医学专题-第十篇-第二章-第二节-有机磷杀虫药中毒

第十篇理化(lǐhuà)因素所致疾病

第二章第二节有机磷杀虫药中毒(zhòngdú)李树生学时数：2学时(xuéshí)第一页，共四十四页。编辑课件掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现了解血液(xuèyè)净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用讲授目的(mùdì)和要求第二页，共四十四页。编辑课件讲授主要(zhǔyào)内容概述病因(bìngyīn)中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第三页，共四十四页。编辑课件1.有机磷杀虫药中毒(zhòngdú)概况：有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要(zhòngyào)措施概述第四页，共四十四页。编辑课件

2.有机磷杀虫药理化(lǐhuà)性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易(bùyì)溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有机磷的化学结构式

PYOXR’RO第五页，共四十四页。编辑课件常见(chánɡjiàn)的有机磷杀虫剂

剧毒(jùdú)类（LD50<10mg/kg）中度毒类

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒类

（LD50在10～100mg

/kg）低毒类（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）第六页，共四十四页。编辑课件病因

使用(shǐyòng)性中毒生活(shēnghuó)性中毒生产性中毒(zhòngdú)第七页，共四十四页。编辑课件毒物(dúwù)的吸收和代谢

迅速分布(fēnbù)全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要(zhǔyào)在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后6～12小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄

48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney第八页，共四十四页。编辑课件乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药(nóngyào)和胆碱酯酶结合示意图中毒(zhòngdú)机制第九页，共四十四页。编辑课件体内胆碱酯酶的分布(fēnbù)和作用

胆碱酯酶（体内）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶

↓↓存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质红细胞血清、肝、交感神经节肠黏膜下层、运动(yùndòng)终板腺体中

↓↓水解乙酰胆碱脂酶作用最强水解丁酰胆碱脂酶（难水解乙酰胆碱）第十页，共四十四页。编辑课件有机磷杀虫药抑制(yìzhì)胆碱脂酶

有机磷杀虫药

+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积(xùjī)

降解受阻

胆碱能神经先兴奋后抑制

毒蕈碱样症状(zhèngzhuàng)烟碱样症状中枢神经系统症状第十一页，共四十四页。编辑课件中毒(zhòngdú)机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡第十二页，共四十四页。编辑课件临床表现急性胆碱能危象：

毒蕈碱样症状(zhèngzhuàng)（muscarinicsymptoms)烟碱样症状(nicotinicsymptoms)

中枢神经系统症状中间型综合征（intermediatesyndrome)

迟发性神经病(delayedpolyneuropathy)第十三页，共四十四页。编辑课件胆碱能受体各亚型在体内(tǐnèi)的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体

M1 腺体，胃黏膜

M2心脏、中枢(zhōngshū)和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体

N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经

N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜第十四页，共四十四页。编辑课件

副交感神经(jiāogǎn-shénjīng)

交感神经

运动神经系统自主神经系统ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃肠平滑肌+支气管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH肾上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃肠平滑肌-支气管平滑肌+大多数血管运动神经ACH骨骼肌第十五页，共四十四页。编辑课件毒蕈碱样症状(zhèngzhuàng)副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪(liúlèi)、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡第十六页，共四十四页。编辑课件烟碱(yānjiǎn)样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感→肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放(shìfàng)儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌第十七页，共四十四页。编辑课件中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统症状受乙酰胆碱刺激后出现(chūxiàn)头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等第十八页，共四十四页。编辑课件中间(zhōngjiān)型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复(huīfù)后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡第十九页，共四十四页。编辑课件迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及(lěijí)肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关第二十页，共四十四页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：呕吐物、首次洗胃液(wèiyè)尿中有机磷代谢产物的测定第二十一页，共四十四页。编辑课件诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无(yǒuwú)其它杀虫剂混合中毒第二十二页，共四十四页。编辑课件中毒程度(chéngdù)的判定

目的--决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述(shàngshù)症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，

ChE活性<30%第二十三页，共四十四页。编辑课件治疗紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱(dǎnjiǎn)药对症处理血液净化治疗第二十四页，共四十四页。编辑课件紧急(jǐnjí)处理重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助(fǔzhù)通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素第二十五页，共四十四页。编辑课件清除(qīngchú)毒物

离开现场(xiànchǎng)清理毒物

清洗(qīngxǐ)皮肤

洗胃

导泻注意：洗胃时，2％NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）第二十六页，共四十四页。编辑课件第二十七页，共四十四页。编辑课件解毒(jiědú)治疗解毒剂种类(zhǒnglèi)：复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量联合、重复第二十八页，共四十四页。编辑课件胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制(yìzhì)的胆碱酯酶恢复活性作用原理（附图）常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显PAM-I、PAM-Cl内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好DMO4敌百虫、敌敌畏疗效好第二十九页，共四十四页。编辑课件胆碱酯酶复能药的作用(zuòyòng)原理第三十页，共四十四页。编辑课件抗胆碱(dǎnjiǎn)药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热(gāorè)慎用阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥(gānzào)心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失第三十一页，共四十四页。编辑课件复方(fùfāng)制剂解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型(xīnxíng)复方制剂[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重复用药3～5次第三十二页，共四十四页。编辑课件解毒治疗(zhìliáo)方法第三十三页，共四十四页。编辑课件长托宁®－新型(xīnxíng)选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化学名：3-(2-环戊基-2-羟基(qiǎngjī)-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92第三十四页，共四十四页。编辑课件长托宁抗胆碱(dǎnjiǎn)作用的选择性放射性配体—受体结合实验(shíyàn)动物实验和临床试验证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用第三十五页，共四十四页。编辑课件长托宁与阿托品的药代动力学比较(bǐjiào)药物(yàowù)达峰时间(shíjiān)（h）半衰期（h）分布排泄长托宁0.5610.34广泛代谢产物（尿、胆）阿托品0.683.75广泛50％原形，50％代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少第三十六页，共四十四页。编辑课件长托宁救治(jiùzhì)有机磷中毒的用法用量

中毒(zhòngdú)程度

首次(shǒucì)用药剂量（mg/人）

重复用药剂量（mg/人）

长托宁

氯磷定

长托宁

氯磷定

轻度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500第三十七页，共四十四页。编辑课件停药及出院(chūyuàn)标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药12～24小时(xiǎoshí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院第三十八页，共四十四页。编辑课件对症(duìzhèng)治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常及营养心肌(x