急腹症病例分析(修改稿)2

一、临床资料：患者阿某彝族男性37岁因“发热4天,阵发性中上腹疼痛伴呕吐20小时”于2010-7-179:00入外科住院。4天前无明显诱因下出现发热,20小时前因进食啤酒后出现中上腹疼痛，呈阵发性钝痛，程度不重尚可忍，体温最高38.9℃，恶心，呕吐胃内容物数次，量多，偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无流涕，无腹泻，无呼吸困难。发病来患者精神软，睡眠不佳，4天未进食，今天尿量减少，大便未解，近期体重无明显下降，1周前有右面部外伤史，自服消炎药（具体不详），现已结痂。当前第1页\共有37页\编于星期五\8点

【既往史】无特殊。【个人史】出生四川金阳，刚来宁波10余天，其它无特殊。【过敏史】阿奇霉素。【婚育史】无特殊。【家族史】无特殊。当前第2页\共有37页\编于星期五\8点

【体格检查】T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO296%。神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；右面部见约4*3cm破溃皮肤，已愈合，无触痛，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；HR115次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见肠型、蠕动波，板状腹，脐周压痛（++），反跳痛（++），肝脾触诊不满意，肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。当前第3页\共有37页\编于星期五\8点

二、【实验室检查或辅查】

2010-7-1615：00血常规：WBC4.1×109/L、N%85.7%、LY%9.4%、RBC5.49×1012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128×109/L、CRP49.3mg/l；2010-7-1713：53血常规：WBC9.5×109/L、N%56.5%、LY%16.3%、RBC5.49×1012/L、Hb162g/l、Hct45.0、PLT86×109/L、CRP73.08mg/l；生化：TBIL16.7μmol/L、DBIL10.50μmol/L、IBIL6.2μmol/L、TP65.6g/l、ALB35.2g/l、ALT37Iu/l、AST56u/l、ADA17.5u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L；血钾4.5mmol/L、血钙2.25mmol/L、血钠130.8mmol/L、血氯90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L；

当前第4页\共有37页\编于星期五\8点

二、【实验室检查或辅查】尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；凝血象：凝血酶原时间15.0s、活化部分凝血活酶41.5s、纤维蛋白原量4.82g/L、凝血酶时间14.7s、D-二聚体：阴性。腹腔彩超：下腹部局部肠腔蠕动减弱。腹平片：右下腹腔内可见多个液平面影，肠腔扩张明显，两膈下无游离气体生存，小肠梗阻。当前第5页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-1713：00当前第6页\共有37页\编于星期五\8点

当前第7页\共有37页\编于星期五\8点

当前第8页\共有37页\编于星期五\8点

三、【入院诊断】（1）腹痛原因待查：腹膜炎？（2）肺部感染（3）右面部外伤（4）脓毒血症（5）感染性休克当前第9页\共有37页\编于星期五\8点

入院后给予头孢哌酮针、左氧氟沙星针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治疗。当前第10页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-1719:25血常规：WBC6.4×109/L、N%97.0%、LY%2.0%、RBC4.29×1012/L、Hb128g/l、Hct34.7、PLT81×109/L；凝血象：PT19.8s、APTT39.3s、Fbg5.47g/L、D-二聚体：0.6mg/L。20：00胸腹平片：右中下腹见多个液平征象，两肺见散在结节样、片状密度增高影。

当前第11页\共有37页\编于星期五\8点2010-7-1720:00胸部CT：两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变，其它病变不能排除；两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚。腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常，腹部探查未见游离积液，右下腹探查阑尾未显示，邻近肠腔略扩张，蠕动活跃。当前第12页\共有37页\编于星期五\8点

当前第13页\共有37页\编于星期五\8点

当前第14页\共有37页\编于星期五\8点

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当前第21页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-18生化：TP44g/LALB26g/LALT32U/LAST40U/LTBIL14.4μmol/L、DBIL9.1μmol/L、IBIL5.3μmol/L、ADA8.0u/l、BUN6.6mmol/L、Cr91.0umol/L；血钾4.6mmol/L、血钙1.97mmol/L、血钠134.0mmol/L、血氯102.0mmol/L、血糖8.7mmol/L、CRP150.0mg/l；肌酸激酶527U/L，乳酸脱氢酶313U/L；

尿液分析：尿糖（++），隐血（+-）尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；当前第22页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-1920：00患者因左侧胸痛较重，不能忍受，性质难以描述，既往无类似发作，初步考虑多发感染性病变，转入内科，查体：T37.7℃、P97次/分、R24次/分、BP125/63mmHg、SPO296%，大汗，痛苦状，板状腹，呼吸急促，复查胸腹部CT：两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变（较前有所加重）；两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚；腹部肠管积气并少量积液。当前第23页\共有37页\编于星期五\8点诊断：肺部感染伴空洞形成，胸腔积液，胃肠功能紊乱，脓毒血症？感染性休克？告病重，心电血压监护，强痛定0.1肌注，肛管排气，建议转上级医院。血常规：WBC7.5×109/L、N%87.0%、LY%7.0%、RBC4.14×1012/L、Hb125g/l、Hct33.7、PLT66×109/L；凝血象：PT14.4s、APTT30.5s、Fbg7.35g/L、D-二聚体：0.1mg/L。当前第24页\共有37页\编于星期五\8点

当前第25页\共有37页\编于星期五\8点

当前第26页\共有37页\编于星期五\8点

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当前第29页\共有37页\编于星期五\8点

当前第30页\共有37页\编于星期五\8点

请大家讨论:患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,再加上患者PLT128×109/L~66×109/L下降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板分布的异常。当前第31页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-1922：00患者胸痛明显，疼痛时伴有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明显，肠鸣音可闻及，但减弱为1~2次/分，结合腹部CT，积气以及查体，不能完全用胸痛引起来解释，故请外科急会诊，考虑腹内积气，肺部感染，暂无急腹症指征。由于患者疼痛不能耐受，给予强痛定针0.1对症处理，患者安睡，氧饱和度98%。当前第32页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-209：00患者精神软，呼吸急促，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.3℃、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可见约一感染灶，有波动感，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹平，腹肌紧张，全腹压痛明显，无反跳痛，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。

当前第33页\共有37页\编于星期五\8点目前考虑：严重sepsis、肺部感染、原发性腹膜炎、右面部脓肿考虑其原发感染灶为右面部感染，并经血源继发肺部、腹膜等感染，病原菌以金黄色葡萄球菌可能性最大，故予万古霉素针0.5ivgttq8h抗感染治疗，告病危。当前第34页\共有37页\编于星期五\8点

2010-7-21患者情况好转，呼吸偏快，稍有发热，腹痛减轻，自诉左侧胸痛，无恶心、呕吐，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平，腹肌紧张，全腹压痛较前减轻，双下肢无水肿。当前第35页\共有37页