医疗文书规范与管理

《医疗文书规范与管理》

补充规定一、病历和处方书写基本要求1、病历有其规定的内容和格式，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。不用自造字如肺Ca、主A等。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。二、急诊病历书写要求急诊病历就诊时间应记录到分钟。三、急诊留住观察记录书写要求1、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。2、急诊医嘱单，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。四、住院病历书写要求（-）入院记录书写1、首次入院记录①、姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。②、应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。③、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。④、避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。⑤、体格检查时，注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及。⑥、其他科如无专科需要，可以不写专科情况。⑦、辅助检查，入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。2、再次可多次入院记录①、患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。②、患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。（二）、病程记录书写1、首次病程记录①、患者入院8小时内完成。②、第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。③、诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。2、日常病程记录①、第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。②、入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。3、上级医师查房记录上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师用红笔审核签名。4、穿刺操作记录①、穿刺操作后12小时内书写完成。②、首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，记录者和指导医师签名并注明职称。5、交（接）班记录①、第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。6、阶段小结交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。7、术前小结第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。8、术后记录①、参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。②、术后三日内每日书写病程记录。9、抢救记录和死亡情况记录①、抢救记录：记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。②、死亡情况记录：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。10、出院记录和死亡记录①、出院记录：入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时,在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。②、死亡记录：出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。（三）、特殊记录书写特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。1、会诊记录：会诊意见应在当日或次日的病程记录中简要记载。当两位或两位以上医师同时为一位患者会诊时，可分别书写会诊记录或按疑难病例讨论进行记录。2、药师查房记录：患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全者用药等特殊原因，可邀请临床药师查房，协助确定药物治疗方案和药物不良反应监测。抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外）、一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上、以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时，需有药师查房记录。药师亦可根据医院安排，检查临床用药情况，并书写药师查房记录。3、术前讲座记录：术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显不。4、麻醉记录：麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。5、手术记录：记录应在手术后24小时内完成。6、死亡病例讨论记录：科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。（四）、知情同意书书写1、知情同意书签字要求：知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。2、病危通知书：书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查。3、特殊检查治疗同意书：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。4、病情告知书：①、情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。②、确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险,拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。③、住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字,可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。④、无“后果自负”等不恰当语言。（五）、医嘱书写1、长期医嘱单重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。2、临时医嘱：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号。五、处方的书写经注册的执业医师和助理执业医师在执业地点取得相应的处方权后，须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。（一）、处方的格式和有效期处方开具的当日有效。由开具处方的医师注明有效期限，有效期最长不得超过3天。（二）、常规项目1、医师开具处方时须注明临床诊断。2、每张处方不得超过五种药品。（四）、药品规格含