十二章外科感染

十二章外科感染第一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

一、外科感染

指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤，手术，烧伤，介入性诊疗操作后等并发的感染。占外科疾病1/3～1/2

☆以内源性感染为主，致病菌大部分来自寄生人体腔道的正常菌群

☆切开引流、清创、切除或修补等，愈合后形成瘢痕影响功能

第一节：概念第二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

外科感染的特点：

1.混合感染多见：即开始时是单种细菌引起，在病程中，常发展为几种细菌的混合感染

2.多数有明显的局部症状和体征

3.多为器质性病变，常有组织化脓、坏死、组织破坏,需手术治疗第三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

二、分类

（一）病因分类

1、非特异性感染：化脓性感染或一般性感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等

2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽第四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）病程分类

急性感染：病程小于三周

亚急性感染：病程三周～二月

慢性感染：病程大于二月第五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（三）按感染发生的条件分类：1.原发性感染：伤口直接污染造成2.继发性感染：在愈合过程中出现的感染3.外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染4.内源性感染：由原体内的病原体经空腔脏器造成的感染第六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

5.条件（机会）性感染：指平常为非致病或致病力弱的病原菌,由于数量↑、毒性↑,或人体抵抗力↓,乘机侵入而引起的感染6.二重感染亦称菌群失调：在应用抗感染药物的过程中，敏感的细菌被杀灭，耐药的细菌趁机大量繁殖，引起严重的感染7.院内感染：指院内病人的交叉感染以及诊疗工作不当所造成的医源性感染第七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

三、病因：

（一）致病性微生物

（细菌、真菌、原虫等）数量与毒力

◆病菌数量＞105

◆粘附因子荚膜或微荚膜抗拒吞噬

◆胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）

◆条件致病菌第八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

常见的化脓性感染致病菌有：

1、葡萄球菌：G+

产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿

脓液特点：稠厚、黄色、不臭

2、链球菌：G+

产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒

脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多第九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

3、大肠杆菌：G-

是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌

脓液特点：稠厚、有粪臭味

4、绿脓杆菌：G-

常引起烧伤创面感染或继发性感染

脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味

5、变形杆菌：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎

脓液特点：有特殊的恶臭味

第十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）人体的防御能力

1、局部情况：皮肤粘膜缺损导管阻塞局部组织缺血异物及坏死组织存留

第十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）使免疫力↓

特殊治疗（激素、化疗、放疗），严重营养不良，爱滋病病人使抗感染能力↓第十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五四、病理变化：

病菌侵袭在局部引起急性炎症反应致病菌侵入→产生酶和毒素→激活凝血、补体、激肽系统及血小板、巨噬细胞→

1、导致炎性介质和细胞因子释放，组织充血、血管通透性↑；

2、吞噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞进入感染部位发挥吞噬作用等，引起局部炎症；

3、部分炎性介质、细胞因子和病菌毒素进入血流，引起全身性反应第十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

结局1、炎症吸收好转2、局部脓肿形成3、炎症扩散4、转为慢性炎症5、特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽各有其病理过程和结局第十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

五、临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍

病理基础：充血、渗出、坏死全身症状：轻者无全身症状发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退严重时：代谢紊乱、休克、器官功能障碍，营养不良、贫血、水肿、白细胞↑或白细胞↓与中毒颗粒第十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

六、诊断（一）临床表现（二）辅助检查：1、三大常规、血浆蛋白、肝功能、肌酐、尿素氮；疑有免疫缺陷者需检查淋巴细胞分类、免疫球蛋白等

(WBC计数↑↑、核左移或↓)→严重感染

第十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

2、波动感是诊断脓肿的主要依据

诊断性穿刺：抽出脓液

3、病菌的鉴定包括涂片镜检、细菌培养和药物敏感试验(正确选用抗生素)4、影像学检查:X线、B超、CT、MRI等,

内在感染诊断(深部脓肿等)

第十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五七、外科感染治疗

原则：

①去除感染病因和毒性物质

②合理使用抗生素

③增强人体的抗感染和修复能力

第十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（一）局部治疗:

1.休息及患部制动

2.理疗与外部用药:

改善循环、促进炎症吸收,感染灶局限化方法：湿热敷、微波、超短波鱼石脂软膏、50%硫酸镁等

3.手术治疗：穿刺引流或脓肿切开,感染病灶切除,及引流第十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）全身疗法

1、合理使用抗生素

2、支持疗法：

☆保证充分的休息和睡眠

☆补充足够的热量、蛋白、维生素C.B.矿物质，调节水、电解质、酸碱平衡

☆纠正贫血、低蛋白

☆补充外源性抗体，丙球，干扰素第二十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

3、对症处理：

止痛、退热、积极治疗糖尿病，纠正脏腑功能不全

4、抗休克、多系统器官功能衰竭的防治严重脓毒症或并发休克者，需连续监测重要器官系统的功能

5、中药治疗第二十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

八、预防：原则是增加人体全身及局部的抵抗力，减少致病菌入侵的机会

1.坚持无菌术原则

2.及时正确处理伤口

3.特异性免疫疗法（定期进行）

4.积极治疗降低抗感染能力的原发病

5.努力改善病人的营养状态

6.卫生管理第二十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第二节软组织的急性化脓性感染

第二十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

浅部化脓性感染

▲疖▲脓肿▲痈▲急性淋巴结炎

▲丹毒▲急性淋巴管炎▲皮下急性蜂窝织炎

第二十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五一、疖

（一）病因

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

第二十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）病理

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，多见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位

多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病第二十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（三）临床表现：

红、肿、痛、热的锥性隆起→黄白色小脓栓→脓栓脱落、排脓→炎症消退愈合

位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压第二十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第二十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（四）预防

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲

（五）治疗

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；

化脓后有波动感时可切开引流；

口服抗菌素第二十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

二、痈

（一）病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位

“对口疮”、“搭背”第三十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（三）临床表现

局部：隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。局部剧痛

全身：畏寒、发热、头痛、食欲不佳、白细胞计数↑第三十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第三十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（四）治疗

全身治疗：

休息、营养、镇痛剂、抗菌素

局部治疗：

早期热敷，鱼石脂软膏外敷

有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞术后每曰换药第三十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

三、急性蜂窝织炎

（一）病因

致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌

（二）病理

是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染

第三十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

溶球菌→透明质酸酶和链激酶能加速结缔组织基质和纤维蛋白的溶解，不易形成脓肿膜，有助于致病菌和毒素向周围组织扩散而导致化脓性感染沿着疏松结缔组织的间隙向周围扩散

特点：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限第三十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（三）临床表现

局部：

浅表蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重

第三十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五新生儿皮下坏疽

是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，炎症表现及皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感

产气性皮下蜂窝织炎

由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起，局限于皮下结缔组织，不侵及肌层

有捻发音，进行性组织坏死，脓液恶嗅

第三十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

全身：

高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔第三十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第三十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（四）治疗：1、患部休息、早期热敷理疗2、足量有效抗菌素治疗3、及时行广泛切开引流换药4、营养支持第四十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五四、丹毒（一）病因病理：

致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于下肢和面部，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作第四十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第四十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（三）治疗1、休息、抬高患肢2、50%硫酸镁湿热敷3、静脉应用抗菌素：青霉素、红霉素、先锋类4、下肢丹毒有足癣者应同时治疗第四十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五五、脓肿（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿致病菌多数为金黄色葡萄球菌第四十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）临床表现

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊第四十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第四十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（三）治疗：

1、早期：抗菌素、热敷、理疗、周围封闭、鱼石脂软膏，促进炎性产物的吸收与消散

2、脓肿形成之后，切开引流脓腔第四十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

脓肿和蜂窝织炎在诊疗上的异同点脓肿诊断治疗相同点不同点相同点不同点发生迅速；初期与周围组织界限不明显；肿胀硬实；后期有波动，可自溃，穿刺有脓汁；局部疼痛、敏感增温发生于任何组织和器官；浅在性脓肿无明显的全身症状；脓肿较少发生于四肢且跛行不明显。急性期冷疗、封闭；中后期热疗、刺激疗法；手术疗法：脓汁抽除、切开排脓一般不作全身处理蜂窝织炎

皮下、筋膜下肌肉的疏松c.t；有明显的全身症状；发生于四肢引起严重的跛行。全身抗菌消炎、补液、磺胺、Vc、Ca剂疗法。第四十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

★切开排脓的注意事项

1、在波动最明显处切开

2、取脓肿的低位切排，切口要足够大

3、切口与皮纹、血管和导管平行，不作跨关节的纵行切口

4、切排后用手指探察脓腔并分开脓腔间隔

5、切开深部脓肿前，要确定脓腔的位置

6、记录脓腔内填塞的纱布和放置的引流条的数量

7、脓液送细菌培养加药敏实验第四十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌，从皮肤、粘膜破损处或邻近病灶，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织急性感染，称急性淋巴管炎；若所属引流淋巴结受累，则称急性淋巴结炎第五十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（一）病理和临床表现急性淋巴结炎淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常→淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区第五十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第五十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（二）治疗

1、局部理疗、热敷

2、处理原发病灶

3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流

4、应用抗菌素第五十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第三节手部化脓性感染（自学内容）

一、甲沟炎和指头炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染

第五十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎

指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

第五十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第五十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第五十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第五十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第五十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第四节：全身性外科感染

第六十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

脓毒症：指病原菌引起的全身炎症反应，体温、呼吸、循环、神志有明显改变的外科感染的统称菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，目前多指临床有明显感染症状的菌血症第六十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

全身性感染，不仅因病原菌，还由于内、外毒素和它们介导的多种炎症介质对机体的损害感染扩散、炎症介质失控、互相介导，发生级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合症(SIRS)，严重者进一步导致休克和多器官功能不全综合症(MODS)

全身炎性反应综合症：（SIRS）第六十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

炎症介质：（缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素－1、白介素－6、白介素－8，血栓素、以及氧自由基、一氧化氮等）

（适量起防御作用，过量造成组织损害）

第六十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

病因：

致病菌数量多、毒力强；机体抵抗感染能力低下

常继发严重创伤后的感染和器官系统的化脓性感染（如休克、腹膜炎、胆管炎、烧伤、骨折及潜在的感染途径）

◆静脉导管感染◆肠源性感染◆抵抗力降低的病人、糖尿病、尿毒症、使用激素或化疗后第六十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

临床表现：

（一）脓毒症的共同表现1、起病急、发展快、寒战、高烧40-41℃。2、头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血

3、神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷4、呼吸困难，脉搏细速5、肝脾肿大，黄疸，皮下淤血第六十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

实验室检查1、WBC计数↑或↓，＞2万-3万，核左移，出现中毒颗粒2、代谢失调，肝、肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿3、血细菌培养阳性出现感染性休克第六十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要是金葡菌）▲一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热▲病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎或心内膜炎▲休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷第六十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）▲突起寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常▲有时白细胞计数增加不明显或反见减少▲休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿▲多无转移性脓肿

三低现象第六十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

3、真菌性脓毒症▲多发生在广谱抗生素治疗后▲突然寒战高烧39.5-40℃▲一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克▲少数病人有消化道出血▲多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞第六十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五诊断：1、根据临床表现作出初步诊断2、根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的脓毒症3、血培养、脓液培养、药敏试验第七十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

治疗：1、局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流2、抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药3、提高全身抵抗力，输血、输液、蛋白4、对症处理（退热、止痛、抗休克、保护肝肾功能）第七十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五节：芽孢厌氧菌感染

第七十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五破伤风

一、病因破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，在缺氧环境生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染

临床特征：病人全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐第七十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

破伤风杆菌的特点：1、

G+、厌氧、芽孢杆菌2、存在于泥土、人畜粪便中3、不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入4、生存条件—缺氧环境第七十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五二病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：溶血毒素组织坏死和心肌损害痉挛毒素高神经亲和力第七十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素附合球蛋白经血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元（突触小体膜神经节甙脂上）使不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛第七十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

三临床表现：

（一）潜伏期：6～10天（24h或20～30天及数月，数年）（二）前驱期：

12～24h（打呵欠等），头痛、头昏、乏力、嚼肌紧张酸胀、烦燥第七十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

（三）典型症状：肌肉强烈收缩

1．顺序：嚼肌→面→颈项→背腹肌→四肢→膈、肋间肌

2．表现

⑴开口困难；⑵苦笑面容；

⑶颈项强直；⑷角弓反张；

⑸四肢屈曲；⑹呼吸困难第七十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第七十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

特点：①每次发作持续数秒至数分②声、光、震动、触摸等st均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚，一般无高热第八十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

病程：3～4周，第二周后渐轻

预后：1．潜伏期短

2．前驱期短病灶近中抠

3．症状愈重不良

第八十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

并发症：尿潴留、肌肉断裂、骨折、呼吸困难、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭第八十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

诊断与鉴别诊断：

据受伤史和典型的临床表现诊断

应与以下疾病鉴别：

1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等第八十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

1、化脓性脑膜炎：

可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常

2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎第八十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法1、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗2、自动免疫：破伤风类毒素（百白破三联疫苗，皮下注射）第1次0.5ml；第2次1ml（间隔3-6周）；一年以后第3次1ml强化注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次1ml

第八十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五3、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显

②细而深的刺伤

③严重的开放性损伤

④伤口未能及时清创或处理欠当

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术

（取异物）

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注第八十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

治疗：

1、消除毒素来源：

彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口

2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：

①早期应用②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日

③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip第八十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

3、控制和解除痉挛：▲单人病室，环境安静，避免声、光刺激▲较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服；10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服；20-40ml灌肠3次/日第八十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

较重者:冬眠灵(氯、异50mg、杜100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip第八十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

4、防治并发症：

①

保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧

②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱③营养支持④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类第九十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

气性坏疽

一、病因：

由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染

病理类型可分为：

①芽孢菌性肌坏死；

②芽孢菌性蜂窝织炎第九十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物第九十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌

7、白细胞计数升高，X线拍片,CT,MRI见伤口肌群间有气体第九十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五三、预防：

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法第九十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射

4、全身支持疗法：第九十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

第六节：抗菌药物的选择临床不合理使用抗菌素的现状滥用药、重复用药盲目追求“洋、新、贵”管理不善，曲解医保政策第九十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

预防性应用抗菌素的主要适应症：

1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤

2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备

3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。

4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时

5、进行人造留置物手术

6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时第九十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

抗菌素选择的原则：

1、根据感染的部位，感染的器官，感染的性质,脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素

2、用一种抗菌素控制的感染，不联合应用；用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱的

3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的

4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素

5、据细菌培养与药敏选择第九十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

思考题：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？3、什么是二重感染？4、疖和痈有什么区别？5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？6、什么是脓肿？如何进行诊断？7、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？8、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症？9、试述破伤风的发病机理？10、如何进行破伤风的预防和治疗？11、如何正确选用抗菌素？第九十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

谢谢大家第一百页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五抗菌素不合理应用的对策

加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题

重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床

开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药

做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训

加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别第一百零一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五【病例】

男，9岁。因左小腿、左足外伤后疼痛、畸形、活动受限13小时入院。查体：体温39.2℃，脉搏200/min，呼吸24/min，血压110/80mmHg(14.6/10.6kPa)。急性痛苦病容，面色蜡黄，头颅五官无畸形，心肺腹部无异常。左小腿中下段前外侧、左外踝、左足背有一广泛皮肤软组织挫伤，缺损区域约为10.0cm×50.0cm，创口周围皮肤、肌肉组织呈暗紫色，水肿明显，伤口内可见较多血性渗出液，有腐臭味，并附有大量泥土、砂粒等异物.

入院急诊手术，术中见左小腿中下段肌肉呈腐肉样改变，切割时不出血、不收缩，有明显腐臭味。组织间抽出淡红色液体，送厌氧菌培养，证实有产气荚膜杆菌生长。立即为患者行左小腿高位截肢术，伤口一期愈合出院。第一百零二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五[讨论]

气性坏疽是一种严重的急性外科特异性感染，现临床已不多见。若接诊医师对本病缺乏足够的认识，早期处治不当，将引起严重后果。当病人有外伤史、伤情重、伤肢软组织广泛受损，且污染严重、异物多并在短期内出现局部肿胀、剧痛及严重全身中毒症状时应考虑本病的可能性。通过对本例回顾性分析，发生气性坏疽的主要原因为：病人左小腿肌肉、软组织创伤严重，接诊医师对严重创伤病人发生气性坏疽的可能性缺乏足够认识，未及时行清创、双氧水冲洗等处理即转送上级医院，途中时间长达12小时，且伤口包扎严密，加之混有需氧菌感染，使创面形成相对缺氧状态，为气性坏疽的发生创造了条件。第一百零三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

冬眠1号（简称m）由盐酸咙替陡50mg、盐酸氯丙嗓25mg、异丙嗓25mg组成。具有较强的镇痛、镇静作用,临床上除了用于人工冬眠降温外,常用于持续性和/或其他药物不能缓解的内脏绞痛第一百零四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五外科感染---概论病菌的致病因素(致病力)：1、病菌的数量：1