受体阻滞剂的合理应用详解演示文稿

受体阻滞剂的合理应用详解演示文稿当前第1页\共有67页\编于星期三\21点优选受体阻滞剂的合理应用当前第2页\共有67页\编于星期三\21点交感神经介质及相应受体肾上腺髓质-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺当前第3页\共有67页\编于星期三\21点肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1>2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩2血管收缩2血管扩张1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪组织2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解当前第4页\共有67页\编于星期三\21点肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰岛素释放2刺激胰岛素释放肾1肾素释放眼2增加眼内压交感神经末稍2抑制去甲肾上腺素释放12刺激去甲肾上腺素释放当前第5页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂作用模式图

-受体接受刺激-受体被阻断内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂当前第6页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂的分类主要分三大类

-

高度心脏选择性的1-受体阻滞剂

（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心脏选择性的

-受体阻滞剂

(propranololsotalol)

-

兼有-受体阻滞作用的

-受体阻滞剂

(carvedilollabetalol)当前第7页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异

-

心脏选择性（1）

-

脂溶性

-

内在拟交感活性（ISA）

这些差异可表达为死亡率的高低

-

亲脂性/心脏选择性/无ISA当前第8页\共有67页\编于星期三\21点非选择性-受体阻滞剂阻断1、2脂溶性ISA活性-阻滞普萘洛尔++++––噻吗洛尔+++––包括：阿普洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔当前第9页\共有67页\编于星期三\21点选择性-受体阻滞剂1选择性脂溶性ISA活性-阻滞醋丁洛尔+++–阿替洛尔++–––倍他洛尔++–––比索洛尔++++––布新洛尔–+––卡维地洛–+++–+美托洛尔++++––纳多洛尔––––当前第10页\共有67页\编于星期三\21点常用-受体阻滞剂别名分类中文药名英文药名异名非选择性-受体阻滞剂普萘洛尔Propranolol心得安选择性-受体阻滞剂阿替洛尔Atenolol氨酰心安美托洛尔Metoprelol倍他乐克（Betloc）当前第11页\共有67页\编于星期三\21点理想的阻滞剂口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-普萘洛尔1

1:1.8-+++++选择性强脂溶性高内在拟交感作用弱当前第12页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂作用模式图

-受体接受刺激-受体被阻断内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂当前第13页\共有67页\编于星期三\21点治疗机制减慢心率+降低心肌收缩力→降低心输出量，防止心肌重塑→治疗高血压、冠心病的基础抑制肾素释放→减少血管紧张素Ⅱ

阻滞突触前膜上-受体→减少NA的释放减少静脉回流和血浆容量外周血管阻力的适应性降低改善血管顺应性减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用

当前第14页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂的适应症冠心病各种慢性心衰心率失常高血压病当前第15页\共有67页\编于星期三\21点-受体阻滞剂的目标剂量对冠心病、心梗、心绞痛及慢性心衰高血压患者，使用-受体阻滞剂后，静息心率（早晨醒后10分钟测心率）达55~60次/分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适的剂量，此时β1受体阻滞剂的用量即目标剂量。当前第16页\共有67页\编于星期三\21点对于慢性稳定性心绞痛，静息心率应控制为55-60次/分

中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出：3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206当前第17页\共有67页\编于星期三\21点原属于β阻滞剂相对禁忌证的患者往往

获益超过危险，成为可能获益最多的人群高度选择性的β1阻滞剂对β2阻滞作用很小相对禁忌证放宽：①有哮喘病史而近期未发作；②胰岛素依赖性糖尿病；③轻度慢性阻塞性肺疾病；④P-R间期0.24s；⑤轻中度心力衰竭，无水钠潴留当前第18页\共有67页\编于星期三\21点β阻滞剂绝对禁忌证①哮喘(现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂)；②慢性阻塞性肺病(中或重度，伴有可逆性阻塞)；③失代偿性心力衰竭(已接受最佳内科治疗)；④心脏传导阻滞(Ⅱ度或Ⅲ度，未安装起搏器)；⑤严重的外周动脉疾病当前第19页\共有67页\编于星期三\21点欧洲心血管病学会(ESC)专家共识(EurHeartJ2004;25:1341-62）增添了新的证据（2001－2004）实践后的新认识列出证据水平与推荐强度，指导临床医生权衡诊治过程中的疗效/风险，有助于临床实践中制定决策当前第20页\共有67页\编于星期三\21点Group1受体阻滞剂在高血压治疗中的最适人群与应用特点当前第21页\共有67页\编于星期三\21点抗高血压药物的选择

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药当前第22页\共有67页\编于星期三\21点高血压的二级预防主要针对其并发症，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等受体阻滞剂可作为治疗高血压的首选药物

斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后高血压患者的再梗、卒中、冠脉搭桥、截肢及死亡的发生危险(P<0.01)美托洛尔可使伴有2型糖尿病的高血压患者受益更大MERIT-HF：对心功Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级合并高血压患者的回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降39%(P=0.0022)当前第23页\共有67页\编于星期三\21点年轻高血压伴高动力状态、心率快者

老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应强烈者围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无并发症的老年高血压患者，-阻滞剂不是首选长期使用β受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药

倍他乐克的起始剂量以为宜当前第24页\共有67页\编于星期三\21点个体化原则受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循个体化原则静息心率（早晨醒后10分钟测心率）达55~60次/分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时β受体阻滞剂的用量即目标剂量

当前第25页\共有67页\编于星期三\21点阻滞剂是联合用药的重要组成部分阻滞剂与ACEI、ARB、利尿剂CCB都能起协同作用单药倍他乐克初始剂量25mg/db.i.d.约30%~40%的患者即可控制血压；为达目标血压，60%~70%的患者须联合用药二药联用：与CCB、ACEI联合是常用的选择三药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂四药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+CCB当前第26页\共有67页\编于星期三\21点Group2

受体阻滞剂在心肌梗死治疗和二级预防中的合理应用当前第27页\共有67页\编于星期三\21点临床应用>30年(Lancet1962)心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得安、氨酰心安(AHA/ACC)一、心绞痛、心肌缺血当前第28页\共有67页\编于星期三\21点

心绞痛的预后25%

的男性在五年内可出现死亡30%

55岁的男性患者在8年内死亡44%

的冠心病死亡为猝死无并发症的男性心绞痛患者的存活率与

有并发症的无差别KannelandFeinleib.TheFraminghamStudy,1972当前第29页\共有67页\编于星期三\21点美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345当前第30页\共有67页\编于星期三\21点ACC/AHA指南(2002年版)：

慢性稳定性心绞痛药物治疗(ClassI)阿司匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE-I：合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目标<100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者当前第31页\共有67页\编于星期三\21点二、急性心肌梗死27项随机、临床试验，27000例汇总分析 心肌梗死b阻滞剂静脉用药后，与安慰剂相比ST

心肌酶 心肌梗死范围非致死性再梗塞 死亡率

心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作再梗塞

死亡率(<2h)当前第32页\共有67页\编于星期三\21点美国50个州234769例AMI回顾性研究住院期间： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率统计(P<0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947当前第33页\共有67页\编于星期三\21点UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滞剂（ACC/AHA2002）若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用高危患者及持续胸痛者，-阻滞剂先静脉注射再继以口服中、低危患者给予口服-阻滞剂急性期不应使用-阻滞剂的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭、显著窦缓(<50bpm)或低血压者(SBP<90mmHg)-阻滞剂静脉给予负荷量之后，应转为口服方案休息时的目标心率为55~60bpm，除非发生限制性副作用当前第34页\共有67页\编于星期三\21点STEMI急诊室处理：-阻滞剂治疗

(ACC/AHAGuidelines2004)不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗，无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗。无禁忌证的患者立即给予-阻滞剂静脉治疗是合理的，特别是伴有快速心律失常或高血压的患者。STEMI=ST段抬高急性心肌梗死当前第35页\共有67页\编于星期三\21点心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗

（ESC2004专家共识）-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂的指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛(给予吗啡后仍未缓解)反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速)当前第36页\共有67页\编于星期三\21点STEMI住院期处理：阻滞剂治疗

(ACC/AHAGuidelines2004)最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗。最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗。当前第37页\共有67页\编于星期三\21点STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题(ACC/AHAGuidelines2004)现有证据提示：阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的阻滞剂当前第38页\共有67页\编于星期三\21点静脉b受体阻滞剂治疗指征：急性心肌梗死后12小时内，无b阻滞剂禁忌证，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛当前第39页\共有67页\编于星期三\21点尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压、高动力状态(HyperdynamicStatus)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率当前第40页\共有67页\编于星期三\21点用法：美托洛尔注射液5mg，静脉缓慢注射(2’-3’)，2’-5’后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压如心率、血压，停用15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgbid当前第41页\共有67页\编于星期三\21点心肌梗死后的二级预防：阻滞剂治疗

ESC2004专家共识适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防心脏猝死IA预防和治疗室性心律失常IIaB当前第42页\共有67页\编于星期三\21点阻滞剂降低老年心梗患者死亡率研究随访时间年龄药物降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p<0.031）当前第43页\共有67页\编于星期三\21点-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%当前第44页\共有67页\编于星期三\21点

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998当前第45页\共有67页\编于星期三\21点Group3

受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的经验教训

当前第46页\共有67页\编于星期三\21点TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518MERIT-HF

SubgroupAnalysisofPost-MIPatients当前第47页\共有67页\编于星期三\21点长期治疗可降低慢性心功能Ⅱ-Ⅳ级患者的①总死亡率②心血管死亡率③心脏猝死④心衰加重所致死亡当前第48页\共有67页\编于星期三\21点1.适应证：所有慢性、稳定的心衰患者，排除禁忌证(有症状的低血压或心动过缓、哮喘患者）2.开始应用时间

无水钠潴留体征（先用利尿剂），无论是住院还是门诊均应在“干体重”前提下使用β受体阻滞剂如无禁忌证，一般先使用ACEI当前第49页\共有67页\编于星期三\21点结论β受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的有效药物。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ级患者，LAEF<40％，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。当前第50页\共有67页\编于星期三\21点3.剂量:以小剂量开始

缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。必须缓慢递增，逐渐达目标剂量(大型临床试验的剂量)或能耐受的最大耐受量（个体化）开始剂量（mg）目标剂量（mg）比索洛尔1.25qd10.0qd卡维地洛3.125bid20-50bid美托洛尔缓释片12.5－25qd200qd当前第51页\共有67页\编于星期三\21点4.观察与处理要点在用药早期必须严密观察，包括心衰的症状、水潴留、低血压和心动过缓的临床表现指导病人每天自测体重；如体重增加，则增加利尿剂的剂量出现症状性低血压时（头晕、轻度头痛等），重新考虑是否需要应用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂；如果没有心衰的体征或症状，可考虑减少利尿剂的剂量当前第52页\共有67页\编于星期三\21点5）出现心动过缓做心电图，排除传导阻滞如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房结综合征者，应用β阻滞剂后出现心动过缓可考虑起搏器治疗如果必要减少或停用其他减慢心率的药物，如地高辛、胺碘酮减少β阻滞剂的剂量，必要时停用(一般不必要)当前第53页\共有67页\编于星期三\21点6）出现严重的心衰失代偿、肺水肿、休克将病人送至医院

出现症状性低血压/心动过缓时，停用β阻滞剂必要时使用正性肌力药当前第54页\共有67页\编于星期三\21点慢性心衰临床需注意的问题先用利尿剂，达“干体重”，再使用β阻滞剂。目前临床上开始使用β阻滞剂以小剂量开始；缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。逐渐达目标剂量(大型临床试验的剂量)或能耐受的最大耐受量（个体化）。当前第55页\共有67页\编于星期三\21点临床常见问题每天测量体重，指导利尿剂剂量的调整。临床上未列入护理常规出现症状性低血压时，须分析有哪些可能影响血压的因素，如硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂，不宜急于减量或停用利尿剂和β阻滞剂心衰的症状和体征加重后，首先增加利尿剂剂量，不宜急于减量或停用β阻滞剂出现严重的心动过缓，要作分析，排除传导阻滞和有无影响心率的药物，不宜急于减量或停用β阻滞剂当前第56页\共有67页\编于星期三\21点小结-阻滞剂其可改善舒张及收缩功能不全的心衰患者，明显降低死亡率，改善心功能，是心衰一线用药。所有慢性心衰患者，心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定，都必须使用（除禁忌症外）-阻滞剂不能用于急性心衰患者的抢救用药。可在ACEI、利尿剂、的基础上加用-阻滞剂，地高辛。心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定后，在严密监视下应用当前第57页\共有67页\编于星期三\21点CHF患者管理模式的转变

大医院门诊患者基层医院