癫痫的药物治疗

癫痫的药物治疗演示文稿当前第1页\共有45页\编于星期五\20点优选癫痫的药物治疗当前第2页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药抗癫痫药临床应用苯巴比妥1912年苯妥英钠1938年扑痫酮1952年乙琥胺1958年卡马西平1963年丙戊酸钠1963年氯硝西泮1975年氯巴占1975年新抗癫痫药氨己烯酸1989年拉莫三嗪1991年非氨酯1993年托吡酯1995年左乙拉西坦1998年当前第3页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药治疗目的完全控制发作无药物不良反应提高生活质量当前第4页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药物治疗的现状

当前第5页\共有45页\编于星期五\20点应用抗癫痫药正规治疗后使80%的病人得以完全控制发作，其余20%寄希望于新抗癫痫药或考虑外科治疗。当前第6页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药的药代动力学当前第7页\共有45页\编于星期五\20点脑口服或肌注吸收血浆

游离部分结合部分组织代谢产物有活性的无活性的肝脏排出当前第8页\共有45页\编于星期五\20点临床上以血浓度代表药代力学的结果当前第9页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药口服后血浓度达到峰值时间

药物达峰时间

苯巴比妥1-3h(个体间变化较大)

苯妥英8-12h

扑痫酮3h

乙琥胺<4h

卡马西平4-8h

丙戊酸1-8h

氯硝西泮1-4h

氯巴占1-4h

氨己稀酸2h

拉莫三嗪1-3h

托吡酯2h

h

非氨酯1-4h

加巴喷丁2-4h

奥卡西平4-5h

噻加宾1h当前第10页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药半衰期药物半衰期苯巴比妥75~120h苯妥英钠7~42h（与浓度相关）扑痫酮5~8h（代谢物：苯巴比妥75~120h）乙琥胺30~60h卡马西平5~26h（个体间差异大）丙戊酸4~12h氯硝西泮20~80h氯巴占10~50h，（代谢物：N-去甲基氯巴占50h)氨已烯酸4~7h拉莫三嗪30h，与肝酶诱导剂合用15h，与丙戊酸合用60h托吡酯18~23h左乙拉西坦6~8h非氨酯20h(13~30h，与肝酶诱导剂合用时下降）加巴喷丁5~9h奥卡西平8~10h（代谢产物：单羟衍化物MHD）噻加宾3.8~4.9h当前第11页\共有45页\编于星期五\20点5×半衰期稳态血浓度当前第12页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药目标(有效)血浓度药物目标浓度（mg/L）苯巴比妥15～40苯妥英钠10～20扑痫酮5～12（代谢物苯巴比妥15～40）乙琥胺40～100卡马西平4～12丙戊酸40～120拉莫三嗪2～20托吡酯9～12非氨酯200～460奥卡西平10～35氯巴占－氯硝西泮20～80ng/ml加巴喷丁－左乙拉西坦－噻加宾－氨己烯酸－当前第13页\共有45页\编于星期五\20点一、癫痫药物治疗的指征癫痫的患病率为7~8‰左右，一般人群中3.5％一生中有一次惊厥发作。惊厥发作≠癫痫癫痫是反复固定形式发作的脑病。如可以确诊为癫痫，应早期治疗。当前第14页\共有45页\编于星期五\20点首次癫痫发作的治疗当前第15页\共有45页\编于星期五\20点当前第16页\共有45页\编于星期五\20点积极治疗病因尽一切可能去除诱因当前第17页\共有45页\编于星期五\20点复发的危险英国前瞻性研究564例首次发作后复发率复发的可能随观察时间延长而增加。观察至182周，78％复发；6个月无发作为44％，12个月无发作为32％；18个月无发作为17％。当前第18页\共有45页\编于星期五\20点病因不同复发的可能性不同当前第19页\共有45页\编于星期五\20点首次非热性发作后50％～80％有

第二次或更多次发作当前第20页\共有45页\编于星期五\20点开始用药前应向病人及其家属说明：1.抗癫痫药物治疗仅抑制发作而非治“本”。2.开始用药不可能使发作立即消失，需要有调整剂量或改换其他药物的时间。3.至少应有5倍平均发作间隔的时间才能判定效果。4.同时应用其他药物时即使是非抗癫痫药也应注意其相互影响。5.应强调与诱发发作有关的因素：应避免饮酒，应睡眠充足，不可过度激动。6.应遵从医嘱按时服药，如果希望变动药物剂量或品种应与医生讨论。当前第21页\共有45页\编于星期五\20点二选择抗癫痫药应考虑的因素

频度疗效不良反应（特异性/过敏，急性与剂量相关，慢性对组织器官、代谢、认知不良反应，致畸性）药代动力学特性药物间相互作用易于应用患者的情况价格当前第22页\共有45页\编于星期五\20点理想AED的性质选择标准理想性质疗效新的作用机理抗发作谱广可与其他AED合用可长期使用治疗指数增加不良反应无严重或慢性不良反应无致畸性药物学多种剂型多种给药途径药代动力学线性药代动力学不与血浆蛋白结合不被代谢不诱导肝代谢酶不抑制其它药物代谢与其它AED或其它药物无相互间作用当前第23页\共有45页\编于星期五\20点传统一线抗癫痫药苯巴比妥PhenobarbitalPB（鲁米那Luminal）扑咪酮PrimidnePRM(去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital麦苏林)苯妥英PhenytoinPHT(大仑丁Dilantin)酰胺咪嗪CarbamazepineCBZ(痛可定Tegretal、痛痉宁、卡马西平)乙琥胺Ethosuximide(柴伦丁Zarontin)苯二氮卓类氯硝西泮ClonazepamCZP丙戊酸ValproicVPA钠盐（抗癫灵Depakine）、镁盐.丙颉草酰胺Valpramide(癫健安)当前第24页\共有45页\编于星期五\20点当前第25页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药的选择发作类型首选单药治疗其他对此型发作有效的药物*全面性强直阵挛VPA、PHT、CBZCLB、GBP、LTG、PB、PRM、TGM、TPM、VGB失神VPA、ESMAZM、CLB、FBM、LTG、TPM肌阵挛VPAAZM、CLB、CBZ、FBM、LTG、TPM失张力VPACLB、FBM、LTG、TPM部分性单纯、复杂CBZ、VPA、PHTCLB、GBP、LTG、PB、PRM有/无继发全面性TGB、TPM、VGB综合征良性外侧裂癫痫VPACBZ、CLB、GBP、PHT

JMEVPACLB、LTG、TBM

LGSVPACLB、CZP、FBM、LTG、TPM、VGB

WESTACTH、VPA、TPMCLB、CZP、LTG、VGB

*按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，WEST：婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮质激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，CLB：氯巴占，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，FBM：非胺酯，GBP：加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：扑米酮，TGB：噻加宾，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。当前第26页\共有45页\编于星期五\20点三单药治疗及合理的多药治疗

首先应单药治疗不良反应少无药物间相互作用依从性好费用少疗效优于不合理多药治疗当前第27页\共有45页\编于星期五\20点从小量开始逐渐增加至最大容许剂量或出现不良反应减少不良反应达到个体最佳剂量当前第28页\共有45页\编于星期五\20点成年人抗癫痫药的起始剂量、增加方法及维持量抗癫痫药起始剂量（mg）增加剂量（mg/日）增量间隔（周）平均维持剂量（mg/日）每日服用次数苯巴比妥3030~60230～801~2苯妥英钠100～20050~1002100～3001~2扑痫酮1252502500～15001~2乙琥胺2502502750～20002~3卡马西平100100~2002400～12002~3丙戊酸400～6004002500～24002~3拉莫三嗪25*50~1002100～400*＋2托吡酯25251200~4002非氨酯1200600~120021200~3600*3~4奥卡西平6003002900~24002氯巴占1010210~301~2氯硝西泮0.50.520.5~41~2加巴喷丁300300~9001900~36002~3左乙拉西坦100050011000~30002噻加宾205230~453氨己烯酸100050021000~30002*视合并的药物而定＋与肝酶诱导剂合用200～700，单用200～600当前第29页\共有45页\编于星期五\20点合理的多药治疗不同机理药物药物动力学优势互补（CBZ可以提高氯巴占浓度，VPA可提高CBZ10,11-环氧化合物浓度）相互抵消不良反应（VPA使体重增加，TPM使体重下降）药效学的相互作用当前第30页\共有45页\编于星期五\20点四单次发作的治疗人口中3.5%一生中有一次惊厥发作，癫痫的患病率为7~8‰单次发作后2年复发率为25%-52%，中位数为38%脑电图异常者复发率为正常者的1.5-3倍当前第31页\共有45页\编于星期五\20点单次非诱发性发作后复发的危险复发高危复发低危年龄++性别––家族史（一级亲属）+–发作类型（部分性）+/––癫痫状态+/––脑电图癫痫样异常++–病因已知++–睡眠中发作+–以前有诱发发作+–发作后随访时间+–神经系统检查––Todd瘫痪+–药物治疗–++注：–：无关，+/–：相关性尚待研究，+：相关性弱，++：相关性强或肯定。引自Hause当前第32页\共有45页\编于星期五\20点单次发作后何种情况下应用抗癫痫药肯定治疗有结构病变脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等动静脉畸形感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎无结构性病变兄弟（而非父母）有癫痫史脑电图有明确癫痫样发放过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）首次即为癫痫持续状态可考虑治疗无以上危险因素，为无诱因的发作年龄15-60岁从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）无干扰药物代谢的疾病考虑不治疗（虽然可以短期治疗）年龄<15岁或>60岁脑电图正常诱发性发作睡眠中或觉醒前发作妊娠有血液、肝、肾疾病酒精戒断药物成瘾急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）儿童良性癫痫综合自Leppik及Beghi当前第33页\共有45页\编于星期五\20点单次发作后何种情况下应用抗癫痫药考虑不治疗（虽然可以短期治疗）年龄<15岁或>60岁脑电图正常诱发性发作睡眠中或觉醒前发作妊娠有血液、肝、肾疾病酒精戒断药物成瘾急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）儿童良性癫痫肯定治疗有结构病变脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等动静脉畸形感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎无结构性病变兄弟（而非父母）有癫痫史脑电图有明确癫痫样发放过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）首次即为癫痫持续状态可考虑治疗无以上危险因素，为无诱因的发作年龄15-60岁从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）无干扰药物代谢的疾病当前第34页\共有45页\编于星期五\20点五抗癫痫药治疗的维持、换用及终止5×平均发作间隔判断是否有效如发作控制至少维持原剂量3-5年换其他抗癫痫药先加新药，原药不动两者合用一段时间逐渐停用原用药当前第35页\共有45页\编于星期五\20点迅速换药准备手术病人术前定位出现急性不良反应或中毒发作明显增多，迅速换药使发作得到控制当前第36页\共有45页\编于星期五\20点停药发作控制3-5年停药后复发率20%-40%影响复发的因素起病年龄：婴幼儿复发率高，儿童期低，青少年起病复发率为儿童的1.8倍脑电图：异常者易复发有癫痫持续状态发作频繁复发率高活动癫痫时间长多药治疗当前第37页\共有45页\编于星期五\20点六抗癫痫药物治疗中的监测肝功能全血象脑电图每6-12月一次至少每三个月一次当前第38页\共有45页\编于星期五\20点抗癫痫药血浓度监测并非所有的病人均应定期监测药物血浓度。下列情况为监测血浓度的指征：在治疗开始后估计应到达稳态血浓度时测血浓度作为基础确定依从性确定剂量相关的不良反应，应测峰浓度加用或停用多药治疗中可能有相互作用的药物时未控制或发作增多的病人病人有可能存在使药物血浓度改变的情况时，如低蛋白血症、妊娠、尿毒症、肝功能衰竭、胃肠道疾病等当前第39页\共有45页\编于星期五\20点

药物血浓度高于有效浓度的上限，最常见的原因为服药过量。低于下限时可能有以下原因：剂量不适当，偏小依从性差峰谷