烧伤护理查房初稿

烧伤护理查房初稿第一页，共四十页，编辑于2023年，星期日烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。第二页，共四十页，编辑于2023年，星期日

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

第三页，共四十页，编辑于2023年，星期日头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21躯干部13.13.1双上肢5.6.7第四页，共四十页，编辑于2023年，星期日

烧伤深度分类

三度四分法一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤第五页，共四十页，编辑于2023年，星期日

烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症第六页，共四十页，编辑于2023年，星期日烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污染防止低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少疤痕赠生防止器官的并发症第七页，共四十页，编辑于2023年，星期日烧伤的现场急救及装送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送第八页，共四十页，编辑于2023年，星期日烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期第九页，共四十页，编辑于2023年，星期日1急性液体渗出期(休克期）

严重烧伤后，最早的反应是液体渗出烧伤后大量渗出引起低血容量性休克烧伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施第十页，共四十页，编辑于2023年，星期日休克期的护理要点静脉补液：速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避免补液过量。心率>120C次/分需注意双肺底听诊。质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替，影响因素：悬浮床、吸入性损伤有效氧疗：保持呼吸道通畅神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日2感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染是烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂，皮肤移植可减少感染的发生第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日感染期护理重点

体温观察于降温措发热规律、每日发热次数、最高体温，可能的关联因素，有效的降温措施于药物额外的水份补充。1:发热时心肺保护;降心率治疗，加强雾化吸入治疗。2:抗生素治疗；给药时2/1、1/12h、3/日，1/8h两中抗生素交替给药。第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期日3:营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间。4:创面护理：涂药、翻身、灯烤5:环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期日修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始1:浅度烧伤多能自行修复2:深Ⅱ靠残皮岛融合修复3:Ⅲ烧伤常需皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩畸形的发生。第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期日第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期日简要病史：患者男，朱天林，45岁。于2015年6月5日步入病房，主诉因“全身多处烧伤1小时”入院。患者诉1小时前不慎被汽油烧伤头面部、颈部及双上肢，当时感疼痛，无明显咽部及胸骨后灼痛，无昏迷及恶心呕吐。未治疗，疼痛渐加重，并见局部有水泡形成。急诊来我院，门诊拟“面部颈部两前壁烧伤”收住院，病程中无胸闷心慌、无恶性呕吐、无昏迷及二便失禁.第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期日病情介绍入院时神志清楚，T:37.0`C、P88/分、R20次/分，BP220/130mmHg,既往有高血压病史。查体：面部及颈面部浅Ⅱ烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约4.5%，心率88次/分，律不齐，腹部外形正常，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛。双前臂及双手臂浅Ⅱ烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约8.5%。 积极完善相关检查，予以局部清创、降压、预防感染、补液、减轻组织水肿等对症治疗，注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。

第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期日辅助检查第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期日目前诊断：1.全身多处烧伤(浅Ⅱ烧伤面积月13%)；2.高血压病；第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日疼痛体温过高血压过高体液不足恐惧焦虑护理诊断皮肤受损第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断

知识的缺乏自我形象的紊乱睡眠形态的紊乱潜在并发症自理缺陷第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20

p1疼痛——皮肤烧伤有关Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。Ib保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。Ic转移注意力，陪患者聊天分散注意力。Id为病人提供安静、舒适的休息环境.Ie控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。O15:50患者诉疼痛有所缓解。第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断

6月5日15:20P2血压过高——与高血压病史、疼痛有关Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注.Ic遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。Id缓解其紧张情绪,配合治疗。6月6日8:00患者血压正常。第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P3皮肤受损——与烧伤导致皮肤破环有关Ia清创。Ib湿润烧伤膏涂抹。Ic凡士林纱布包扎。O6月15日伤口处于修复期第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P4体液不足——与烧伤后体液大量丢失有关Ia静脉补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的补液原则。Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。O6月10日患者生命体征平稳，电解质平稳。第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月13日18:00P5体温过高——与创面感染有关Ia给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。Ic合理使用抗生素。Id严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。IO6月14日19:00患者体温正常。第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P6焦虑、恐惧——与疾病环境陌生有关Ia评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。Ib告知注意事项，介绍成功案列。Ic护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。Id满足病人合理需求，进行相关知识宣教。Ie多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。If向家属宣教，得到家属支持。O6月6日10:00消除焦虑情绪。第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P7知识的缺乏——与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。Ia热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。Ib向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆）Ic讲解相关检查的必要性及及如何配合。O6月6日14:00患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P8自我形象的紊乱——与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关Ia让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。Ib包扎尽量美观、简单，易于活动。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。O6月7日病人情绪稳定，能正确面对现实。第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P9自理缺陷——与烧伤后活动受到限制有关Ia协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。Ib将病人用物放置在病人周围。Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。O6月6日病人的生活需要基本得到满足。第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断6月5日15:20P10睡眠形态的紊乱——与疾病带来生体不适、环境陌生有关。Ia为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。Ib尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。Ic夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。Id心理护理，满足患者睡眠习惯。O6月6日21:00睡眠情况良好。第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断P11潜在并发症——感染、Ia严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。Ib加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。Ic预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。Id加强营养支持护理，对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理诊断潜在并发症——应激性溃疡Ia胃肠减压,留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。Ib体位：平卧病人，嘱其呕吐时头偏向一边，以免误吸。Ic用药护理，遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡出血。Id手术前准备。对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。O患者未发生并发症或得到及时控制。第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期日健康指导1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。4及时指导病人进行正确的功能锻炼。第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期日出院指导1．继续加强营养，增加机体抵抗力。2．功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。3．保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。4．尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合