第17章胸科手术麻醉

第17章胸科手术麻醉第一页，共62页。目的和要求熟悉剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响熟悉胸科手术的麻醉前评估与准备掌握胸科手术麻醉的基本要求及特点掌握单肺通气管理的注意事项了解常见胸科手术麻醉的处理2023/5/312第二页，共62页。

胸腔手术麻醉的特点：①麻醉处理与管理要求高。手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌、食管癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性2023/5/313第三页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对呼吸的影响剖胸侧肺萎陷维持肺充气状态的因素①大气压作用于肺泡②肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（Pulmonarysurfactant，PS）③胸膜腔负压的牵拉作用2023/5/314第四页，共62页。2023/5/315第五页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对呼吸的影响剖胸侧肺萎陷肺萎陷剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。2023/5/316第六页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对呼吸的影响剖胸侧肺萎陷危害①肺的弥散面积可减少50%②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩hypoxicpulmonaryvasoconstrictionHPV）③肺内分流（pulmonaryshunt）↑2023/5/317第七页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对呼吸的影响纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinalshift)纵隔移位：两侧胸腔压力失去平衡纵隔摆动：健侧肺的呼吸运动2023/5/318第八页，共62页。纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinalshift)吸气相+—剖胸侧2023/5/319第九页，共62页。吸气相—+剖胸侧2023/5/3110第十页，共62页。呼气相剖胸侧2023/5/3111第十一页，共62页。呼气相+剖胸侧－2023/5/3112第十二页，共62页。2023/5/3113第十三页，共62页。2023/5/3114第十四页，共62页。2023/5/3115第十五页，共62页。2023/5/3116第十六页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对呼吸的影响反常呼吸(Paradoxicalrespiration)及摆动气2023/5/3117第十七页，共62页。⑴概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气"⑵危害：无效腔气体（不参加交换）2023/5/3118第十八页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对循环的影响心输出量降低⑴回心血量降低⑵大血管扭曲⑶肺血管阻力增加⑷手术操作压迫2023/5/3119第十九页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后对循环的影响心律失常⑴缺氧、二氧化碳蓄积⑵手术操作刺激⑶术前心血管疾患或已有心律失常2023/5/3120第二十页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响剖胸所引起的病理生理改变剖胸后其他病理生理改变胸膜肺刺激综合症⑴胸膜腔及肺内压力改变⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激体热和体液散失过多2023/5/3121第二十一页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响开胸手术时体位改变的生理影响功能残气量（FRC）：清醒状态下，直立位→仰卧位，FRC↓0.8L；全麻状态下，FRC

在原有的基础上↓0.4L；剖胸后，FRC

进一步下降。2023/5/3122第二十二页，共62页。第一节剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响开胸手术时体位改变的生理影响通气血流比值（VA/Q）两肺血流分配：仰卧位左/右45/55左侧卧左/右55/45右侧卧右/左65/35卧侧/对侧平均：60/40全麻剖胸后，血流分配异常，VA/Q↑2023/5/3123第二十三页，共62页。2023/5/3124第二十四页，共62页。2023/5/3125第二十五页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前评估（Preanestheticevaluation）一般情况评估肺功能状态性质（阻塞性、限制性、混合性）吸烟情况碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛年龄呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡体重肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加2023/5/3126第二十六页，共62页。术后肺病发症的相对发病率肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄＞60/＜60体重超重（＞20%标准体重）/不超重23/16/13/12/12023/5/3127第二十七页，共62页。2023/5/3128第二十八页，共62页。吸烟年龄超过60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素2023/5/3129第二十九页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前评估（Preanestheticevaluation）呼吸系统情况估计临床病史及体征呼吸道感染史咳嗽呼吸困难紫绀哮喘杵状指呼衰史等影像学诊断技术，X线，支气管造影术，CT，MRI2023/5/3130第三十页，共62页。

Inpatientswithtrachealstenosis（狭窄）,thehistoryshouldfocusonsymptomsorsignsofpositionaldyspnea,staticversusdynamicairwaycollapse,andevidenceofhypoxemia.Thehistorymayalsosuggesttheprobablelocationofthelesion.Arterialbloodgas(ABG)determinationsmayhelptoclarifytheseverityofunderlyingpulmonarydiseasebutarenotroutinelynecessary.Pulmonaryfunctiontestsareusefulinassessingthepulmonaryriskoflungresection.Bothexercisefunction(maximaloxygenuptake[O2max])andspirometry(forcedexpiratoryvolumein1second)havebeenusedtostratifyrisksofresection.Inmarginalcases,split-functionradionuclidescansandventilation/perfusion()scanscandeterminetherelativecontributionofeachlungandindividuallungregions.Preoperativeevaluation

2023/5/3131第三十一页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前评估（Preanestheticevaluation）呼吸系统情况估计简易肺功能测定⑴体力活动负荷试验：3MPH（3milesperhuor）转动踏板（倾斜10°）2分钟能否走完⑵时间肺活量：（Timedvitalcapacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，＞5秒，气道阻塞性肺疾患⑶屏气试验：平和呼吸（15～20秒）深呼吸（30秒）心肺储备功能不足⑷登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复。2023/5/3132第三十二页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前评估（Preanestheticevaluation）呼吸系统情况估计肺功能测定（PFTs）：①有助于诊断肺病变类型：慢性限制性疾病（CRD），如肺间质性、纤维性病变或过度肥胖；慢性阻塞性疾病（COPD），如慢性支气管炎、肺气肿等②有助于了解病者是否能耐受开胸或全肺切除术2023/5/3133第三十三页，共62页。PFTs主要指标：（1）肺总量（TLC）包括潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、余气量（RV）和肺活量（VC）（2）时间肺活量包括肺活量（FVC），第一秒时间肺活量（FEV1.0）及第2、3秒时间肺活量。FEV1.0/FVC比率（正常80～85%）较单纯时间肺活量有意义。如COPD患者FEV1.0降低而FVC可正常（3）呼气中期流速（MMFR）是测定COPD另一敏感方法，最高呼气流速（PEFR）减低提示气道阻塞性病变，最大自主通气量（MVV）是肺功能储备的敏感指标

2023/5/3134第三十四页，共62页。肺手术有危险的术前肺功能测定

测定方式测定内容有手术危险的测定值＞5.98kPa（45mmHg）＜预计正常值的50%＜2L或＜用力肺活量的50%＞50%＜0.85L肺动脉平均压＞5.32kPa（40mmHg）PaCO2＞7.98kPa或PaO2＜5.98kPa呼吸空气时的PaCO2值最大通气量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余气量/肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况2023/5/3135第三十五页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前评估（Preanestheticevaluation）循环系统情况的评估肺血管与右心功能慢性肺疾患者，肺血管也发生病变，表现为肺血管阻力（PVR）增高，右室肥厚与扩张。这类患者麻醉期及术后低氧血症或呼吸衰竭发生率增高2023/5/3136第三十六页，共62页。心排血量增加倍数肺血管阻力增高肺血管阻力正常12345肺动脉压（mmHg）6045301502023/5/3137第三十七页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备全身准备积极治疗伴随疾病改善人体机能状态口腔卫生注意并存心血管方面情况2023/5/3138第三十八页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备术前改进肺功能的准备停止吸烟改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。2023/5/3139第三十九页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备术前改进肺功能的准备保持气道通畅，防治支气管痉挛控制气道感染，尽量减少痰量抗感染，湿化，拍背及体位排痰锻炼呼吸功能低浓度氧吸入（2～3L/min）

2023/5/3140第四十页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备术前思想准备

向病人说明麻醉及手术的大体情况，术后胸部切口疼痛呼吸受限制，胸腔引流管引起的不适感等术后病人主动配合项目如咳痰、深呼吸、在床上大小便等，争取病人的主动合作2023/5/3141第四十一页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备术前用药1镇静镇痛药

呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡

2抗胆碱能药

湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避免应用阿托品

3对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉

2023/5/3142第四十二页，共62页。第二节麻醉前的评估与准备麻醉前准备器械准备导管选择、喉罩监测（ECG、SPO2、ETCO2、A-V穿刺测压）吸引装置呼吸机（有时需两台，进行两肺分别通气）2023/5/3143第四十三页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理胸科手术麻醉的原则（基本要求）减轻纵隔摆动与反常呼吸；避免肺内物质扩散；保持Pao2和Paco2的基本正常水平；减轻循环障碍；保持体热。2023/5/3144第四十四页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉选择气管和支气管内麻醉吸入麻醉镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管，但高浓度下对循环有抑制，有肝毒性，气道开放，有溢出的情况，也不宜多次吸引气道，而且抑制HPV，肺内分流增大。静吸复合全麻全凭静脉麻醉适用于“湿肺”及气管再造。硬膜外麻醉2023/5/3145第四十五页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉选择硬膜外与静复全麻的联合应用气管插管副反应↓术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率苏醒快，适于湿肺，气管再造患者术后镇痛2023/5/3146第四十六页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉管理麻醉深度的控制注意几个环节：诱导（气管插管）切皮、骨膜刺激、探查（肺门）关胸拔管2023/5/3147第四十七页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉管理呼吸管理单侧肺通气生理变化：肺内分流通气侧肺通气/灌流比值失调HPV肺血流减少药物影响2023/5/3148第四十八页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉管理呼吸管理单侧肺通气管理①CarlenorWhite氏管和Robertshaw氏管的问题；（前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳。）尽量采用纤支镜定位2023/5/3149第四十九页，共62页。Carlen与White双腔管2023/5/3150第五十页，共62页。2023/5/3151第五十一页，共62页。2023/5/3152第五十二页，共62页。2023/5/3153第五十三页，共62页。CarlenorWhite氏管和Robertshaw定位分析2023/5/3154第五十四页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉管理呼吸管理单侧肺通气管理②动静脉血混杂（Qs/Qt：20%～40%）；③TV的控制（8-10mL/kg）;频率控制；（内源性PEEP）④最佳PEEP（避免气压伤，保证肺血流在上下两肺的恰当分布）Paw＜30～35cmH2O；2023/5/3155第五十五页，共62页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理麻醉管理呼吸管理单侧肺通气管理⑤高浓度吸氧（Fi