慢性病的社区干预现状和典型案例

第一部分：现状、影响因素及策略一、慢病正在严重危害我国人民的健康和生命二、我国慢性病流行的主要决定因素三、慢病控制策略当前第1页\共有74页\编于星期五\9点我国居民近80%死于慢性病患病、死亡呈现持续和快速增长趋势影响因素形势严峻贫困人口和农村地区的压力大于城市慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命当前第2页\共有74页\编于星期五\9点高血压患病率的变化

(粗率,≥15岁)%当前第3页\共有74页\编于星期五\9点当前第4页\共有74页\编于星期五\9点知晓人数5300万1.07亿患病不知道治疗未控制有效控制率知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查当前第5页\共有74页\编于星期五\9点II型糖尿病患病率

（≥20岁）%当前第6页\共有74页\编于星期五\9点超重和肥胖患病率的变化%(BMI≥24)(BMI≥28)当前第7页\共有74页\编于星期五\9点血脂异常患病率

(≥18岁)(1.6亿)%当前第8页\共有74页\编于星期五\9点资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍当前第9页\共有74页\编于星期五\9点超重和肥胖造成的4病直接经济负担慢性病直接经济负担（亿元）合计亿元（占该病总花费比例）超重肥胖高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中56.516.873.3（23.3）合计130.480.7211.1（25.5）当前第10页\共有74页\编于星期五\9点高血压造成冠心病和脑卒中的

直接经济负担

慢性病由高血压造成的直接经济负担（亿元）占该病直接经济负担的百分比（%）男性女性合计冠心病21.727.449.131.2脑卒中49.056.5105.543.4合计70.883.8154.638.6当前第11页\共有74页\编于星期五\9点我国慢性病流行的主要决定因素当前第12页\共有74页\编于星期五\9点变化的环境促成了生活方式改变食物

份在加大高能量

饮料高糖食物便宜种类繁多

方便购买味道好

广告和营销策略

身体活动久坐工作/学习/娱乐方式社区设计乘车

使用电梯

使用遥控

节省体力的设施

电视/电脑

能量消耗能量摄入肥胖当前第13页\共有74页\编于星期五\9点1982、1992和2002年肉、禽和水产品消费量变化

(g/标准人/天)城市农村当前第14页\共有74页\编于星期五\9点1982、1992和2002年谷类提供能量比例的变化%当前第15页\共有74页\编于星期五\9点1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的变化%当前第16页\共有74页\编于星期五\9点*2000年国民体质监测*

31个省（自治区、直辖市）*成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。当前第17页\共有74页\编于星期五\9点2002年城市不同性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale当前第18页\共有74页\编于星期五\9点2002年不同地区居民看电视的时间分布（小时/日）当前第19页\共有74页\编于星期五\9点

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村.男

Men减少不变增加当前第20页\共有74页\编于星期五\9点

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村女

Women减少不变增加当前第21页\共有74页\编于星期五\9点当前第22页\共有74页\编于星期五\9点静态时间和脂肪摄入量与慢性病的关系超重和肥胖高血压糖尿病血脂异常脂肪摄入量（%）OR每日看电视时间当前第23页\共有74页\编于星期五\9点资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查烟草危害形势严峻当前第24页\共有74页\编于星期五\9点我国15岁以上的女性有57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重

25％的人在工作场所被动吸烟71％的人在家庭被动吸烟33％的人在公共场所被动吸烟57%女性（15岁以上）被动吸烟妇女儿童被动吸烟严重当前第25页\共有74页\编于星期五\9点中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤调整死亡率（1/10万）变化趋势西部地区上升当前第26页\共有74页\编于星期五\9点资料来源：2004年卫生统计年鉴死亡率（1/10万）我国城市和农村主要慢性病死亡率的变化趋势当前第27页\共有74页\编于星期五\9点面对挑战,如何控制慢性病?当前第28页\共有74页\编于星期五\9点我国当前慢病工作需求与差距

需求大，差距大；差距主要表现为：政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；工作分散、零碎和缺乏协调；重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基层慢病防治平台薄弱；工作与研究经费不足当前第29页\共有74页\编于星期五\9点长期目标降低慢性病对健康的危害中期目标降低危险因素水平短期目标成功地组织实施慢性病预防控制项目慢性非传病预防控制目标当前第30页\共有74页\编于星期五\9点1、发展宏观政策策略将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系当前第31页\共有74页\编于星期五\9点2、贯穿生命全过程策略当前第32页\共有74页\编于星期五\9点3、防治结合策略:健康管理与疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病发生合并症高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素

疾病管理当前第33页\共有74页\编于星期五\9点4、干预措施科学性和可行性并重策

5、关口前移-控制危险因素为本的策略

6、坚持以社区为平台的策略

7、多部门协同作战策略8、人人参与策略

当前第34页\共有74页\编于星期五\9点慢性病防治有效措施的证据

慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；危险因素控制后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防。

当前第35页\共有74页\编于星期五\9点1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降

国际经验资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资当前第36页\共有74页\编于星期五\9点芬兰北卡生活方式干预项目

25年后，35～64岁的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年龄标化死亡率（1/10万）心脏病肺癌资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资当前第37页\共有74页\编于星期五\9点大庆糖尿病干预实例

6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料来源：PanXR,etal.国内经验当前第38页\共有74页\编于星期五\9点中国30万人群9年脑卒中干预队列研究资料来源：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化当前第39页\共有74页\编于星期五\9点卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防治项目”介绍第二部分：当前第40页\共有74页\编于星期五\9点项目基本思路开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。当前第41页\共有74页\编于星期五\9点项目指导思想关口前移—

控制危险因素为本的策略;重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略;健康管理与疾病管理—防治结合的策略;干预措施科学性与可行性并重策略;多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人行为能力当前第42页\共有74页\编于星期五\9点疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合当前第43页\共有74页\编于星期五\9点个人慢性病风险评估人群健康分级与分类健康教育与健康促进群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息技术路线当前第44页\共有74页\编于星期五\9点健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估与人群分类

(2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)循环式动态管理服务流程

当前第45页\共有74页\编于星期五\9点13个省/市/自治区，16个社区

41.3万社区居民（35岁以上）当前第46页\共有74页\编于星期五\9点项目信息系统介绍当前第47页\共有74页\编于星期五\9点系统功能菜单主界面：5大功能模块当前第48页\共有74页\编于星期五\9点（一）个人健康档案

共144条信息一般信息(9)：职业、教育、经济等个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等体格检查(9)实验室检查(11)共144条信息当前第49页\共有74页\编于星期五\9点当前第50页\共有74页\编于星期五\9点（二）个人健康评估个人信息汇总膳食评价身体活动评价体重评价血压评价慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8份个人报告当前第51页\共有74页\编于星期五\9点人群分类结果慢性病高危人群下次随访时间当前第52页\共有74页\编于星期五\9点个人评估报告当前第53页\共有74页\编于星期五\9点（三）个人健康改善

体重管理血压管理血脂管理血糖管理控烟管理当前第54页\共有74页\编于星期五\9点膳食评估报告身体活动评估报告1.个体化的评估报告解释当前第55页\共有74页\编于星期五\9点2.个体化的身体活动指导当前第56页\共有74页\编于星期五\9点3.

个体化的膳食指导当前第57页\共有74页\编于星期五\9点体重管理小工具-1当前第58页\共有74页\编于星期五\9点膳食指导小工具-2当前第59页\共有74页\编于星期五\9点体重管理4.

体重管理报告和监测记录表当前第60页\共有74页\编于星期五\9点血压管理5.

高血压患者管理报告当前第61页\共有74页\编于星期五\9点（四）人群信息管理人群基本情况汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总当前第62页\共有74页\编于星期五\9点人群汇总报告-示例当前第63页\共有74页\编于星期五\9点人群汇总报告-共10种统计汇总内容基本情况人群分类体重指数(BMI)分类膳食相关因素身体活动水平血糖水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类吸烟状况危险因素聚集当前第64页\共有74页\编于星期五\9点（五）医生服务管理服务对象汇总报告随访管理当前第65页\共有74页\编于星期五\9点服务对象汇