胰腺炎合并胰腺周脓肿护理疑难病例

胰腺炎并发胰周脓肿护理疑难病例讨论科室：消化内科主讲人：目录CONTENTS疾病知识简要病史护理诊断及护理措施治疗要点及疾病过程0102030405讨论01疾病知识胰腺炎相关知识-胰腺解剖胰腺胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头胰头胰体胰尾胰体胰头胰管胰腺炎相关知识-定义与临床表现急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。临床表现腹痛、腹胀恶心、呕吐常伴寒战、高热腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）胰腺炎相关知识-分型轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）分型依据亚特兰大标准（1992）以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。胰腺炎相关知识-病因及治疗原则胆道梗阻（最常见，占50%）酗酒、暴饮暴食十二指肠液返流外伤及手术检查其它治疗原则减轻腹痛，减少分泌，防治并发症胰腺炎相关知识-辅助检查01实验室检查1.血清淀粉酶：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1-2W，>3000U/L,有诊断价值。3.其它检查：血电解质：Ca<2mmol/L提示重症

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等胰腺炎相关知识-辅助检查02影像学检查03腹腔穿刺胰头胰体胰尾胰体胰头胰管胰腺脓肿是由急性胰腺炎的坏死组织或者并发假性的囊肿继发感染导致。可以发生在胰腺的任何部位，包括胰头、胰颈、胰体、胰尾都可以发生胰腺脓肿。主要致病菌是肠道杆菌脓肿破溃，腐蚀邻近的脏器，引起肠漏或者出血。急性胰腺炎患者如果出现败血症一样的表现，而没有其它的原因可寻，就提示胰腺脓肿。胰腺脓肿可呈现隐秘性或者爆发性的经过，所以说胰腺脓肿一定要及时治疗。胰周脓肿相关知识1.内科治疗内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础，积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生，当外科手术后及经皮穿刺引流亦需要积极的抗感染治疗，根据病原菌体外培养，针对感染的细菌，合理选择有效抗生素。根据药代动力学研究，应用能够透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类药物或三代先锋霉素。如不能确定感染菌，一般是多种抗生素的联合应用。其次应用强效胰抑制剂，尽可能给予全身支持治疗，补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。2.经皮穿刺引流在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿，再放置导管引流，可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗，但经皮放置的导管较细，很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来，常常需要放置多根引流导管，引流成功率9%～15%，故不能代替手术引流。胰周脓肿治疗3.手术治疗胰腺脓肿治疗愈早，效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流，是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。通常采用手术是清创术，手术时应充分暴露整个胰腺、十二指肠和结肠后区，有时尚需检查小肠系膜根部和后腹膜。手术方法主要为清除坏死组织，清创应彻底，尽可能将灰色的、褐色的、黑色的坏死胰腺组织予以清除，清创术后冲洗局部，在小网膜囊及清创部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持续灌洗，将管缝合固定于腹壁，每天以生理盐水和稀释的抗生素溶液冲洗腹腔，往往需要数千毫升腹腔冲洗液，一直到灌洗液涂片细菌阴性，并做护理和监护工作，使脓腔早日闭合。必须强调充分暴露腹腔，包括游离结肠、十二指肠、胰头和胰尾。胰周脓肿治疗02简要病史以“中上腹痛半天”为主诉入院。缘于入院前半天无明显诱因出现中上腹痛，呈持续性闷痛，未重视，未予诊治，入院前8小时余进食“鸡蛋、牛奶”等食物后上腹痛较前加重，伴恶心、轻微畏冷，急诊我院，查上腹部CT示“考虑胰腺炎，周围渗出较前略增多；肝内多发类圆形低密度影，，查血淀粉酶

1700U/L，拟“急性胰腺炎”收住我院。发病以来，精神紧张，大便未排。简要病史基本信息：患者，郑淑英，女性，91岁，主诉：因“中上腹痛半天”，与2021-05-18入院现病史简要病史既往有“高血压2级”病史10余年，平素服“琥珀酸美托洛尔缓释片

47.5mg

qd，缬沙坦

80mg

qd”治疗，具体不详。10余年前因“肠梗阻”于外院手术治疗，具体不详。20余天前因“上腹痛”于我院住院诊断“急性胰腺炎、心房纤颤、心功能不全”等（具体详见病案号44455901）。病史既

往

史简要病史体格检查:查体：T：36.6℃

P：116次/分

R：20次/分

BP：167/76mmHg，神志清楚，口唇无苍白、紫绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及腹内包块，肝脾未触及，肝区叩痛，肠鸣音4次/分，巩膜轻度黄染。简要病史辅助检查:（2021-05-18）血常规：中性粒细胞百分比

95.40%↑，血红蛋白

110g/L↓；常规生化全套检查：谷丙转氨酶(ALT)

64U/L↑，谷草转氨酶(AST)

132U/L↑，总胆红素(TBIL)

35.03umol/L↑，血淀粉酶(AMY)

1700U/L↑↑血浆D-二聚体

0.89mg/L↑N末端脑钠肽前体

3143.00pg/ml↑床边心电图：1、频速型心房纤颤；2、T波改变。胸肺+上腹部CT：考虑胰腺炎，周围渗出较前略增多，请结合临床。.肝内多发类圆形低密度影，左侧肾上腺区结节影，建议进一步检查。.胆囊炎症；胆总管扩张。简要病史入院后诊断:1.急性胰腺炎

2.胆囊炎

3.胆总管扩张

4.高血压2级

5.心房颤动

6.心功能不全患者以“中上腹痛半天”为主诉入院，查体：腹软，中上腹压痛，肝区叩痛，结合门诊腹部CT结果及血淀粉酶结果，“急性胰腺炎”可诊断明确；且其查肝功异常，需考虑“胆源性胰腺炎”；根据Ranson、APACHE-II评分、MCTSI评分，考虑“中度急性胰腺炎”。简要病史治疗要点:入院后完善相关检查，嘱其禁食，予以“雷贝拉唑”抑酸、“生长抑素”抑制胰液分泌、补液扩容、“地塞米松”减少炎性渗出、“多烯磷脂酰胆碱”保肝及“杜冷丁”对症止痛等治疗。03治疗过程治疗用药抗感染头孢他啶

1.0g

bid（2021.05.18-2021.05.22）奥硝唑

0.5g

q12h（2021.05.21-2021.06.01）舒普深

3.0g

q12h（2021.05.22-2021.06.05）地塞米松抑酸、抑制胰液分泌雷贝拉唑

qd（2021.05.19-2021.06.09）

甲磺酸加贝酯q12h（2021.05.19-2021.05.26）生长抑素保肝多烯磷脂酰胆碱

qd（2021.05.18-2021.05.22）止痛杜冷丁治疗用药调脂阿托伐他汀钙

营养支持白蛋白能全素控制血压、控制心率美托洛尔缓释片氯沙坦钾片抗凝希弗全

qd（2021.05.18-2021.05.30）（2021.05.31-2021.06.03）（2021.06.05-2021.07.04）简要病史05-1805-2105-2405-2906-0206-0606-1206-1806-23N末端脑钠肽前体pg/ml3143.00↑5276.00↑↑130513411091////CRPmg/L正常131.550↑66.350↑较前改善较前改善正常正常//血浆D-二聚体mg/L0.89↑/

2.61↑1.32↑0.83↑正常///纤维蛋白原g/L/5.11↑3.77↑2.522.65////血浆凝血酶原时间S/11.212.017.7↑15.2↑12.915.5↑11.0/血淀粉酶(AMY)U/L1700↑↑191↑///160114959谷丙转氨酶(ALT)

U/L64↑45↑2426141017//治疗经过

05-18患者腹痛，无恶心、呕吐，予以杜冷丁对症处理。予以消炎，抑制胰腺分泌治疗。

05-24今患者出现恶心伴上腹痛，先后予以“甲氧氯普胺”镇吐、“强痛定”镇痛等处理予以胃肠减压。

06-04腹腔穿刺置管引流术

05-25患者腹痛较前有所减轻，伴恶心、呕吐胃内容物数次。全腹CT：1.胃腔上方积气及渗出影，穿孔伴内容物局限性包裹不排除，建议进一步检查。

06-05胰周脓肿可能，定期冲管，保持管道通畅，治疗经过

06-07于内镜引导下鼻空肠管置入术，术后鼻饲少量饮食后偶感上腹不适，考虑进食所致肠道刺激相关，予以随访、观察

06-23患者偶感会阴部瘙痒，结合妇科会诊意见，予以“复方黄柏洗剂

10ml

bid，稀释10倍清洗外阴”处理

06-06胃管注入亚甲蓝稀释200ml盐水，未见腹腔穿刺引流管流出，故考虑“消化道穿孔”可能性小，亦需考虑穿孔已闭合，

06-12患者上腹无明显不适，偶感胸闷，伴纳差，无恶心、呕吐

06-15患者偶感胸闷，查TnT、心肌酶较前无明显改善，心电图无明显异常，不排除鼻空肠管刺激咽部所致，暂予“曲美布汀”调节胃肠功能。2021-05-21MRCP：1.肝内胆管及胆总管扩张，请结合临床。2.胆囊增大。3.肝及双肾多发囊肿可能2021-05-24全腹CT：1.胃腔上方积气及渗出影，穿孔伴内容物局限性包裹不排除，建议进一步检查。2.肝多发低密度灶。3.急性胆囊炎。胰腺较前体积缩小，周围渗出改变较前吸收。4.左肾上腺结节，建议进一步检查。5.左肾囊肿可能。6.双侧胸腔少量积液。7.心影增大，心包少量积液。2021-05-31腹部CT提示胃腔上方积气及渗出影较前相仿2021-06-10，上中腹CT：1.胃腔上方高密度影及积气引流术后，内容物较前减少。2.肝多发低密度灶，建议进一步检查。3.胆囊炎症改变。4.左肾上腺结节，建议进一步检查。5.双肾囊肿可能。6.胃、十二指肠引流术后，下方肠管壁致密影，考虑术后改变。2021-06-13，床边心电图：1、心房纤颤；2、左室高电压；3、ST-T改变，请结合临床。2021-06-17，动态心电图：1.异位心律，心搏总数:120458次，平均心率:83次／分，最慢心率:51次／分@20:03:23，最快心率:177次／分@01:46:38。2.心房颤动，1次／天，伴长R-R间期25次／全天,最长间期1.92s，发生于@20:03:22。3.偶发室性早搏，总数:1次(＜0.01%)，单发:1次。4.ST-T改变，请结合临床。辅助检查护理评估05-18护理评估意识清、急性面容，色泽稍苍白，精神紧张T：36.6℃

P：116次/分

R：20次/分

BP167/76mmHg，心率125次/分。心律绝对不齐，心音强弱不等无吸烟、饮酒史，无药物食物过敏史既往有急性胰腺炎、心房颤动病史车送入院，腹痛伴恶心ADL:35跌倒风险：15压疮风险：16

大小便正常各类管路尿管置管时间：05.18拔管时间：06.11胃肠减压管置管时间：05.24拔管时间：06.07鼻空肠管置管时间：06.07拔管时间：06.20腹腔引流管置管时间：06.04拔管时间：/04护理诊断及护理措施护理诊断

疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。

焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食、胃肠减压有关活动无耐力：与频繁呕吐、心功能不全有关有误吸的危险：与病人反复呕吐有关。有感染的风险：与腹腔引流管有关。有出血的危险：与长期使用抗凝剂有关有管道滑脱的危险有跌倒的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：栓塞、中风-与心房颤动有关潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞-与长期卧床有关护理诊断护理措施1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。护理措施：1、嘱绝对卧床、协助病人弯腰、屈膝侧卧位2、遵医嘱禁食与胃肠减压3、遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。4、评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变护理措施2、焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关护理措施：1.热情主动迎接病人，做好入院宣教，建立良好护患关系，耐心倾听患者主诉。2.提供安静舒适的环境。3、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。4、针对病人的顾虑确认、解释或指导。5.做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识。护理措施3、有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关护理措施：1、注意观察呕吐物量及性质2、注意观察患者生命体征、意识、皮肤粘膜色泽、弹性有无变化；3、准确记录24小时出入量，必要时留置导尿。4、定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的变化；5、建立静脉通路，遵医嘱补液；禁食病人每天的液体入量需达到3000ml。应评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，注意有无多器官功能衰竭的表现。特别是血压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克。护理措施4、营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食、胃肠减压有关护理措施：1、观察营养状况2、给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）3、血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食护理措施5、活动无耐力：与频繁呕吐、心功能不全有关护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖2、休息与活动：休息可减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激，减轻心脏负荷。3、协助患者日常生活活动。4、告知患者突然起身可能出现，头晕、不适，指导患者动作应缓慢。护理措施6、有误吸的危险：与病人反复呕吐有关。护理措施：1、采取适当的体位，指导患者呕吐时，头偏向一侧，以免误吸。2、根据病情遵医嘱应用止吐药物：胃复安。3、密切观察患者病情变化，呕吐时有无出现面色青紫等误吸的表现。4、温开水漱口，避免呕吐物残留口腔，加重呕吐，增进患者舒适。护理措施7、有感染的风险：与腹腔引流管有关。护理措施：1、严密观察引流管口情况，有无渗血、渗液，如有渗血、渗液应及时通知医生换药更换敷料，加强营养。2、加强巡视，严密观察引流管通畅情况，防止引流液倒流，换药时，注意严格无菌操作。3、保持床单位清洁干燥，避免敷料污染。护理措施8、有出血的危险：与长期使用抗凝剂有关护理措施：1.严格遵医嘱给药。2.密切观察患者生命体征的变化3.预防出血：观察皮肤黏膜有无淤点淤斑，牙龈出血、鼻出血等，观察二便颜色，关节积血，观察注射部位，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。各种治疗护理操作动作应轻柔，延长针眼按压时间，做好肢体被动运动，延长血液循环。护理措施9、有管道滑脱的危险护理措施：1、妥善固定患者的各类管路：如胃管、空肠管、尿管、腹腔引流管。2、防止管路受压、扭曲，嘱患者翻身活动时，注意保护管路，避免牵拉导致管路脱出。3、告知患者及家属管路的重要性，取得配合。如患者烦躁，需用约束带进行约束，家属做好陪伴看护。4、下床活动及外出检查时，注意保护管路，检查管路放置是否妥善。5、放置管路警示标识，每班交接班。护理措施10、有跌倒的危险护理措施：

一、提供安全环境1.保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥。2.病室床旁走道障碍清除。3.病床固定，将床调至适宜的高度。4.将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于伤病员伸手可及之处。5.病区备有“小心滑倒”的警示牌，随时取用。护理措施10、有跌倒的危险护理措施：

二、加强高危险人群的重点防范1.对于容易发生跌倒/坠床的患者，护士应预先告知，床尾挂警示牌，留家属24h陪伴，告知注意事项，做好每天的床边交接班。2.对年老体弱以及肢体功能缺陷或障碍的伤病员，注意安全防范，原则上在室内或者床上排便，必要时专人陪同入厕。3.长期卧床者下床活动时应专人陪护，并向其告知循序渐进活动原则。4.放置床栏，必要时使用保护性约束工具。护理措施10、有跌倒的危险护理措施：

三、加强伤患者及家属的健康宣教1.陪护者应随时陪伴伤患者，离开病房应告知护士。2.注意轮椅及便盆坐椅的固定。3.提供患者呼叫及寻求帮助的方法，指导呼叫铃的使用。4.指导伤患者正确的执行移位及上下床。5.指导床上使用便盆及尿壶的方法。护理措施10、有跌倒的危险护理措施：

三、加强伤病员及家属的健康宣教6.避免在有水渍的地方行走，发现病房里有水渍应及时告知护士和其他工作人员。7.家属晚夜间陪护床应紧靠病床，伤病员卧床时应将床栏上好。必须告知伤病员切不可翻越床栏，下床时应通知护士或家属陪同。8.所有工作人员对高风险跌倒的伤病员应予特别的关注，发现可能引起伤病员跌倒的高危环境和设备因素存在时，应及时报告处理。护理措施11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1、避免局部组织长期受压，鼓励患者床上翻身等2、避免剪切力和摩擦力3、保持皮肤、床单位、衣裤干燥、清洁，避免局部潮湿。4、促进血液循环，按摩受压部位。5、增加营养。护理措施12、