中国癫痫临床诊疗指南完整课件

（优选）中国癫痫临床诊疗指南完整版课件当前第1页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的定义癫痫发作（epilepticseizure）：癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联盟）当前第2页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的定义新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的影响和障碍

总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。

当前第3页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的分类国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”当前第4页\共有113页\编于星期三\20点ILAE1981年癫痫发作分类当前第5页\共有113页\编于星期三\20点2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”自限性发作类型

1、全身性发作

强直一阵挛发作

阵挛发作（有、无强直成份）

典型失神发作

不典型失神发作

肌阵挛失神发作

强直发作

痉挛（婴儿痉挛）

肌阵挛发作

眼睑肌阵挛（伴或不伴失神）

肌阵挛失张力发作

负性肌阵挛

失张力发作

全身性癫痫综合征中的反射性发作

2、局灶性发作

局灶性感觉性发作表现为基本感觉症状表现为体验性感觉症状

局灶性运动性发作

表现为单纯阵挛性运动症状

表现为不对称强直性运动发作

表现为典型的（颞叶）自动症

表现为过度运动自动症

表现为局灶性负性肌阵挛

表现为抑制性运动发作

局灶性癫痫综合征中的反射性发作持续性发作类型1、全身性癫痫持续状态

全身强直阵挛性癫痫持续状态

阵挛性癫痫持续状态

失神性癫痫持续状态

强直性癫痫持续状态

肌阵挛性癫痫持续状态2、局灶性癫痫持续状态

部分性癫痫持续状态

持续性先兆

边缘叶癫痫持续状态

伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态3、自限性发作其他类型痴笑发作偏侧阵挛发作继发全身性发作反射性发作的诱发刺激因素1、视觉刺激：闪光（如可能说明颜色）

,图形;2、思考；3、音乐；4、进食；5、操作；6、躯体感觉；7、本体感觉；8、阅读；9、热水；10、惊吓当前第6页\共有113页\编于星期三\20点2001年ILAE癫痫综合征的分类当前第7页\共有113页\编于星期三\20点癫痫发作的分类详述全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型当前第8页\共有113页\编于星期三\20点全面性发作强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure）失神发作（absenceseizure）强直发作(tonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)肌阵挛发作（myoclonicseizure）痉挛发作（spasms）失张力发作（atonicseizure）当前第9页\共有113页\编于星期三\20点癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型当前第10页\共有113页\编于星期三\20点部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)当前第11页\共有113页\编于星期三\20点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作当前第12页\共有113页\编于星期三\20点运动性发作仅为局灶性运动发作杰克逊发作（Jacksonseizure）偏转性发作姿势性发作发音性发作抑制性运动发作失语性发作当前第13页\共有113页\编于星期三\20点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作当前第14页\共有113页\编于星期三\20点感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作味觉性发作眩晕性发作当前第15页\共有113页\编于星期三\20点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作当前第16页\共有113页\编于星期三\20点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作当前第17页\共有113页\编于星期三\20点自主神经性发作症状复杂多样

口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色苍白或潮红、出汗、竖毛等单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状可能起源于岛叶、间脑或边缘系统等常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状当前第18页\共有113页\编于星期三\20点简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作

当前第19页\共有113页\编于星期三\20点精神性发作发作性情感障碍

发作性记忆障碍发作性认知障碍发作性错觉发作性结构性幻觉当前第20页\共有113页\编于星期三\20点部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)当前第21页\共有113页\编于星期三\20点复杂部分性发作仅表现为意识障碍

表现为意识障碍和自动症

常见的自动症包括： 口咽自动症、多动性自动症简单部分性发作演变为复杂部分性发作

起源：海马－杏仁核（颞叶内侧）、额叶、颞叶外侧皮质当前第22页\共有113页\编于星期三\20点部分性发作简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）

继发全面强直阵挛发作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)当前第23页\共有113页\编于星期三\20点继发全面强直阵挛发作部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴鉴别：有无先兆抽搐的表现楞神自动症

EEG当前第24页\共有113页\编于星期三\20点癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或类型因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者当前第25页\共有113页\编于星期三\20点癫痫发作的分类全面性发作（generalizedseizures）部分性发作（partialseizures）难以分类的发作特殊的发作形式或者类型当前第26页\共有113页\编于星期三\20点特殊的发作形式或者类型跌倒发作（dropattack）：

表现为发作性的突发倒地，并不是一种具体的发作类型反射性发作（reflexseizure）：

每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的临床和电生理特征，但发作形式可能多样当前第27页\共有113页\编于星期三\20点新的癫痫发作类型(ILAE2001)肌阵挛失神(myoclonicabsenceseizures)：表现为失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作负性肌阵挛(negativemyoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒眼睑肌阵挛(eyelidmyoclonus)：眼睑肌阵挛往往是突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，并且可以伴有轻微的意识障碍痴笑发作（gelasticseizures）：为发作性的发笑，内容空洞当前第28页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征的定义

癫痫综合征：由一组类似症状和体征组成的特定的癫痫现象（根据发病年龄、发作类型、EEG及病因）,其具有独特的临床特征,病因及预后

(癫痫发作和癫痫诊断方案的建议ILAE,2001)癫痫病或癫痫性疾病癫痫性脑病良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征可能的症状性癫痫综合征(隐源性)当前第29页\共有113页\编于星期三\20点ActaNeurolScand2003:108(Suppl.180):23–32当前第30页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征良性家族性新生儿惊厥（Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC）和良性新生儿惊厥（Benignneonatalconvulsion,BNC）早发性肌阵挛脑病（earlymyoclonicencephalopathy）大田原综合征（Ohtahara综合征）当前第31页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征良性婴儿肌阵挛癫痫（benignmyoclonicepilepsyininfancy）婴儿严重肌阵挛癫痫（Dravet综合征）婴儿痉挛（West综合征）Lennox-Gastaut综合征（LGS）肌阵挛-站立不能性癫痫（epilepsywithmyoclonicastaticseizures）当前第32页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征失神癫痫(absenceepilepsy)儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）儿童良性枕叶癫痫（benignchildhoodoccipitalepilepsy）获得性癫痫性失语(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（ECSWS/ESESS）当前第33页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征Rasmussen综合征青少年肌阵挛癫痫(juvenilemyoclonicepilepsy)觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫肌阵挛失神癫痫全面性癫痫伴热性惊厥附加症当前第34页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫家族性颞叶癫痫当前第35页\共有113页\编于星期三\20点特殊类型的综合征进行性肌阵挛癫痫（progressivemyoclonicepilepsies）反射性癫痫(reflexepilepsies)边缘叶癫痫和新皮质癫痫

(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)癫痫性脑病

(epilepticencephalopathies)(新概念)热性惊厥（febrileconvulsion）(不需要诊断为癫痫)当前第36页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的诊断原则当前第37页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的诊断步骤明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确癫痫的病因当前第38页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的诊断步骤(ILAE2001)发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。当前第39页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人常规EEG检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫痫发作癫痫发作癫痫发作分类癫痫综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等当前第40页\共有113页\编于星期三\20点病史采集病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查当前第41页\共有113页\编于星期三\20点病史资料发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史

首次发作的年龄大发作前是否有“先兆”

发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果当前第42页\共有113页\编于星期三\20点病史采集病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查当前第43页\共有113页\编于星期三\20点病史采集病史资料体格检查辅助检查

其他实验室检查当前第44页\共有113页\编于星期三\20点辅助检查EEG电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）磁共振波谱（MRS）功能核磁共振（fMRI）脑磁图(MEG)当前第45页\共有113页\编于星期三\20点病史采集病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查当前第46页\共有113页\编于星期三\20点其他实验室检查血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它的检查当前第47页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断当前第48页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第49页\共有113页\编于星期三\20点

晕厥

癫痫诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫痫样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈爆发性异常当前第50页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第51页\共有113页\编于星期三\20点短暂性脑缺血发作一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础当前第52页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第53页\共有113页\编于星期三\20点癔病癫痫性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神诱因及有人在场任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化刻板意识丧失无有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常持续时间长，可达数小时短，约1～2分钟终止方式需安慰及暗示治疗自行停止瞳孔正常，对光发射存在散大，对光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癫痫样放电当前第54页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第55页\共有113页\编于星期三\20点偏头痛癫痫先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、偏盲视物模糊除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作意识丧失少见多见持续时间较长，几小时或几天较短，几分钟精神记忆障碍无或少见多见EEG非特异性慢波癫痫样放电当前第56页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第57页\共有113页\编于星期三\20点睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒发作包含运动、行为等内容,较癫痫发作时间长且复杂多变当前第58页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状：(新生儿的反射性运动、屏气发作以及睡眠中的生理性肌阵挛等)器质性疾病引起的发作性症状其他当前第59页\共有113页\编于星期三\20点屏气发作癫痫发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒时白天、夜间均可发生呼吸暂停均出现不一定紫绀与惊厥关系先紫绀后惊厥惊厥后紫绀角弓反张常见偶见EEG正常异常当前第60页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第61页\共有113页\编于星期三\20点器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值当前第62页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他当前第63页\共有113页\编于星期三\20点其他多发性抽动症：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆发作性运动障碍（发作性肌张力障碍）：多于青少年期发病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解当前第64页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的病因诊断当前第65页\共有113页\编于星期三\20点

癫痫的病因诊断根据引起癫痫的病因不同，可以分为：特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他 的病因症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异 包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是， 目前的手段难以寻找到病因当前第66页\共有113页\编于星期三\20点不同的年龄组常见病因新生儿及婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性儿童以及青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等当前第67页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的病因诊断遗传因素

与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病当前第68页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的病因诊断遗传因素与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病当前第69页\共有113页\编于星期三\20点与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病神经皮肤综合征：源于外胚层组织的器官发育异常而导致的疾病，临床为多系统受累，癫痫发作是常见的表现。结节性硬化(tuberoussclerosis)神经纤维瘤病(neurofibromatosis)脑面血管瘤病：又称Sturge-weber

综合征当前第70页\共有113页\编于星期三\20点与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病线粒体病：由于线粒体功能障碍，导致的多系统病变，累及中枢神经系统则容易出现不易控制的癫痫发作。肌阵挛癫痫伴破碎红边纤维（MERRF）线粒体肌脑病伴高乳酸血症和卒中样发作及癫痫（MELAS）当前第71页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中

应注意的一些问题当前第72页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断当前第73页\共有113页\编于星期三\20点是癫痫发作还是非癫痫发作切忌把任何发作性症状均视为癫痫性发作,而忽视了其他常见的发作性疾病在临床发作性疾病的诊断中,也要防止将一些非典型性的癫痫发作误诊为非癫痫性发作同时有癫痫发作和非癫痫发作当前第74页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断当前第75页\共有113页\编于星期三\20点是癫痫还是癫痫发作不应诊断为癫痫的八种情况：良性新生儿惊厥热性惊厥反射性发作酒精戒断性发作药物或其他化学物质诱发的发作外伤后即刻或早发性发作单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾向和基础极少发生的重复性发作当前第76页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断当前第77页\共有113页\编于星期三\20点在病史采集时应注意的一些问题一个完整的病史有时需多次了解同一患者随着年龄增加以及病情变化，其综合征的诊断有时需改变对于病程长，抗癫痫药物治疗效果不好的患者，均应重新询问病史，以进一步明确诊断，指导治疗小儿癫痫的病史当前第78页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断当前第79页\共有113页\编于星期三\20点脑电图在癫痫诊断中的作用适当延长描图时间保证各种诱发试验,特别是睡眠诱发必要时加作蝶骨电极描记当前第80页\共有113页\编于星期三\20点癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作在病史采集时应注意的一些问题脑电图在癫痫诊断中的作用难治性癫痫的定义和诊断当前第81页\共有113页\编于星期三\20点难治性癫痫的定义和诊断难治性癫痫的定义难治性癫痫的诊断难治性癫痫的早期识别易于成为难治性癫痫的危险因素临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫当前第82页\共有113页\编于星期三\20点难治性癫痫的定义目前普遍认可的定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”当前第83页\共有113页\编于星期三\20点难治性癫痫的诊断排除是否是医源性“难治性癫痫”

由下列因素引起的：(1)诊断错误；(2)发作分型不确切；

(3)选药不当；(4)用药量不足；

(5)病人依从性差等解决方法

(1)是癫痫发作,还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；

(2)重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；

(3)是否可以找到明确的病因及诱发因素；

(4)对过去的治疗进行系统的回顾; (5)了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态 作出评价。当前第84页\共有113页\编于星期三\20点难治性癫痫的危险因素复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox－Gastaut

发作频繁出现过癫痫持续状态有明确的病因,尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等当前第85页\共有113页\编于星期三\20点发病初始可能就是难治性癫痫综合征

大田原综合征,婴儿痉挛,LGS,Rasmussen综合征,Sturge-Weber综合征持续性部分性癫痫,内侧颞叶癫痫伴海马硬化特殊病因引起的症状性癫痫

皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫等当前第86页\共有113页\编于星期三\20点癫痫持续状态定义

一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。当前第87页\共有113页\编于星期三\20点癫痫持续状态治疗丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后,以1mg/kg/h

速度静脉滴注维持当前第88页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的药物治疗

应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性当前第89页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的药物治疗-原则（一）AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。（二）一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始AEDs治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗：并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始AEDs治疗。部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗。虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始AEDs治疗。患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗。（三）有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。需在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。（四）有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始AEDs治疗。当前第90页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的药物治疗-原则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用。如：加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加，需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量。定期监测药物浓度当前第91页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的药物治疗-换药原则如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。发作停止的含义是：对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（如过去患者平均7—8天犯一次，有35—40天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的AED。对发作不频繁的患者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的AED。每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。撤药方法如下：（1）苯妥英钠（大仑丁100mg/片）：儿童每二周减25mg；成人每二周减50mg。（2）卡马西平（国产100mg/片；得理多200mg/片）：儿童每二周减50mg；成人每二周减100mg。（3）丙戊酸钠（200mg/片；）：儿童每二周减100mg；成人每二周减200mg。（4）德巴金缓释片（500mg/片）：儿童每二周减125mg；成人每二周减250mg。如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。当前第92页\共有113页\编于星期三\20点癫痫的药物治疗-常用药物传统AEDs物新型AEDs物卡马西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴喷丁（Gabapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英钠（Phenytoin－PHT)扑痫酮（Primidone－PRM)奥卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加宾（Tiagabine－TGB)丙戊酸钠（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）当前第93页\共有113页\编于星期三\20点药物作用机制传统AEDs电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABAA介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂其它卡马西平＋＋？＋（L型）

＋苯二氮卓类＋＋苯巴比妥＋＋＋＋

？苯妥英钠＋＋？

＋扑痫酮丙戊酸钠？＋？＋（T型）＋＋新型AEDs非氨脂＋＋＋＋＋（L型）

＋加巴喷丁？？＋＋（N型，P/Q型）

？拉莫三嗪＋＋＋＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦？＋＋（N型）＋＋奥卡西平＋＋？＋（N，P型）

＋替加宾＋＋托吡酯＋＋＋＋＋（L型）＋氨己烯酸＋＋唑尼沙胺＋＋

？＋＋（N，P，T型）当前第94页\共有113页\编于星期三\20点AEDs的药代动力学特征传统AEDs生物利用度（％）一级动力学蛋白结合率（％）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平75－85是65－8525－34(初用药)8－20(几周后)4－8有诱导自身诱导氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6无诱导苯妥英钠95否9012－223－9无诱导扑痫酮80~100是20－3010－122－4有间接诱导丙戊酸钠70~100否90－958－151－4有抑制新型AEDs非氨脂≧80是3014－251－4有抑制加巴喷丁＜60否05－72－3无无拉莫三嗪98是5515－302－3无无左乙拉西坦<100是06－80.6~1.3无无奥卡西平<95是408－254．5－8有弱诱导替加宾≧90是964－130.5－1.5无无托吡酯≧80是1320－302－4无抑制氨己烯酸≧60是05－81－3无无唑尼沙胺≧50否5050－702－6无无当前第95页\共有113页\编于星期三\20点根据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平苯巴比妥加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥当前第96页\共有113页\编于星期三\20点癫痫综合征的选药原则癫痫综合征一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平苯妥英钠青少年失神癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯卡马西平、奥卡西平苯妥英钠青少年肌阵挛癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯氯硝西泮卡马西平、奥卡西平苯妥英钠仅有全面强直阵挛发作的癫痫丙戊酸钠、卡马西平托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、奥卡西平氯硝西泮、苯巴比妥部分性癫痫症状性、隐源性丙戊酸钠、卡马西平托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、加巴喷丁、苯妥英苯巴比妥婴儿痉挛类固醇氯硝西泮、丙戊酸钠托吡酯、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平Lennox－Gastaut综合征丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、氯硝安定卡马西平、奥卡西平伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫丙戊酸钠、卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、托吡酯伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫丙戊酸钠、卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、托吡酯婴儿期严重肌阵挛癫痫丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平慢波睡眠中持续棘慢波丙戊酸钠、类固醇、拉莫三嗪、氯硝西泮左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平Landau－Kleffner综合征（获得性癫痫性失语）丙戊酸钠、类固醇、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平肌阵挛站立不能癫痫丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平当前第97页\共有113页\编于星期三\20点常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（/日）卡马西平成人100－200mg/d逐渐增加400－1200mg/d1600mg/d4－12mg/L2－3儿童<6岁5mg/kg.d5－7天增加1次10－20mg/kg.d400mg26－12岁100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg3－4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d4－8mg/d20mg/d3儿童10岁以下或体重<30kg，0.01－0.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.1－0.2mg/kg.d20－90ug/L2－3苯巴比妥(鲁米那)成人90mg/d极量250mg/次，500mg/d15－40mg/L1－3儿童3－5mg/kg.d1－3苯妥英钠（大仑丁）成人200mg/d逐渐增加250－300mg/d

10－20mg/L2－3儿童5mg/kg.d逐渐增加4－8mg/kg.d250mg2－3丙戊酸钠

成人5－10mg/kg/d逐渐增加600－1200mg/d1800mg/d50－100mg/L2－3儿童15mg/kg.d逐渐增加20－30mg/kg/d2－3当前第98页\共有113页\编于星期三\20点起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数/日加巴喷丁

成人300mg/d300mg/d900－1800mg/d2400－3600mg/d3儿童12岁以下剂量未定，12－18岁剂量同成年人

拉莫三嗪单药治疗成人50mg/d25mg/周100－200mg/d500mg/d2儿童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d2－10mg/kg.d2与丙戊酸类药物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100－200mg/d2儿童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d1－5mg/kg.d2左乙拉西坦（尚无4岁以下儿童的使用资料）成人1000mg/d500－1000mg/2周1000－4000mg/d2奥卡西平成人300mg/d300/周600－1200mg/d2400mg/d2儿童8－10mg/kg.d10mg/kg/周20－30mg/kg.d45mg/kg.d2托吡酯

成人25mg/d25mg/周100－200mg/d2儿童0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d3-6mg/kg/d当前第99页\共有113页\编于星期三\20点常用抗癫痫药物不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用对妊娠的影响卡马西平复视、头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、stevens－Johnson综合征、肝损害FDA妊娠安全分级﹡D级能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形氯硝西泮常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童)少见，偶见白细胞减少FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，有致畸性及胎儿镇静、肌张力下降苯巴比妥疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状，焦虑、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血、痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、Stevens－Johnson综合征、肝毒性FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血扑痫酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦、体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘

较少罕见FDA妊娠安全分级

C级拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激惹皮疹、Stevens－Johnson综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血FDA妊娠安全分级C级奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症皮疹FDA妊娠安全分级C级左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征较少无报告FDA妊娠安全分级C级托吡酯厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗肾结石、体重下降、急性闭角性青光眼（罕见）FDA妊娠安全分级C级当前第100页\共有113页\编于星期三\20点抗癫痫药物之间可能的相互作用基础AEDs添加AEDs相互作用结果建议拉莫三嗪（LTG）丙戊酸钠（VPA）LTG半衰期延长、血浆浓度升高降低LTG的起始剂量，以免发生皮疹丙戊酸钠（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强，降低PB的剂量苯妥英钠（PHT）丙戊酸钠（VPA）相互作用复杂，结果不确定需要监测为结合型的PHT的浓度卡马西平（CBZ）丙戊酸钠（VPA）抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量卡马西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量卡马西平（CBZ）拉莫三嗪（LTG）药效学的相互作用可能导致神经毒性增加如果出现神经毒性（头晕、恶心、复视等），可减少CBZ的剂量苯妥英钠（PHT）托吡酯（TPM）TPM降低PHT的清除率，PHT浓度升高如果出现毒性反应，减少PHT剂量苯妥英钠（PHT）奥卡西平（OXC）OXC降低PHT的清除率，PHT浓度升高同上苯巴比妥（PB）苯妥英钠（PHT）不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量当前第101页\共有113页\编于星期三\20点

抗癫痫药与其它非抗癫痫药的相互作用其它非AEDsAEDs相互作用潜在的临床后果口服避孕药肝酶诱导剂（卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯）加快口服避孕药的代谢怀孕华法令肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）增加华法令的代谢抗凝作用下降，如果撤掉AEDs物会导致华法令作用增加，导致出血，需密切监测INR茶碱类卡马西平、奥卡西平、苯