第三十三章门静脉高压症病人的护理

学习目标

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掌握掌握门脉高压症的临床表现、护理及健康教育★◆

熟悉门静脉高压症的概念、辅助检查、治疗原则◆

了解门静脉系的解剖特点、门静脉高压症的病理生理。当前第1页\共有45页\编于星期五\21点重点难点门脉高压症的病人的护理及健康教育门静脉系的解剖特点及病理变化当前第2页\共有45页\编于星期五\21点门静脉高压症：门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症什么是门静脉高压症？正常压力1.27~2.35kPa(13~24cmH20)定义当前第3页\共有45页\编于星期五\21点解剖生理1、门静脉=肠系膜上、下静脉+脾静脉20%2、肝门：肝胆管、门静脉、肝固有动脉当前第4页\共有45页\编于星期五\21点胃底、食管下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支直肠下端、肛管交通支当前第5页\共有45页\编于星期五\21点门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是：A胃底、食管下段交通支B直肠下端、肛管交通支C前腹壁交通支D腹膜后交通支E以上都是当前第6页\共有45页\编于星期五\21点门静脉高压症肝内型95%肝前型——门静脉血栓形成、先天性门静脉畸形、单纯性脾静脉栓塞肝后型——Budd-Chlarl综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰窦后阻塞——肝炎后肝硬化窦前阻塞——血吸虫肝硬化

病因当前第7页\共有45页\编于星期五\21点我国门静脉高压症常见的病因是：A血吸虫病B门脉性肝硬化

C肝炎后肝硬化D胆汁性肝硬化E门静脉血栓形成当前第8页\共有45页\编于星期五\21点病理变化1、脾大、脾功能亢进2、交通支扩张3、腹水4、其他当前第9页\共有45页\编于星期五\21点1、脾大、脾功能亢进2、呕血、黑便3、腹水4、其他临床表现当前第10页\共有45页\编于星期五\21点当前第11页\共有45页\编于星期五\21点诊断门静脉高压最有意义的是：A脾大、脾功能亢进B呕血或黑便

C腹水D肝功能障碍E胃底、食管下段交通支当前第12页\共有45页\编于星期五\21点

◆实验室检查－－血常规、肝功能、肝炎全套－－凝血、AFP◆影像学检查

－－X线钡剂、造影－－B超和MRI，肝活检

内镜检查辅助检查当前第13页\共有45页\编于星期五\21点胃底静脉曲张食管静脉曲张当前第14页\共有45页\编于星期五\21点治疗一般治疗药物治疗三腔二囊管压迫止血内镜治疗介入治疗手术治疗当前第15页\共有45页\编于星期五\21点通食管气囊通胃气囊三腔二囊管当前第16页\共有45页\编于星期五\21点三腔管压迫止血原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。当前第17页\共有45页\编于星期五\21点内镜治疗---对食管静脉硬化剂注射：主要并发症是食管潰疡、狭窄或穿孔。内镜曲张静脉套扎术当前第18页\共有45页\编于星期五\21点介入治疗适应征：急性静脉曲张出血手术高危病例、急诊或长期硬化剂治疗失败病例、胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血病例及难治性腹水病例；绝对禁忌证：进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成和肝上方下腔静脉梗阻；相对禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症；当前第19页\共有45页\编于星期五\21点手术方式门体分流术断流术—贲门周围血管离断术脾-肾静脉分流术—脾静脉细x门-腔静脉分流术—肝性脑病手术治疗胃后静脉胃短静脉冠状静脉左膈下静脉联合断流术当前第20页\共有45页\编于星期五\21点分流术当前第21页\共有45页\编于星期五\21点断流术当前第22页\共有45页\编于星期五\21点分流术的目的是：A纠正脾亢B控制腹水

C纠正贫血D治疗肝性脑病E降低门静脉压力当前第23页\共有45页\编于星期五\21点手术治疗重点制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；消除脾功能亢进及脾肿大；消除或减轻顽固性腹水；当前第24页\共有45页\编于星期五\21点护理护理评估护理诊断/护理问题急诊术前护理三腔管的护理择期手术病人的护理手术后护理出院健康指导当前第25页\共有45页\编于星期五\21点护理评估---术前评估详细询问病人健康史：身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿等心理和社会支持状况：当前第26页\共有45页\编于星期五\21点护理评估---术后评估手术情况生命体征体液平衡情况胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；当前第27页\共有45页\编于星期五\21点护理诊断恐惧：体液不足：体液过多：知识缺乏：营养失调：潜在并发症：出血、肝性脑病、感染、静脉血栓当前第28页\共有45页\编于星期五\21点护理措施一般护理上消化道大出血的抢救护理控制或减少腹水形成提供预防上消化道出血的健康知识手术病人护理并发症的预防和护理当前第29页\共有45页\编于星期五\21点一般护理休息：劳逸结合注意休息，适当活动，避免劳累饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。心理护理：安定患者情绪，消除恐惧、焦虑，帮助患者树立信心当前第30页\共有45页\编于星期五\21点上消化道大出血的抢救护理绝对卧床休息、平卧位恢复血容量：输液、输血止血：止血药严密观察病情：尿量、呕血、黑便放置三腔管并做好护理预防肝性脑病当前第31页\共有45页\编于星期五\21点三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12--24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；放置时间不宜持续超过3--5天，每隔12小时，应将气囊放空10--20分钟；如有出血即再充气压迫。当前第32页\共有45页\编于星期五\21点三腔管的缺点使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%~20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。当前第33页\共有45页\编于星期五\21点控制或减少腹水形成注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。当前第34页\共有45页\编于星期五\21点提供预防上消化道出血的健康知识休息与活动：一旦出现头晕、心慌和出汗，立即卧床饮食：避免粗糙、干硬食物，避免过热食物避免引起腹压升高的因素：：咳嗽、排便、负重当前第35页\共有45页\编于星期五\21点手术病人的护理术前2~3天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；当前第36页\共有45页\编于星期五\21点术后护理1.术后一般护理：断流术和脾切除术后—半坐卧位。分流术者—1周内平卧位或低坡半卧位（<15°)。不鼓励病人早期下床活动。饮食：流质饮食逐步过渡到普食2.疼痛护理

：卧位及止痛药3.病情观察：生命体征、神志及腹部情况，切口渗血、渗液情况。引流管护理当前第37页\共有45页\编于星期五\21点并发症的预防及护理出血：呕血、黑便保护肝功能预防肝性脑病（

护肝药物的使用；纠正休克；氧气吸入；保持大便通畅；充分的肠道准备；观察患者意识等）预防和控制感染（纠正营养不良；严格无菌操作；加强基础护理）预防静脉血栓形成（检测血小板，抗凝治疗；避免下肢输液；指导病人活动；观察血栓形成症状）当前第38页\共有45页\编于星期五\21点健康教育饮食：

进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。避免引起腹内压增高的因素：如咳嗽、打喷嚏、用力大便、提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。劳逸结合，避免劳累，保持乐观、稳定的情绪。注意自身防护：防止外伤，用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血。定时复诊

：指导病人及家属掌握出血先兆，一旦出现头昏、心慌、出汗等症状，应立即卧床休息并及时就诊。当前第39页\共有45页\编于星期五\21点

【一般资料】患者，男，72岁，退休教师，【主诉】因“疲乏、腹胀3年，加重2个月”于2016-08-08入院。

【现病史】患者3年前无明显诱因出现疲乏、无力、腹胀，未予重视，症状逐渐加重，我院体检时发现脾大，查血常规示白细胞及血小板升高，遂来我院住院，彩超示“肝内光点均匀密集增粗，肝增大，门静脉高压声像，脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别，巨脾，脾囊肿，大量腹水”。【既往史】30年前有“肝炎”史，有输血史，无外伤史。否认药物与食物过敏史。

病例分析当前第40页\共有45页\编于星期五\21点【个人史】原籍出生，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好。婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健。【家族史】家族成员均体健，否认类似患者，否认遗传病史，否认传染病史。【体格检查】入院查体：T：36.7℃，R：20次/分，P：100次/分，BP：122/72mmHg，体重：51Kg。发育正常，营养不良，神志清醒，自主体位，体检合作。皮肤粘膜苍白，无黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心率100次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音，腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，紧张度适中，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾平脐，质韧，无压痛。移动性浊音阳性。肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，深浅反射存在，病理反射未引出。病例分析当前第41页\共有45页\编于星期五\21点【辅助检查】2010-08-05B超（我院门诊）：肝小低回声区，性质待定。肝内光点均匀密集增粗，肝增大，请结合临床注意肝弥漫性病变。门静脉高压声像（门静脉明显增宽，附脐静脉开放）。脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别。巨脾，脾囊肿。大量腹水。血常规：WBC*10E9/l,大便常规：9/8：OB阳性11/8未见异常。尿常规：9/8BLD：微量，蛋白：微量，白细胞：1+，白细胞：4个/L，15/8BLD：微量，心电图：左胸导联低电压，心脏逆钟向转位，T波改变。上腹部CT示：肝脾肿大，肝内多发小片状、脾脏多发结节状延迟强化病灶，多发肝脏小囊肿，胆囊结石，门脉高压，食道下段胃底静脉曲张，中量腹水【讨论】1、临床表现有哪些？2、需要做哪些护理评估？3、需要为患者做哪些健康教育？病例分析当前第42页\共有45页\编