高血压、心衰、睡眠呼吸暂停病例-课件

心血管病学术交流高血压、心衰、睡眠呼吸暂停一例内容：病历摘要分析讨论小结病历摘要：李XX，男，37岁，教师，以活动后胸闷气喘半年，再发加重伴咯血1周为主诉于2011年12月7日入院。病史简述：患者体力活动后胸闷气喘明显，休息后可减轻或缓解，无胸痛及放射，无水肿，反复发生，一周来出现夜间阵发性呼吸困难，出现咯血一次，色鲜红，量少，曾在附近医院就诊，给予口服药治疗效果不佳。既往有高血压史4年，未治疗。问诊有夜间睡眠呼吸暂停史至少1年。嗜烟酒，烟2包/d，15年。酒平均100-200mL/d，15年。父去世，死因不详，母健在，无高血压及心脏病史。否认家族遗传病史。

入院查体：体温正常，P20次/分，脉搏80次/分BP160/110mmgH。神志清，精神一般，肥胖（体重90公斤，BMI33kg/m2）。皮肤润泽无黄染及出血点，头颅大小形态正常，颜面及双眼睑无水肿，双眼突出，瞬目正常；球结膜无黄染，瞳孔等大等圆，睑结膜无苍白。口唇无紫绀，伸舌居中。颈无抵抗，双侧颈静脉无怒张；甲状腺不大，淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界向左下扩大，心率80次/分，胸骨右缘二肋间可闻及SM2/6，心尖部SM2/6。腹部阴性。肾区无压痛，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，神经系统反射正常。实验室检查：生化：TG4.65mmoL/LTC5.12mmoL/LLDL-C2.8mmoL/LHDL-C1.01mmoL/L空腹血糖5.63mmoL/L；BUN8.7mmoL/LCR142umoL/LUA540mmoL/L电解质、肝功、血常规正常；凝血四项正常；D-二聚体正常尿常规：管型（+）蛋白（+）入院前4天心肌酶正常彩超：心脏彩超：LV70mmLA40mmRV24mmAO24mmLVEF43%E/A<1室间隔13mm左室后壁14mm报告：左心及右室增大，大血管正常；瓣膜回声良好；室壁增厚，左室后壁搏动减弱，房室间隔连续性良好。双肾彩超：双肾、肾动脉、肾上腺均未见异常。入院后颈动脉彩超：双侧颈总动脉内径正常，内中膜增厚，左侧0.9-1.2mm右侧1.2mm。左颈总动脉膨大处可见2.8x1.6强回声斑块。双椎动脉颅外段未见明显异常回声。多导睡眠监测结果显示为中度阻塞性睡眠呼吸暂停胸部CT未见异常。胸片如左：心电图：诊断：1高血压病3级很高危

(1)慢性心力衰竭心功能Ⅲ级(2)高血压性肾损伤？肾功能不全2咯血原因待查肺栓塞待排3冠心病不排除4阻塞性睡眠呼吸暂停5高尿酸血症治疗经过：

入院后请喉科会诊，排除咽喉腔疾患，考虑睡眠呼吸暂停为肥胖导致，建议患者使用无创气道正压通气治疗（CPAP），由于患者无法耐受最终停止无创呼吸机治疗。并经与患者沟通，给予严格指导减肥和锻炼，同时戒烟戒酒。

药物治疗给予长效CCB控释片、利尿剂（呋塞米及螺内酯）、阿司匹林肠溶片以及B受体阻滞剂（富马酸比索洛尔）、ARB（坎地沙坦）、阿托伐他汀40mg/d、别嘌醇、低分子肝素等药物治疗，患者胸闷气喘病情减轻，于入院第三天出现轻微胸痛伴胸闷，持续十余分钟减轻，查心电图如下：与入院心电图对照，V4-V9显示ST有明显下压和T波倒置，考虑心绞痛发作，即给予单硝酸异山梨酯针剂及加用氯吡格雷（300mg一次顿服）、低分子肝素继续使用，患者症状好转。复查心肌酶：CK252u/LCK-MB13u/LLDH252u/L住院期间进行了CTA检查：结果显示LAD近端软斑块、管腔55%-65%狭窄，中段狭窄70%；LCX中段软斑块，管腔狭窄60%-70%RCA近端软斑块、管腔狭窄45%-55%。如下图：确诊患者合并冠心病，急性冠脉综合症

NSTEMI的TIMI评分年龄>65岁;>3冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟)

已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天内使用阿司匹林24小时内心绞痛发作≥

2次ST偏离

≥0.5mm心肌标记物升高TIMI评分：4分，属高危。危险级别GRACE危险评分院内死亡(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE危险评分出院至6个月的死亡(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE危险评分GRACE分值：90分；院内死亡为低危；出院半年内死亡为中危。

两种评分结果并不完全吻合，考虑到患者较年轻，且经过治疗冠心病已稳定，决定仅给予药物治疗。即在原治疗方案的基础上常规加用两联抗血小板治疗（氯吡格雷和肠溶阿司匹林），低分子肝素Q12h皮下。住院14天出院，出院后长期口服比索洛尔、抗血小板药物（氯吡格雷服用3个月停用，肠溶阿司匹林口服至今）坎地沙坦、长效CCB（硝苯地平控释片）、利尿剂、阿托伐他汀及单硝酸异山梨酯。

门诊随访血压控制较好，心衰及冠心病症状未再发生。经过健康教育（减重，改变生活习惯，戒烟戒酒），患者一年内减重10余公斤，不再出现夜间呼吸暂停，打鼾也明显好转。经过一年随访，患者各项生化指标控制较好，血脂、血糖、尿酸均在正常范围。HCY39.8ummoL/L在上述用药基础上加用叶酸和B族维生素治疗三周，降至正常。复查彩超显示：心脏彩超：LA37mmLV52mmLVEF48%左室后壁14mm室间隔13mm颈动脉彩超：双侧颈总动脉内径正常，内中膜增厚，左侧1.0mm右侧1.1mm。左颈总动脉膨大处可见1.9x1.1强回声斑块。复查胸片：影像学检查结果显示，与治疗前相比均有明显好转。内容：病历摘要分析讨论小结讨论一验证指南，对于NSTE-ACS患者，及时评估风险准确做出选择，促进患者最大获益。2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐：所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月（ⅠA）

2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议：采用保守治疗患者，应使用氯吡格雷维持剂量75mg/天至少持续1个月，最好持续1年

（ⅠA）

非血运重建患者中国专家共识推荐NSTEACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》指南中强调，对于早期保守治疗的NSTE-ACS患者入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续3~12个月。2011版NSTE-ACS指南在抗凝治疗联合抗血小板治疗方面指出：有证据显示在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗是有效的，两者联合较单一治疗更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。抗凝仅限于NSTE-ACS的急性期，而双联抗血小板治疗推荐应用12个月，无论患者接受PCI和置入支架与否。

2013抗血小板治疗中国专家共识：UA/NSTEMI临床推荐：

(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。讨论二研究结果验证：阿托伐他汀的稳定和逆转斑块作用：

ATROCAP：晶体型阿托伐他汀钙20mg/日能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）晶体型阿托伐他汀钙20mg（n=29）0-10-20-30-40-50-60CortellaroMetal.Thromb

Haemost.2002;88:41-47.ASAP：晶体型阿托伐他汀钙)80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块IMT的变化(mm)0.036-0.031与基线相比P=0.0005晶体型阿托伐他汀钙

与基线相比P=0.0017辛伐他汀0.040.030.020.010-0.01-0.02-0.03-0.04SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.2011年ESC发布的外周动脉疾病（PAD)诊疗指南对颅外动脉疾病药物治疗提到抗栓治疗和降脂治疗非常重要。无论有无症状，所有颈动脉疾病的患者均应该接受阿司匹林治疗。同时，强化降脂预防卒中研究（SPARCL)也证实，无论基线胆固醇水平如何，高剂量的阿托伐他汀（80mg/d)可显著减少卒中、冠脉事件发生率和颈动脉再血管化治疗。讨论三针对各种危险因素，科学管理综合治疗，促进患者康复。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可能引起以下心血管疾病及糖尿病：引起或加重高血压(夜间及晨起高血压)；冠心病、夜间心绞痛及心肌梗死；夜间发生严重心律失常；2型糖尿病及胰岛素抵抗；夜间反复发作左心衰竭；脑血栓、脑出血；肺动脉高压及肺源性心脏病。治疗方法主要包括病因治疗、一般治疗、持续气道正压通气治疗（CPAP）和口腔矫正器、手术治疗。HeQY，ChenBY，ZhangXL，eta1．RelationshipofdaytimebloodpressureandseverityofobstructivesleepapneaamongChinese：amulti—centerinvestigationinChinaChinMedJ．2010，123：18-22．BergS．Obstructivesleepapnoeasyndrome：currentstatus．ClinRespirJ，2008，2：197-201．

2011版睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识中CPAP治疗被推荐为目前治疗OSA的首选治疗方法。

虽未进行CPAP治疗，但本例患者在通过改变生活方式和有效减重后，OSAHS症状得到控制，蛋白尿消失，血压也得到良好控制，验证了其高血压、心衰和冠