症状不明原因呼吸困难或气促轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感最为常见胸痛胸膜炎样心绞痛样咯血、头昏烦躁不安、惊恐咳嗽、恶心、呕吐、出冷汗晕厥、腹痛临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%当前第21页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞临床表现

ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉当前第22页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞体征循环系统心动过速、血压下降、面色苍白，四肢厥冷，发绀，休克出现右心功能不全时，见颈静脉怒张，肝脾大，右心室抬举性搏动，心浊音界扩大，三尖瓣区收缩期吹风性杂音或舒张早期奔马律肺动脉瓣第二音增强或异常分裂（吸气时分裂减轻）呼吸系统呼吸急促、紫绀闻及哮鸣音和湿性罗音或胸膜摩擦音肺部有实变或胸腔积液体征发热低热当前第23页\共有104页\编于星期六\10点DVT与PTE的联系PTE患者约70%可发现下肢DVT证据DVT常以PTE作为首发症状就诊DVT患者50-60%发生无症状或隐性PTEDVT患者30%发生有症状的PTE当前第24页\共有104页\编于星期六\10点DVT症状和体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛、压痛皮肤色素沉着行走后易疲劳或肿胀加重双下肢不对称肿胀约半数以上DVT病例无临床表现测量双下肢周径髌骨上缘以上15cm处髌骨下缘以下10cm处双侧相差1cm以上有临床意义当前第25页\共有104页\编于星期六\10点临床表现

ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉一些创伤、组织水肿的患者，亦常使医护人员对DVT的判断难度增强在ICU，DVT通常是无症状的疾病，极少有典型的临床表现，更易被忽视当前第26页\共有104页\编于星期六\10点临床表现

一项研究显示，股静脉插管在穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加了6倍DVT可发生于导管放置时和拔管后的任何时间，但其发生和导管的放置时间无关当前第27页\共有104页\编于星期六\10点临床表现

导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或未引起血管完全阻塞，DVT的发展往往比较缓慢，患肢肿胀可不明显当前第28页\共有104页\编于星期六\10点临床表现不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。当前第29页\共有104页\编于星期六\10点临床表现上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗当前第30页\共有104页\编于星期六\10点实验室检查一般项目无特异性血白细胞增高ERS增快血LDH、CPK、AST升高当前第31页\共有104页\编于星期六\10点动脉血气分析低氧血症PaCO2多降低PA-a02异常增高部分患者可正常当前第32页\共有104页\编于星期六\10点心电图检查大多为非特异性数小时内出现，数周后消失动态观察更具意义V1-V4T波倒置或低平以及ST段下降典型的SIQⅢTⅢ

波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)QRS电轴右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞当前第33页\共有104页\编于星期六\10点ECGSIQIIITIIIRBBBIIIIII当前第34页\共有104页\编于星期六\10点ECGV1－V4TwavechangeV1V3V2V4当前第35页\共有104页\编于星期六\10点胸部X表现肺动脉阻塞征肺野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，走行异常；肺动脉高压及右心扩大肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉增宽、外围纤细扭曲右房室增大、和上腔静脉、奇静脉增宽当前第36页\共有104页\编于星期六\10点胸部X表现肺组织继发改变早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，非节段分布，下叶多见膈肌抬高、胸腔积液当前第37页\共有104页\编于星期六\10点肺组织继发改变如发生肺梗死，在12h到一周内出现典型楔形影，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门当前第38页\共有104页\编于星期六\10点超声心动图检查提示或高度怀疑PTE超声心动图征象右心负荷过重、室壁运动减弱、肺动脉高压征象有血流动力学改变的PTE典型超声心动图征象右心室扩大，右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致右室/左室比值增大、肺动脉扩张、三尖瓣返流、下腔静脉扩张，吸气时塌陷现象消失当前第39页\共有104页\编于星期六\10点超声心动图检查诊断急性PTE特异征象右室局部收缩室壁运动异常，检测到肺动脉近端的血栓、右心栓子当前第40页\共有104页\编于星期六\10点血浆D-二聚体的应用凝血激活凝血酶血凝固纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物包括

D-二聚体当前第41页\共有104页\编于星期六\10点D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值不考虑VTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>D-Dimer的排除诊断价值？当前第42页\共有104页\编于星期六\10点PTE纤溶标记物的意义ELISA法测定血浆D-dimer有高敏感度在肿瘤、炎症、感染坏死、创伤等因素均能产生纤维蛋白诊断PTE：敏感性高，特异性低当前第43页\共有104页\编于星期六\10点PTE纤溶标记物的意义低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE。当前第44页\共有104页\编于星期六\10点肺通气/灌注（V/Q）显像核素肺通气和肺灌注扫描为肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。高度可能至少2个肺段通气正常伴灌注缺损通气灌注均正常：除外PE通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，PE不能排除通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病肺灌注显像能准确地显示肺血流灌注情况，敏感性很高，但特异性差，任何造成局部血流减少的因素都可能导致肺灌注显像异常。当前第45页\共有104页\编于星期六\10点

肺动脉栓塞时，肺灌注显像呈肺叶、肺段或亚肺段缺损。当前第46页\共有104页\编于星期六\10点

当前第47页\共有104页\编于星期六\10点CT肺动脉造影（CTPA）直接征象管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现对段以上肺栓塞具有确诊价值当前第48页\共有104页\编于星期六\10点CentreHospitalierdel’UniversitédeMontréal当前第49页\共有104页\编于星期六\10点CT肺动脉造影（CTPA）间接征象肺野契形密度增高影，条带状高密度区中心肺动脉扩张、远端血管分支减少其缺点是肺段以下的PE检出困难当前第50页\共有104页\编于星期六\10点CT肺动脉造影（CTPA）低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。当前第51页\共有104页\编于星期六\10点

对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。MRI当前第52页\共有104页\编于星期六\10点MRA当前第53页\共有104页\编于星期六\10点肺动脉造影

诊断PE“金标准”

肺动脉压>80mmHg禁用本项目检查

PE肺动脉造影征象(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少当前第54页\共有104页\编于星期六\10点当前第55页\共有104页\编于星期六\10点当前第56页\共有104页\编于星期六\10点深静脉检查

放射性静脉造影金标准核素造影肢体阻抗血流图血管超声多普勒检查加压静脉超声成像MRI检查当前第57页\共有104页\编于星期六\10点CTonadmissionrevealedDVTinleftiliacv.当前第58页\共有104页\编于星期六\10点多普勒超声具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法当前第59页\共有104页\编于星期六\10点髂静脉血栓当前第60页\共有104页\编于星期六\10点实验室筛查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图当前第61页\共有104页\编于星期六\10点实验室筛查血浆D-二聚体：排除价值？？？核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影多普勒超声确诊方法当前第62页\共有104页\编于星期六\10点当前第63页\共有104页\编于星期六\10点当前第64页\共有104页\编于星期六\10点当前第65页\共有104页\编于星期六\10点当前第66页\共有104页\编于星期六\10点当前第67页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞排除诊断Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315当前第68页\共有104页\编于星期六\10点肺栓塞确定诊断Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315临床可能性

低度中度高度当前第69页\共有104页\编于星期六\10点当前第70页\共有104页\编于星期六\10点当前第71页\共有104页\编于星期六\10点当前第72页\共有104页\编于星期六\10点鉴别诊断急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张夹层动脉瘤原发性肺动脉高压高通气综合征当前第73页\共有104页\编于星期六\10点治疗一般治疗严密监护生命体征绝对卧床吸氧止痛输液量限于500ml以内治疗心衰抗休克保持大便通畅当前第74页\共有104页\编于星期六\10点PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合度过危急期，减少病死率当前第75页\共有104页\编于星期六\10点溶栓治疗：摘要«

对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者（高危PE），推荐进行短期溶栓治疗(Grade1B)。«

在经过选择的无低血压的患者（中等危险度PE），并且出血可能性低，建议行溶栓治疗(Grade2B)。«对于大多数PE患者，反对行溶栓治疗(Grade1B)。Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S当前第76页\共有104页\编于星期六\10点溶栓治疗时间窗：<14天溶栓治疗有一定风险性，可使出血发生率增加高龄和控制不佳的高血压患者同样不能进行溶栓治疗，增加了致命性颅内出血的发生率当前第77页\共有104页\编于星期六\10点禁忌症绝对禁忌症活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等当前第78页\共有104页\编于星期六\10点具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测当前第79页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗肝素的监测指标肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：HIT当前第80页\共有104页\编于星期六\10点PTE治疗抗凝治疗适应症低危险肺血栓栓塞症（非大块肺栓塞）次大块肺血栓栓塞症大块肺血栓栓塞症先溶栓，后抗凝当前第81页\共有104页\编于星期六\10点PTE治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：3000～5000IU静注，继250IU/kg/12h皮下注射。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。当前第82页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日当前第83页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗抗凝治疗华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第1~3天加用，初始剂量3~5mg/d。与肝素重叠至少4~5d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症当前第84页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗华法林3～5mg/天妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林抗凝治疗时间因人而异当前第85页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗静脉滤器存在抗凝绝对禁忌症或反复发生VTE的高危患者否则反对常规置入静脉滤器当前第86页\共有104页\编于星期六\10点当前第87页\共有104页\编于星期六\10点急性PTE的治疗肺动脉血栓摘除术适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓当前第88页\共有104页\编于星期六\10点预防充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展,这是DVT的基本治疗方法当疑诊DVT时即应开始应用UFH或LMWH，序贯华法林3—6个月，并须根据国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量当前第89页\共有104页\编于星期六\10点预防

DVT预防方法机械性预防药物性预防当前第90页\共有104页\编于星期六\10点机械性预防方法压力梯度长袜(graduatedcompressionstockings，GCs)间歇充气加压装置(intemittentpneumaticcompression，IPC)静脉足泵(venousfootpump，VFP)；当前第91页\共有104页\编于星期六\10点机械预防方法对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)当前第92页\共有104页\编于星期六\10点机械预防禁忌证绝对禁忌证双下肢创伤、皮肤／肌肉／骨移植或肢体大手术相对禁忌证不能耐受机械预防方法者当前第93页\共有104页\编于星期六\10点药物性预防包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)等对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发生应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率当前第94页\共有104页\编于星期六\10点药物性预防LMWH的应用很少发生肝素相关性血小板