泌尿外科肾结石“一病一品”

肾结石“一病一品”一、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”护理框架入院时热心接1.入院介绍：工作人员、病房环境、设施使>用、规章制度、告知提醒2.入院评估：护理评估、日常生活活动能力评定（ADL评分表）、跌倒/坠床、压疮手术前耐心讲.疾病知识.检查及化验：尿培养、B超、KUB、IVP及膀胱镜等.术前准备：手术体位训练等耐心讲1.术后饮食、活动、疼痛管理>2.引流管：肾造屡管及双J管护理细心观.术后并发症：出血和感染等.引流管：肾造瘦管及双J管手术后—>诚心帮L根据自理能力，提供帮助》2.患者出汗及做检查时，及时给以帮助专科护理品牌.肾造瘦管及双J管护理：“SAFE计划”W 出院时 >温馨送>出院指导，提供专业咨询WW出院后 >爱心访电话随访出院患者，询问带管情况及提醒双）J管拔除时间二、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”护理方案肾结石是尿路结石中最常见的疾病，多发生在青壮年，左右侧发病率相似,双侧占10%。它的形成原因较复杂，与遗传、代谢、环境、饮食等多种因素相关。肾结石可以无临床症状，如结石体积较大，伴有炎症或进入输尿管造成梗阻时,则可出现多种临床症状，严重时可造成肾功能的丧失，甚至危及生命。（一）肾结石患者入院时【热心接】责任护士在患者入院时热心接待患者。⑴入院介绍1）患者入院时，责任护士主动介绍自己及主管医师，将患者送至病床并介绍同房间病友。对于床位暂未腾出而等待的患者，责任护士会将患者带到宣教室休息等候。2）责任护士仔细询问患者既往血压、血糖情况及饮食情况，及时、准确地反映给主管医师，并根据医嘱为患者及时订送饮食，确保患者按要求进餐。3）责任护士指导患者阅读泌尿外科知识宣教手册，了解肾结石相关知识，对于院外留置管路的患者，及时更换引流袋，并准确做好标识，如引流袋的名称、更换引流袋的日期。4）病房环境、设施使用、规章制度及告知提醒。⑵入院评估：包括护理评估、ADL、跌倒/坠床和压疮。（二）肾结石患者手术前【耐心讲】向患者及其家属讲解肾结石的病因、临床表现、诊断、治疗方式、术前准备等。（1）病因：影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。1）流行病学：①性别和年龄：尿石症的人群发病率为2%〜3%,好发年龄为25-40岁。成年男性比女性更容易患结石病，男性患病率是女性的2〜3倍。②种族:有色人种比白色人种患病率低。我国肾结石的新发病率随着生活水平的提高、饮食的不合理搭配、蛋白质和糖分摄入的过多也呈增加的趋势。③地理环境和气候：尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高，我国南方比北方更为多见。④饮食和营养：营养成分与饮食结构对尿石症的形成有重要影响，营养状况好、动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石；营养状况差、动物蛋白摄入过少时，容易形成膀胱结石。⑤职业：从事高温工作、外勤工作、职业司机等人较易患有结石。主要是因为工作环境的温度较高、排汗量增加所致。⑥水分的摄入：流行病学调查发现水质的软硬对结石的发病率没有影响。水分摄入过少或损失过多（如出汗）会促进结石的形成。2）各种代谢因素：包括尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸椽酸尿症和低镁尿症等。3）局部因素：包括尿路梗阻（尿液排出不畅造成尿盐沉积）;感染（细菌改变尿液酸碱度，菌落、脓块、坏死组织形成结石核心）;异物（形成结石核心）等。4）药物相关因素：药物引起的肾结石占所有结石的1%〜2%,药物诱发的结石形成的原因有两类。一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰理胺、维生素D、维生素C和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。另一类为溶解度低的药物,在尿液浓缩时析出形成结石，药物本身就是结石成分,包括氨苯蝶咤、治疗HIV感染的药物（如硅酸镁和磺胺类药物等）。⑵临床表现1）疼痛：40%〜50%的肾结石患者有腰痛症状，发生的原因是结石造成肾盂梗阻。通常表现为腰部的酸胀、钝痛。如肾结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻，肾盂内压力突然增高，可造成肾绞痛。肾绞痛是上尿路结石的典型症状，表现为突然发作的脊肋角和腰部的剧烈疼痛，常伴有放射痛，受累部位为同侧下腹部、腹股沟、股内侧。肾绞痛可间歇性发作，部分患者疼痛呈持续性,伴阵发性加重。2）血尿：表现为肉眼或镜下血尿，一般于腰痛后出现，与结石对集合系统的损伤有关。约80%患者可出现血尿，镜下血尿更为常见。若结石引起尿路完全性梗阻或结石固定不动时，则可能无血尿。部分患者可以只出现无痛性全程肉眼血尿。3）排石：部分患者可以排出结石，排石常在肾绞痛发作后出现，也可以不伴有任何痛苦。应收集排出的结石进行成分分析，以发现可能的代谢因素，利于结石的治疗和预防。4）并发症：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。双侧肾结石、功能性或解剖性孤立肾结石阻塞造成尿路急性完全梗阻时,可导致无尿和急性肾功能不全。肾结石引起慢性梗阻时，可引起肾积水和慢性肾功能不全。⑶诊断1）实验室检查：尿液分析可见到肉眼血尿或镜下血尿，伴有尿路感染时可为脓尿，尿细菌培养可为阳性。血生化检查中尿素氮、血肌酎结果等可大致反映患者的肾功能状况。2）影像学检查：B超检查可以显示结石的大小、位置，以及肾积水、囊性病等病变；泌尿系统平片（kidneyureterbladder,KUB）可发现大部分含钙结石，纯尿酸结石属于透X线结石（即阴性结石），在KUB上不显影；静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP）还可了解肾盂、肾盏的形态及肾功能的改变，判定有无尿路异常结构改变；CT对肾结石的诊断准确、迅速，其准确率在95%以上。放射性核素及肾图可了解肾功能及判断尿路梗阻的性质和程度。3）有创检查：通过膀胱镜进行输尿管逆行插管进行造影，即逆行造影，为有创检查，不作为肾结石的常规检查手段，可清晰直观显示上尿路，判断是否同时存在肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素。已行肾穿刺造瘦者，可通过顺行造影了解集合系统的解剖以及与结石的关系。⑷治疗方式1）肾盂结石或中上盏结石：处理方式包括体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）、逆行肾内手术（软性输尿管肾镜）。除了肾下极结石，冲击波碎石术对20mm以下的结石可获得理想的无石率，可作为首选处理方式。而对于大于20mm的大结石，应该首选PCNL。2）肾下极结石：对于肾下极结石，体外冲击波碎石效果往往不理想。推荐使用PCNL和逆行肾内手术处理大于15mm的肾下级结石。（5）术前准备1）护士利用肾结石宣教展板对患者进行健康教育，内容包括经皮肾镜取石术后双J管的放置位置、手术后可能出现的症状（尿急、尿频、尿痛、血尿及发热）的处理方法及注意事项。使患者更直观地了解疾病、手术及置管等相关情况，减轻患者焦虑情绪。2）手术体位的训练：术中患者取截石位或俯卧位。术前护士指导患者进行手术体位的训练，尤其是俯卧位，一般患者难以耐受，且复杂的结石手术时间长,体位的改变对患者呼吸及循环系统的影响较大，因此应指导患者从俯卧位30min开始练习，逐渐延长至45min、lh、2h等。通过训练使患者能忍受体位的改变,同时使呼吸及循环系统得到一定的适应，减少术中、术后心血管意外发生的概率。3）控制疼痛与感染：上尿路结石患者多数存在肾绞痛，应及时采取镇痛、对症处理。术前感染的控制是手术及术后患者安全的保证，治疗前应根据尿培养及药敏试验选择敏感的抗生素，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。4）手术前需行KUB做术前定位，明确结石位置，便于手术顺利进行。嘱患者手术当日晨起禁食水,避免胀气影响检查结果,手术前定位后要求尽量减少活动,防止结石位置发生变化。5）术前禁食6h,禁水2h。手术区域常规不备皮（若毛发影响手术视野，可剃除手术区域毛发）。术前教会患者有效咳嗽咳痰的方法，预防术后并发肺部感染。术前Id晚或术日晨起沐浴，术日贴身穿清洁病号服，脱去活动性义齿及手表、戒指、眼镜等配饰。手术等待时间长的患者，遵医嘱术前输液。（三）肾结石患者手术后【耐心讲】⑴术后饮食：腰麻或硬膜外麻醉的患者麻醉清醒后，可以少量多次饮水，6h后可以逐步恢复正常饮食；全麻患者术后6h内禁食水，6h后可进食米粥、面条、鸡蛋羹等易消化的半流食。术后第1天，恢复正常饮食，避免辛辣刺激性的食物。保持大便通畅，防止大便用力引起出血；如果排便困难，可以进食一些粗纤维的食物，如香蕉、芹菜、苹果等。尤其注意多饮水，每天饮水量2000〜3000ml,可以预防泌尿系统感染，同时，一些细小的结石碎屑也会随尿液排出。⑵术后活动：由于腰麻可引起脑脊液外漏，导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激引起头痛。因此，腰麻患者术后常规去枕平卧6h,之后患者可以枕上枕头，侧卧位休息，双下肢做主动的屈伸活动。全麻术后患者，返回病房后可取半坐卧位。术后第1天，可以下床活动，活动时将尿袋放置在耻骨联合以下，肾造瘦袋固定在造瘦口以下，防止液体反流。同时，观察尿袋及肾造瘦袋的尿液情况，如果出现大量的血块或鲜红色的尿液及时通知医师。⑶术后镇痛。(4)肾造屡管及双J管：见本节专科护理品牌。【细心观】(1)监测患者生命体征：如果患者出现血压下降、心率增快、呼吸加快，应高度怀疑有出血的可能。出血是PCNL较常见、较严重的并发症之一，若不及时处理，患者很快会出现休克，及时通知医师采取措施。注意观察患者体温变化,术中冲洗易导致尿路细菌或致热源通过肾血管吸收入血引起菌血症，患者术后出现体温升高，甚至可达39.5C以上，警惕患者有无感染性休克或DIC的表现，若不及时处理，会导致病情恶化，甚至危及生命。⑵肾造屡管及双J管：见专科护理品牌。【诚心帮】(1)对于生活照料，护士评估患者的病情和自理能力后给予合理的帮助。如果患者生活完全不能自理，则由护士进行护理，如洗漱、喂饭等；如果患者生活部分不能自理，护士协助患者完成，如协助患者如厕、洗浴等；如果患者能自理，则鼓励患者自己完成，以促进康复。(2)术后患者如出现发热情况，因退热出汗常较多，护士及时为患者更换病号服，必要时为患者擦浴，以保证患者的舒适度。⑶术后第1天早晨，患者需要复查KUB,提醒患者禁食水。护士在前Id预约配送服务，当日送患者进行检查,并在检查返回后，帮助患者准备适宜的早餐。⑷术后患者第1次下床活动时，护士和护理员共同协助患者，以保证安全，预防管路滑脱及体位性低血压的发生，如出现以上情况,，及时通知医师，给予处理。(四)肾结石患者出院时【温馨送】为患者做出院指导，并微笑送别。⑴坚持大量饮水，每天液体摄入最好为2000〜3000ml,将全天饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。大量饮水可促使小的结石碎屑排出，稀释尿液，防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，延缓结石增长速度。若患者结石合并感染，大量的尿液可促进引流，利于含有细菌的尿液及时排出体外，帮助控制感染。（2）根据结石成分，调理饮食：①尿酸结石应进食低喋吟饮食，如鸡蛋、牛奶，应多吃水果和蔬菜，碱化尿液。忌食动物内脏，肉类、蟹、菠菜、豆类、菜花、芦笋、香菇等也要尽量少吃。②胱氨酸结石应限制含蛋氨酸较多的食物，如肉类、蛋类及乳类食品。③草酸钙结石应进食低草酸、低钙的食物，如尽量少食菠菜、海带、香菇、虾米皮等食物。④磷酸钙和磷酸镁氨结石应进食低钙、低磷饮食，少食豆类、奶类、蛋黄食品。（3）休息2〜4周可以正常工作，体力劳动者可根据自己身体情况再决定。出院1〜3个月拔除双J管，拔管不影响正常的工作生活。出院3〜6个月复查泌尿B超，以后每年复查一次。（五）肾结石患者出院后【爱心访】爱心访：见本节专科护理品牌。三、肾结石患者行经皮肾镜碎石取石术“一病一品”专科护理品牌肾结石患者术后留置肾造屡管和双J管，是治疗肾结石的重要手段之一，保证其护理到位，可促进患者早日康复。本文的主题：肾造瘦管及双J管护理一一“SAFE计划”（一）意义和管理措施略（二）实施方法做到“第一时间到位”。.术前【耐心讲】责任护士结合制作的“一病一品健康教育展板”，向患者讲解手术大致过程，使患者了解术后可能留置的肾造瘦管及双」管的位置、作用、引流液颜色和量等内容；并使患者了解双J管的重要性，做好术后带有肾造瘦管及双J管的心理准备。PCNL患者术中取俯卧位或截石位，大多数患者在手术中会感到不适，因此

术前责任护士向患者讲解标准的手术体位，并督促患者进行术中体位练习，确保手术顺利完成。.术后【耐心讲】术后于输尿管内放置双J管，可起到内引流、内支架的作用，避免碎石排出时造成梗阻。留置双J管的时间，通常为1〜3个月。患者不宜做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，预防便秘，减少引起腹压增高的任何因素，防止双J管滑脱或上下移动。定时排空膀胱，不要憋尿，避免尿液反流。大量饮水，每天2000ml以上。告知患者留置双J管期间可能出现的异常情况及处理方法，重点提醒患者拔管时间。见表。表双J管常见并发症与处理措施常见并发症原因处理措施尿频、尿急、尿痛、下腹部不适血尿导管刺激多饮水使用解痉药物导管刺激一般程度较轻，多饮水，避免剧烈运动可好转，严重时及时就诊排尿时腰痛尿液反流寒战、高热、肾区叩痛结石附着常见并发症原因处理措施尿频、尿急、尿痛、下腹部不适血尿导管刺激多饮水使用解痉药物导管刺激一般程度较轻，多饮水，避免剧烈运动可好转，严重时及时就诊排尿时腰痛尿液反流寒战、高热、肾区叩痛结石附着导管移位双J管堵塞导管置入输尿管严重扩张或剧烈运动避免加压排尿和憋尿，保持大便通畅可缓解，严重时及时就诊多饮水，一旦发生及时就诊多饮水，按时拔除或更换避免剧烈运动.【诚心帮】第一时间安全护理。(1)从手术室回到病房床单位时，第一时间实现肾造屡引流管的“双固定”：透明贴膜一级固定于患者身上，别针二级固定于床单上。并让患者自己伸手摸到引流管的走向及固定位置，指导患者卧床时避免挤压肾造瘦管，保证管路引流通畅。⑵协助患者术后第1次下床时，第一时间实现肾造瘦引流管的“双操作”：下床时指导患者将引流袋放置在裤子(大腿位置)或上衣角处，固定位置低于引流管出口处。由护士操作一遍后，再由患者操作一遍，确保固定方法和固定位置正确。.术后【细心观】⑴肾造瘦管及尿管：①严密观察肾造瘦管及导尿管引流尿液的颜色、性状和量，准确做好记录。若引流尿液颜色鲜红，量较大，则考虑出血可能，立即通知医师，可采取夹