危重病人营养支持演示文稿

危重病人营养支持演示文稿1当前第1页\共有76页\编于星期四\16点优选危重病人营养支持当前第2页\共有76页\编于星期四\16点3内容提要概述肠外营养肠内营养特殊营养物质严重颅脑损伤患者的营养支持特点当前第3页\共有76页\编于星期四\16点4一

概述当前第4页\共有76页\编于星期四\16点5危重病人代谢特点严重创伤严重感染MODS应激反应

分解激素

合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡分解代谢>合成代谢当前第5页\共有76页\编于星期四\16点6营养干预缩短住院时间NutritionReview1996,54:111-121疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率节约医疗费/人/年腹部创伤311%3356美圆膀胱切除729%__老年骨折730%__结直肠手术829%__肠瘘747%__烧伤724%6400美圆难治腹泻2637%__ICU新生儿7.514%__普通儿科213%__骨髓移植38%1436美圆当前第6页\共有76页\编于星期四\16点7早期营养治疗缩短住院时间NutritionReview1996,54:111-121

当前第7页\共有76页\编于星期四\16点8ICU营养过量和营养不足适当天数31%不足天数50%过剩天数19%JHumNutrDiet2006,19:13-22当前第8页\共有76页\编于星期四\16点9病人营养状况评定体重(BW)是营养评定中最简单，直接,可靠的指标

体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g当前第9页\共有76页\编于星期四\16点10病人营养状况评定

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────────白蛋白(g/L)

35

28～34

21～27

＜21

转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.01.6～1.8＜1.6

淋巴细胞总数＞20001200-2000

900-1200＜900

免疫皮肤试验

十

十

十

－氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

当前第10页\共有76页\编于星期四\16点11病人营养状况评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值参考值 半衰期营养不良白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L当前第11页\共有76页\编于星期四\16点12营养需要量的计算通常采用两种方法①按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：体重；H：身高；A：年龄)公式计算值较实际需求高约10%当前第12页\共有76页\编于星期四\16点13营养需要量的计算②按实际情况计算其中即要考虑到患者的标准体重,

又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前临床应用较多的一种方法。当前第13页\共有76页\编于星期四\16点14按实际情况计算为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为30～35kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症当前第14页\共有76页\编于星期四\16点15热量来源--脂肪、糖和蛋白

脂肪(产热9.3Kcal/g)糖(产热4Kcal/g)蛋白质(产热4Kcal/g)营养底物当前第15页\共有76页\编于星期四\16点16热量来源--脂肪、糖和蛋白

糖和脂肪--非蛋白热卡

----(占总热卡的85～90%)蛋白质--蛋白热卡

----(占总热卡的10%～15%)每日需要的非蛋白热卡15～40Kcal/kg糖和脂肪提供的热卡比例=3:2或1:1非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)当前第16页\共有76页\编于星期四\16点17营养底物需要量

蛋白质1～2g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d当前第17页\共有76页\编于星期四\16点18营养支持治疗肠外营养

(Par-enteralNutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition,EN)

当前第18页\共有76页\编于星期四\16点19继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养营养支持途径的选择当前第19页\共有76页\编于星期四\16点20二肠外营养

(PN)

指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。包括：完全肠外营养支持（TPN）部分肠外营养支持（PPN)当前第20页\共有76页\编于星期四\16点21肠外营养

(PN)可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。

全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉输入的选择,<2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用深静脉插管，24小时连续滴注营养液。

当前第21页\共有76页\编于星期四\16点22

TPN适应症1．病人不能从胃肠道吸收营养2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃肠功能障碍引起的营养不良5．不论原来是否有营养不良的重度分解代谢的病人；胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。

当前第22页\共有76页\编于星期四\16点23TPN对治疗有益

1．大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养

2．中度应激.7-10天内不能进食3．肠外瘘；肠道炎性疾病

4．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者

当前第23页\共有76页\编于星期四\16点24TPN对治疗有益5．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7－l0天给予TPN

6．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人7．炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。当前第24页\共有76页\编于星期四\16点25

全胃肠外营养所用营养液的要求

1.每日供氮0.2～0.24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。2.氮(g)和热量之比为1:628～837kJ(1:150～200kcal)。3.含有适量的电解质、维生素和微量元素。4.钾与氮的比例为5mmol:1g，镁与氮的比例为1mmol:1g，磷量为每4184kJ(1000kcal):5～8mmol。当前第25页\共有76页\编于星期四\16点26全胃肠外营养所用营养液的要求5.氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。6.在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。当前第26页\共有76页\编于星期四\16点27全胃肠外营养所用营养液的要求7.补充胰岛素以防高浓度的葡萄糖引发高血糖。8.氨基酸注射液应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1:2。

当前第27页\共有76页\编于星期四\16点28PPN适应症

胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充。需添加肠外营养采用联合营养支持的方式。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少直至停用肠外营养支持，联合肠道喂养，开始经口进食。当前第28页\共有76页\编于星期四\16点29肠外营养不宜应用早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重的水电解质与酸碱失衡；肝肾衰竭当前第29页\共有76页\编于星期四\16点30肠外营养输注途径经外周静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外营养经外周静脉至中心静脉(PICC)的肠外营养

当前第30页\共有76页\编于星期四\16点31中心静脉插管后检查有无并发症，应摄X线片插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理准时正确的输液速度，最好用输液泵记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量评价营养状态：一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目临床监测的基本项目当前第31页\共有76页\编于星期四\16点32TPN并发症及其预防

中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：

(1)穿刺置管的并发症：可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞，导管扭结或折断等并发症。

(2)感染：其原因是由于导管系统以及营养液的污染。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，应视为禁忌。治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能，应检测输液瓶渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管，管尖作细菌培养。

当前第32页\共有76页\编于星期四\16点33与代谢有关的并发症（一）与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖低血糖(3)高渗状态当前第33页\共有76页\编于星期四\16点34与代谢有关的并发症（二）与输氨基酸有关的并发症

(1)肝脏毒性反应：发现TPN疗程中SGTP、AKP以及Bil升高等，一般认为是由于对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖、小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。

(2)肝性脑病:肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。

(3)肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关。故近来多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。当前第34页\共有76页\编于星期四\16点35与代谢有关的并发症（三）重要营养物质的缺乏

(1)低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防。

(2)锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。对TPN治疗的病人补充足够的锌，就可预防这种并发症。当前第35页\共有76页\编于星期四\16点36PN主要制剂--全合一(AIO)

是目前应用最为广泛的一种PN制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注(12～24h匀速持续滴注)，使营养液的利用更加充分、合理。当前第36页\共有76页\编于星期四\16点37卡文—国内第一个工业化生产的AIO卡文当前第37页\共有76页\编于星期四\16点38卡文的热氮比

为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决。卡文的糖脂比

一般要求脂肪供热的比例占30～60%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求。卡文的特点当前第38页\共有76页\编于星期四\16点39短期使用AIO(≤7d)。经外周静脉输注AIO的渗透压<900mosm/L。优点：操作简便。缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。AIO输注途径当前第39页\共有76页\编于星期四\16点40经中心静脉输注长期使用AIO(>7d)。AIO的渗透压>900mosm/L。优点：可长期使用。缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。AIO输注途径当前第40页\共有76页\编于星期四\16点41三肠内营养(EN)

当前第41页\共有76页\编于星期四\16点42胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应证中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月当前第42页\共有76页\编于星期四\16点43肠梗阻、肠缺血。严重腹胀或腹腔间室综合征。胃肠道需要休息或吸收不良者。急性重症胰腺炎的早期。处于严重应激状态。EN禁忌证当前第43页\共有76页\编于星期四\16点44EN制剂类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vivonex(维沃)短肽类：百普素、百普力整蛋白制剂：瑞素、能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纤维制剂：瑞先、能全力等高能量制剂：瑞先等免疫增强制剂：瑞能等匀浆制剂(匀浆膳)③特殊膳食(糖尿病饮食等)当前第44页\共有76页\编于星期四\16点45EN优点比静脉营养更符合生理状况吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率当前第45页\共有76页\编于星期四\16点46肠内营养与肠外营养的比较肠外营养的局限肠内营养的优势肠粘膜萎缩维持胃肠道功能肠道功能失调维护肠粘膜屏障功损害其机体免疫功能能损害胃肠道局部免疫功能促进免疫功能细菌异位脓肿等并发症改善临床治疗效果较差的内外科治疗效果当前第46页\共有76页\编于星期四\16点47肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MSOF）

肠道粘膜屏障当前第47页\共有76页\编于星期四\16点48包括口服和管饲

口服

如果病人有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200～300m1)，6～10次/d。应该考虑给予病人的热量是否充足。营养液输入途径当前第48页\共有76页\编于星期四\16点49管饲

病人不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。大部分危重病人需要采用此法营养液输入途径鼻胃(肠)管手术胃空肠造口置管经皮胃空肠造口置管当前第49页\共有76页\编于星期四\16点50EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间>6周中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月当前第50页\共有76页\编于星期四\16点51目前多主张通过重力滴注或输液泵连续12~24h作消化道内持续EN液的输注，特别对危重病及空肠造口患者更是如此。EN液输入方式当前第51页\共有76页\编于星期四\16点52持续输注的优点☆不容易发生胃潴留和误吸。☆胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题。☆吸收较为容易，营养液利用充分。☆减轻了护理负担。当前第52页\共有76页\编于星期四\16点53Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d当前第53页\共有76页\编于星期四\16点54肠内营养的并发症及处理胃肠道并发症(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：①同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，而引起腹泻。各类抑酸药改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。②营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。当前第54页\共有76页\编于星期四\16点55③膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始。④细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。肠内营养的并发症及处理当前第55页\共有76页\编于星期四\16点56肠内营养的并发症及处理(2)腹胀、恶心、呕吐：引起原因有：①膳食的种类(高浓度、高脂含量)；②药物(如麻醉剂)；③肠麻痹；④胃无张力；⑤其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后)；⑥输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程。

当前第56页\共有76页\编于星期四\16点57肠内营养的并发症及处理代谢并发症

(1)高糖血症：常见于接受高热卡、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。

(2)高碳酸血症：给高碳水化合物膳食时，CO2产生增加，如肺功能不全，高碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是减少碳水化合物用量。

(3)电解质平衡失调：原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。常见的有钠、钾、磷的增高和降低，以及低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。当前第57页\共有76页\编于星期四\16点58四特殊营养物质谷氨酰胺ω-3脂肪酸膳食纤维当前第58页\共有76页\编于星期四\16点59谷氨酰胺

谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质.具备以下功能：维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。促进氮平衡与蛋白质合成。调节免疫功能。当前第59页\共有76页\编于星期四\16点60中华医学会重症分会推荐意见接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。当前第60页\共有76页\编于星期四\16点61力太—丙氨酰-谷氨酰胺

100ml20%的液体含：20g丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺

pH

5.4-6.0渗透压921mosmol/L

当前第61页\共有76页\编于星期四\16点62ω-3脂肪酸爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物更少的发病率冠心病血栓心肌梗塞当前第62页\共有76页\编于星期四\16点63第一代第二代第三代传统脂肪乳含较少PUFA的脂肪乳尤文:含较多PUFA及ω6/ω3脂肪乳LCT(SO)英脫利匹特MCT/LCT(OO)力能SO/MCT/OO/FOSMOFlipidPUFA=多不饱和脂肪酸;LCT=长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯;FO=鱼油,SO=大豆油;OO=橄榄油结构脂肪乳

(MCT/LCT)

Structolipid脂肪乳发展史

当前第63页\共有76页\编于星期四\16点64ω-3脂肪酸主要功能增加细胞膜的稳定性调节受体的表达和功能免疫调节、抑制肿瘤生长调节内脏血流，改善微循环抗血栓形成/抗动脉粥样硬化当前第64页\共有76页\编于星期四\16点65ω-3脂肪酸还是阻断机体炎症反应的重要物质机理：细胞膜的磷脂成分中的ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸是细胞膜的重要组成部分。ω-3脂肪酸主要产生抗炎因子，如前列腺素3系列、白三烯5系列和血栓烷A3。ω-6脂肪酸主要产生促炎因子，如前列腺素2系列、白三烯4系列和血栓烷A2。ω-3脂肪酸当前第65页\共有76页\编于星期四\16点66尤文--治疗型脂肪乳剂增加细胞膜ω-3脂肪酸的浓度调节炎症反应过程中二十烷类物质的代谢，如前列腺素、白三烯、血栓烷等脂质介质。促进抗炎因子释放；抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应保护重要器官功能减少MODS的发生降低死亡率当前第66页\共有76页\编于星期四\16点67中华医学会重症