等级医院评审与医疗质量持续改进课件

一、统一思想，提高认识作为医院分级管理的评价系统，医院评审细则涉及到医院工作的方方面面，工作量大，需要医院各部门、各科室及全院职工的共同努力才能完成。全院职工只有统一思想，统一认识，统一行动，团结一心形成合力，牢记自己的职责，遵守制度，按规范要求在不同的工作岗位上尽职尽责，认真做好作细每一项工作，才能不辱使命圆满完成任务。二、提高全员质量意识

一只独秀不是春，百花齐放春满园。为了迎接二甲复审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。

三、对照评审细则找差距

全院行政、职能、临床、后勤各科室仔细解读梳理评审细则内容，对照标准找差距，联系实际逐一落实。科室内已经开始做的要继续保持并进一步完善，对于必须开展的工作，以前开展的不理想要及时开展起来，体现通过复审促进医疗质量安全服务方面持续改进与提高的宗旨。主要内容我国医院评审发展历程医院评审标准框架及特点追踪方法学在医院评审中的应用PDCA在医疗质量持续改进中的应用等级医院评审资料准备我国医院评审发展历程我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。(规则依据实际行动形成后果整改实施改进成效)档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。二、内容三号仿宋与标题空一行距什么时间完成？按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。文件盒2:科室规章制度及文件汇编为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。《医院服务承诺》、医德医风学习记录本、行风建设责任书安全从“问题”开始医院感染控制质量监测指标文件盒4：科室医疗质量管理资料对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一周期医院评审的成绩促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培养了一些医疗管理人才第一周期医院评审的问题我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》（卫医字（89号）第25号）和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动；1995年发布了《医疗机构评审标准》（卫医发（1995）第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》（卫医发（1998）第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》（卫医字（89号）第25号）和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动；1995年发布了《医疗机构评审标准》（卫医发（1995）第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》（卫医发（1998）第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。二级医院评审标准（2012年版）框架及特点二.三级等级医院的定义

三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。）含县医院医院等级:三级（特、甲、乙、丙）二级（甲、乙、丙）一级（甲、乙、丙）二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。章节条款核心条款★第一章医院功能任务627333第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333主要章节和内容第一章：医院功能任务强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章：患者安全

提出十大患者安全目标，（查对、围手术期的安全核查、手卫生，医院感染、“危急值”报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全）确保患者医疗安全。

PDCA循环分为四个阶段D(实施):实地去做，实现计划中的内容2012年1月Ⅰ类切口抗菌药物用药时机合理率为50%围手术期医疗质量持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进学习、创新、发展是未来医院生存的要素。用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加需要应对的主要突事件及应对策略。（注：用小夹子装，便于增加后装入）举例：追踪检查之一：追踪方法学在医院评审中的应用（注：用小夹子装，便于增加后装入）第四章：医疗质量安全管理与持续改进

以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章：护理管理与质量持续改进

理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节36条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。关于核心条款33条

为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。33条核心标准（★）评价医院层面管理标准：

医疗技术管理：；；住院诊疗管理与持续改进；

手术质量管理与持续改进：；

病历（案）管理与持续改进：；评价科室层面管理标准麻醉管理与持续改进：；急诊管理与持续改进：重症医学科管理与持续改进：；2;药事和药物使用管理与持续改进：；；；；；输血管理与持续改进；；2；；医院感染管理与持续改进：；；；标准的解读和体会总体感觉：

2012新标准是细致、完整、规范，不努力做不到（跳起来吃苹果）项目条款分三个层次C,B,A

核心条款明确评判方式改变（以前是1000分制）评审结论改变新标准特点新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。新标准特点特点之二：不再进行量化评分设置321条考核标准；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。1．4．3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害易损性分析明确医院需要应对的主要突事件及应对策略。【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1.4.3.2编制各类应急预案。(★)【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度/规章/流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：核心条目C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。特点之五：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新体现质量管理工具：平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、PDCA循环特点之六：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径、单病种处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告特点之七：内容多，要求高共设置7章69节357条标准与监测指标。

特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：医技科室设置：（有学科设置及专业项目）特点之九：必备技术指标设置：临床科室；医技科室。（那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是医院必须完成的）以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标条款中C,B,A内涵C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A大部分是改进和或更高要求。 标准条款难度系数设计50%标准条款为医院日常工作管理，二级医院的基本条款。30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。总体标准达标率在64-75%，甲等达标率在80-85%。

思路转换医院视角患者视角文件规划管理落实突击检查常态监管技术评审管理评审硬件设备内涵建设

思路转换评审者扮演的角色:检查者、调音师、督导员、促进人检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公正评价调音师：针对存在问题，提出指导改正方法督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质量、安全文化理念之变对医院准确定位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审有没有规有没有做有没有果有没有改有没有效

(规则依据实际行动形成后果整改实施改进成效)

全新的指导原则

以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”，实现三个转变和三个提高。医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平转变发展方式

转变管理模式从规模扩张型转向质量效益型从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理

转变投资方向通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性

提高效率

提高质量以临床路径为抓手加强医疗质量管理通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效

提高待遇

全面质量管理（TQC）持续质量管理（CQI）在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论.临床路径管理（CP）循证医学（EBM）(遵循证据的医学)，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。

新标准注入的质量管理理念医院大质量效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。工作质量医院质量概念纠正措施是防止再发生预防措施是防止发生“没有问题”是最大的问题有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案

安全从“问题”开始医院管理不能满足硬件设施的改善更需注重软件的建设医院评审重新成为管理医院的抓手本次评审过程查阅资料

调查访谈

实地访视

抽查考核评审步骤1、首先自评自我评价ABCD。必须有依据规章制度实施方法实施效果2、传统检查方法：现场评审听汇报看材料一事一查专家要就自查材料进行研究制定检查路径3、访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士4、追踪方法：院外病人：满意度调查

作假不可能作假没有用是国际医院评审过程广泛使用的方法，是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度审视。5、抽查考核追踪方法学在医院

评审中的应用

追踪方法学介绍2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性追踪法的步骤面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》

《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。分析现状，找出存在的问题20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加有整改、有提高，有再修订，有再培训坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。基本方法以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么依据患者就医流程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面

个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）

系统追踪系统追踪（追踪系统要素）举例：追踪检查之一：

抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。

举例：追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。举例：追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病案→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和点评情况。举例：追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死

追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室

科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种

医院质量数据库

相关标准4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。相关标准4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。相关标准4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。相关标准

追踪方法学的目标评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境PDCA与医疗质量持续改进二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则章节条款核心条款★第一章医院功能任务627333第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度/规章/流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5医院领导班子，职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的评价结果戴明循环（PDCA）戴明循环(Demingcycle)又称PDCA循环，是一个质量持续改进模型，最早由美国的统计学家休哈特（hewhart）博士所提出，称为Shewhart循环，二战后美国统计学家威廉·爱德华兹·戴明（WilliamEdwardsDeming）将此理论带到日本，在1950年代，日本人将其改称为戴明循环(Demingcycle)，称为戴明环。包括计划-执行-检查-处理（Pln-Do-Check-Act）四个循环反复的步骤。PDCA循环PLANDOCHECKACT计划执行检查处理质量改进的基本过程:PDCA实施DoPDCA循环中层干部掌握一种管理方法PDCA处理Action计划Plan检查Check实施DoPDCA循环分为四个阶段PDCA

P(计划):确定方针和目标，确定活动计划

D(实施):实地去做，实现计划中的内容C(检查):总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。A(处理):对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广，标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA八个步骤PLAN1.分析现状，找出存在的问题2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.针对主要原因，制定措施计划回答：为什么制定该措施？达到什么目标？在何处执行？由谁负责完成？什么时间完成？如何完成？DO5.实施行动计划CHECK6.检查计划执行结果（分析数据）ACT7.总结成功经验，制定相应标准8.把未解决或出现问题转入下一个PDCA循环PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD

PDCA循环的特点质量管理检查表柱状图趋势图鱼骨图排列法散点图PDCA循环管理常用工具

PDPD

CPDCA

定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(ISO9000：2000定义)各部分都需CQI如：服务流程和服务环节的持续改进：

简化流程、减少环节，如窗口功能的归并、检查单报告时间缩短、伤残等特殊患者的陪侍式服务等、各部门之间无缝衔接、高效的支持系统、客观真实的满意度等等。如何进行持续改进朱兰大师：质量管理三部曲

根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后才付诸实施，这一系列过程就是质量策划的过程。策划的结果以质量计划文件形式表达。

质量计划国家卫生体制改革的总目标：安全有效方便价廉医疗安全环境安全安全心理安全诊疗有效有效服务有效流程合理健康保障方便时间利用合法合理价廉合适医嘱正确章节条款核心条款★第一章医院功能任务627333第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333

目标：缩短平均住院日

缩短平均住院日管理方案1.制定各科室平均住院日---科室目标2.优化制度与流程---医务部3.实施临床路径管理---质控办4.加强感染控制工作---控感办5.缩短医技科室出报告时间---医技科室6.推进医院信息化建设进程---信息中心7.发挥基层协作医院优势加强双向转诊---外联部

缩短平均住院日

为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。质量控制（qualitycontrol）院长是医院质量管理的第一责任人三级质量管理构架决策层：医院各管理委员会管理层：职能科室执行层：科室质量管理组

质量管理组织架构

三级医疗质量安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全培训等级医院评审标准及实施细则是医院日常管理的依据医疗质量持续改进是医院管理的核心PDCA循环是实现医疗质量持续改进的方法总结案例分析一围手术期医疗质量持续改进PLAN

1、分析现状，找出问题根本原因分析法（RCA）的目的国家、医院政策因素各部门协作因素其他因素麻醉医师因素临床医师因素培训、宣传力度不够医院相关制度、流程制定不够细致手术部接患者时，手术科室未准备好接手术患者的电梯不够用送患者仅有麻醉医师陪同术前抗菌药物使用时机不统一主管医师晨交班及处理医嘱时间偏长各相关科室没有统一传达例会时间手术患者术前准备不充分手术部位标识不规范手术医师入室晚，无法进行三方安全核查晨交班晚，无法按时麻醉抗菌药物应用麻醉单中未记录围手术期相关指标合格率低2、分析原因3、找出主要影响因素开展《加强围手术期专项管理活动方案》4.制定措施，提出行动计划PLAN制定《手术流程》明确各环节的具体时间及责任人术前抗菌药物应用的具体流程术前手术部位标示流程要求加强培训全员集中培训各手术间张贴手术安全核查制度执行流程图质控干事手术室督导，现场培训通过医院HIS平台、短信平台培训DO5、实施行动计划CHECK6、评估结果（分析数据）ACTION

7.手术流程标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环案例分析二抗菌药物管理持续改进PLAN

1、分析现状，找出问题2011年住院患者抗菌药物使用率为66-76%2011年1月Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率达97.0%2012年1月Ⅰ类切口抗菌药物用药时机合理率为50%2012年9月急诊抗菌药物处方合理率为95.9%2、分析原因3、找出主要影响因素国家政策因素医务部牵头不够临床医师因素相关法规内容不够深入合理用药干预制度欠缺缺乏一定的专业知识医务部药学部急诊科协作不够

抗菌药物临床使用不合理奖惩措施不明确诊断书写不全宣传力度不够药师因素HIS操作不熟练专业技能有待提高体系不完整其他因素医师经验用药误导性宣传患者或家属要求各部门协作因素HIS系统不够完善开展《加强抗菌药物专项管理活动方案》4.制定措施，提出行动计划PLANDO5、实施行动计划成立抗菌药物临床应用专项整治活动组织坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度多渠道宣传政策法多层次全院培训加强信息化建设DO5、实施行动计划定期开展抗菌药物临床应用监测监测细菌耐药，建立细菌耐药预警机制CHECK6、评估结果（分析数据）2011-2013年住院患者抗菌药物使用率（%）CHECK2011年1月-12月I类切口抗菌药物使用百分率（%）CHECK2012年I类切口抗菌药物预防发用药时机合理率（%）CHECK2012年9月-2013年3月急诊抗菌药物处方合理率（%）ACTION

1.坚持执行抗菌药物临床应用管理专家组会议制度2.坚持分层培训3.坚持督导检查4.不断加强信息化建设

细菌耐药预警分析和干预不够，加强抗菌药物管理的专业素养，加强合理干预。继续坚持能有效巩固抗菌药物管理的各种举措，执行医院-科室-个人联动机制。P

DA

CP

DA

CP

DA

C持续改进持续改进创新P

DA

CQualityPDCA与医疗质量持续改进

等级医院评审资料准备评审资料的内涵医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。评审资料（档案）的重要性评审资料（档案）管理作为医院晋级等级评审申报的必要条件。档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。院（二甲办）资料医院总体情况的各种资料各职能资料科室资料院办医务科护理部质管科

财务科

后勤保障

业务管理

质量管理

行政管理

科研管理

医德医风

教学管理评审资料体系构架等级医院复审文件盒评审资料文档的要求全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签。统一的标准文档的打印一、题目二号宋体二、内容三号仿宋与标题空一行距三、对所有纸质材料统一用A4纸（双面打印），不同规格纸张用A4纸标衬存放资料的文件盒、文件夹、记录本、打印资料规格应统一。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明

职能科室应具备的规章制度岗位职责人员职责科室组织机构图国家有关的法律法规职能范围内针对全院的制度职能科室内部的管理制度及分工工作流程相关委员会的有关制度工作计划、总结，会议记录临床科室应具备的规章制度

诊疗常规操作常规岗位职责人员职责国家有关的法律法规核心制度和关键流程应急预案会议、讨论、工作记录临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册2、工作计划3、工作总结4、人才培养计划5、各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、科室有关的护理和院感行政职能10个文件盒1:科室管理资料1-1科室介绍（科室人员组成、业务管理范围、工作职责、工作开展情况）。1-2科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档），必须包括（2012、2013、2014年）院办制定医院中长期规划。（注：用小夹子装，便于增加后装入）

文件盒1:科室管理资料

1-3每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定).1-42014年度上级主管部门质量检查反馈情况总结，要有分析评价、整改措施及改进记录，体现持续改进。

1-5医院各种管理委员会牵头科室要有管委会相关资料，根据二甲提到的（医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理管理委员会）包括人员组成、工作职责、实施方案及活动开展情况，要有总结、分析和评价，体现持续改进。注：用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的文件盒2:科室规章制度及文件汇编2-1医院管理规章制度、本科室业务管理制度及规定、人员岗位职责。

2-2医院转发的上级部门文件

2-3医院所发各种院字头文件（重点是有关医疗质量安全管理规定、人事任免、二甲复审实施方案）等。

2-4各职能科室所发文件

注：用小夹子分装，便于增加后装入（2012-至今）。文件盒3：相关证件复印件

3-1本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、包括特殊岗位技术人员的相关证件复印件。注：（用抽杆夹装在一起，便于查阅）文件盒4：科室医疗质量管理资料

4-1质量管理实施方案（全院医院下发），工作计划、深入临床医技科室检查指导工作记录，包括业务查房记录、安全检查记录等，要有阶段性工作总结，要有分析评价及改进措施，体现医疗质量持续改进。文件盒5：三基培训与考核

三基培训及考核记录（每半年至少一次）注：三基培训考核应有管理制度，培训工作计划，培训课件、人员签到册、考核考试试卷、培训的图片、培训的总结和评价，体现持续改进。文件盒6：不良事件上报登记盒

不良事件上报管理制度，不良事件上报登记本，深入科室检查指导记录，对不良事件的分析和评价及改进措施，体现持续改进。1995年发布了《医疗机构评审标准》（卫医发（1995）第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。一、题目二号宋体特点之四：体现了公立医院改革的方向档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、注：三基培训考核应有管理制度，培训工作计划，培训课件、人员签到册、考核考试试卷、培训的图片、培训的总结和评价，体现持续改进。有检查、有分析、有反馈；文件盒4：科室医疗质量管理资料督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进手术流程标准化和进一步推广可选科室与可选项目的解释：以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落