2023学年完整公开课版癫痫

癫痫——常德职业技术学院杨丽洁学习目标知识目标能力目标素质目标掌握癫痫的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗运用科学的临床思维，进行正确的病例分析，拟定合理的诊疗方案职业道德和社会责任感病例导学

张某，男，34岁。反复发作性四肢抽搐伴意识丧失2年余。人院前8小时四肢抽搐频繁发作，每次15-25分钟,伴尿失禁及舌咬伤；发作间歇期意识不清。既往粪便中曾有白色节片。头颅CT可见多发性钙化灶。问题:1.该患者可能的诊断是什么?2.做哪项检查可明确诊断?概述定义是由脑神经元过度放电引起的，以短暂中枢神经系统功能失常为特征的一组脑部疾病和综合征。概述表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能等不同程度的紊乱或兼有之具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点一、病因和发病机制（一）病因1特发性：病因未明、遗传常在特殊年龄段发病，具有特征性临床及脑电图表现，预后良好3隐源性：无明确病因占60-70%临床表现提示症状性癫痫2症状性：脑部结构损伤或功能异常（先天畸形、围生期损伤、缺氧、代谢障碍）一、病因和发病机制（二）影响发作的因素遗传觉醒与睡眠周期觉醒癫痫：全身强直-阵挛性发作睡眠癫痫：不定期癫痫：觉醒+睡眠诱发因素疲劳、饥饿睡眠不足等年龄初发：20岁前婴儿：围生期疾病成年：脑外伤、脑肿瘤老年：脑血管疾病内分泌经期性癫痫妊娠癫痫一、病因和发病机制（三）发病机制复杂未完全阐明神经兴奋性过高过度同步化二、分类三、临床表现02短暂性每次发作持续数秒、数分或数十分钟04刻板性每种类型或每个患者的每次发作表现几乎一致01发作性发作突然发生、迅速恢复，间歇期正常03重复性不定期有多次发作B（二）全面性发作C（三）癫痫持续状态A（一）部分性发作三、临床表现三、临床表现（一）部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作继发全面性发作三、临床表现1.单纯部分性发作部分运动性发作部分感觉性发作自主神经性发作精神性发作三、临床表现1.单纯部分性发作中央前回局限抽动杰克逊癫痫Todd瘫痪部分性癫痫状态部分运动性发作三、临床表现1.单纯部分性发作中央前回局限抽动杰克逊癫痫Todd瘫痪部分性癫痫状态部分运动性发作中央后回局限感觉异常特殊性感觉发作部分感觉性发作三、临床表现1.单纯部分性发作中央前回局限抽动杰克逊癫痫Todd瘫痪部分性癫痫状态部分运动性发作中央后回局限感觉异常特殊性感觉发作部分感觉性发作岛叶、丘脑自主N功能障碍（皮肤发红、苍白、出汗、心悸、腹痛）自主神经性发作边缘系统遗忘症情感异常错觉复杂幻觉精神性发作成人一半精神运动性发作意识障碍和遗忘自动症先出现部分性发作随后出现全身性发作2.复杂部分性发作3.部分性发作继发全面性发作三、临床表现B（二）全面性发作C（三）癫痫持续状态A（一）部分性发作三、临床表现01全面性强直-阵挛发作03强制性发作04阵挛性发作05肌阵挛发作06失张力发作02失神发作三、临床表现1.全面性强直-阵挛发作（1）强直期：骨骼肌持续收缩（2）阵挛期：收缩与松弛交替（3）发作后期：短暂阵挛、肌肉松弛三、临床表现1.全面性强直-阵挛发作三、临床表现三、临床表现三、临床表现2.失神发作儿童、青少年；突然发生和迅速终止的意识丧失三、临床表现强直性发作03似全面性强直-阵挛发作的强直期常伴有面色苍白等明显的自主神经症状与全面性强直-阵挛发作中的阵挛期相似4.阵挛性发作三、临床表现三、临床表现快速、短暂、触电样肌肉收缩，常成簇发生5.肌阵挛发作全身肌张力丧失，可致患者跌倒；局部发作，可致肢体下垂。6.失张力发作三、临床表现B（二）全面性发作C（三）癫痫持续状态A（一）部分性发作三、临床表现三、临床表现1又称癫痫状态指反复癫痫发作，发作之间意识未完全恢复，或一次癫痫发作持续30分钟以上不能自行停止2EEG：特征性的持续痫样放电活动全面性强直-阵挛发作持续状态：常见、危险四、实验室和其他检查1脑电图有助于明确诊断、分型和确定特殊综合征2神经影像学检查CT、MRI排除颅内器质性病变3其他脑囊虫病脑脊液常规、生化、免疫分子生物学五、诊断诊断流程：是否为癫痫判定癫痫的类型和病因癫痫发作的临床表现特征（发作性、短暂性、重复性和刻板性）临床表现形式脑电图检查（痫样放电）六、鉴别诊断心理障碍发作时脑电图、抗癫痫药物疗效1.假性发作头痛剧烈局灶性慢波复杂幻觉少意识障碍慢、轻3.偏头痛多见老年人，常有心血管等基础疾病时间短神经功能的缺失脑电图无痫样放电4.短暂性脑缺血发作意识丧失、跌倒多有诱因伴随症状：眼前发黑、出冷汗发生与恢复较慢，有发作后状态原发疾病的症状和体征脑电图无痫样放电2.晕厥肿瘤切除抗感染（一）病因治疗1.抗癫痫药物治疗2.其他治疗3.癫痫持续状态的治疗（二）控制发作七、治疗确定是否用药正确选择药物尽可能单药治疗必要时联合用药合理的药物用法严格用药时程和停药指征七、治疗1.抗癫痫药物治疗七、治疗1.抗癫痫药物治疗多数：治疗稀发：酌情单次+EEG等：选择治疗确定是否用药①一旦确诊，应尽快选择合适的药物治疗②稀发：一年或几年发作一次，酌情选择或不用药物③单次发作：+脑电图痫样放电、癫痫家族史、明确的病因、从事驾驶等危险职业、患者及家属强烈要求：应药物治疗七、治疗1.抗癫痫药物治疗多数：治疗稀发：酌情单次+EEG等：选择治疗确定是否用药个体化：发作类型年龄性别等正确选择药物七、治疗发作类型首选一线药物二、三线药物部分性发作卡马西平奥卡西平、加巴喷丁、莫拉三嗪、丙戊酸钠、苯妥英钠全面性强直-阵挛性发作丙戊酸钠卡马西平、莫拉三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁强直性发作卡马西平奥卡西平、丙戊酸钠、、苯妥英钠加巴喷丁、莫拉三嗪肌阵挛性发作丙戊酸钠乙琥胺、氯硝西泮失神发作丙戊酸钠或乙琥胺莫拉三嗪、氯硝西泮七、治疗1.抗癫痫药物治疗多数：治疗稀发：酌情单次+EEG等：选择治疗确定是否用药个体化：发作类型年龄性别等正确选择药物70-80%：单一尽可能单药治疗必要时联合少于3种避免相似监测血药浓度必要时联合用药01020304②有多种发作类型③针对特殊情况：月经性癫痫，月经前后加用乙酰唑胺④针对药物的不良反应：加丙戊酸钠治疗苯妥英钠所致失神发作①单药治疗无效、不能满意控制或确诊为难治性癫痫联合七、治疗1.抗癫痫药物治疗多数：治疗稀发：酌情单次+EEG等：选择治疗确定是否用药个体化：发作类型年龄性别等正确选择药物70-80%：单一尽可能单药治疗必要时联合少于3种避免相似监测血药浓度必要时联合用药规则用药按时用药长期用药换、停药原则门诊随访个体化用药合理的药物用法010302坚持长期服用，不漏服按时、长期04发作的时间特点；有影响因素可酌情加量监测血药浓度，调整剂量个体化05了解疗效，病情进展和预后调整诊疗计划等门诊随访观察规则用药开始：剂量的低限，1-2周无效逐渐加量,至控制满意换药、停药5-7天内，旧药递减、新药递增停药：缓慢，不少于3个月传统和新型抗癫痫药物的剂量及不良反应药物成人剂量（mg/d）起始维持儿童剂量[mg/(kg.d)]不良反应苯妥英钠（PHT）200300-5004-12胃肠道症状、牙龈增生、面部粗糙等卡马西平（CBZ）200600-120010-20头晕、视物模糊、恶心、困倦等苯巴比妥（PB）3060-902-5疲劳、抑郁、嗜睡、行为认知异常等扑痫酮（PMD）60750-150010-25同苯巴比妥传统和新型抗癫痫药物的剂量及不良反应药物成人剂量（mg/d）起始维持儿童剂量[mg/(kg.d)]不良反应丙戊酸钠（VPA）200600-180010-40胃肠道症状、体重增加、震颤等乙琥胺（ESX）500750-150010-40胃肠道症状、嗜睡、小脑征等加巴喷丁（GBP）300900-180025-40胃肠道症状、嗜睡、头晕等拉莫三嗪（LTG）25100-3005-15嗜睡、头晕、恶心、易激惹等传统和新型抗癫痫药物的剂量及不良反应药物成人剂量（mg/d）起始维持儿童剂量[mg/(kg.d)]不良反应非尔氨酯（FBM）4001800-360015-30头痛、头晕、失明、体重减轻等氨已烯酸（VGB）5002000-3000头痛、嗜睡、体重增加等托吡酯（TPM）2575-2003-6头痛、头晕、嗜睡、肾结石等奥卡西平（OXC）100600-120020-30困倦、复视、嗜睡、共济失调等七、治疗1.抗癫痫药物治疗多数：治疗稀发：酌情单次+EEG等：选择治疗确定是否用药个体化：发作类型年龄性别等正确选择药物70-80%：单一尽可能单药治疗必要时联合少于3种避免相似监测血药浓度必要时联合用药规则用药按时用药长期用药换、停药原则门诊随访个体化用药合理的药物用法用药时程停药指针严格用药时程和停药指征1失神发作完全控制1-2年后2全面强直-阵挛发作单纯部分性发作完全控制2-5年后3其他类型至少完全控制3年后4复杂部分性发作大多需要长期服药七、治疗2.其他治疗方法

外科手术治疗迷走神经刺激术七、治疗3.癫痫持续状态的治疗治疗目的终止呈持续状态的癫痫发作减少发作对脑部神经元的损害保持稳定的生命体征和寻找病尽可能根除病因及诱因处理并发症七、治疗3.癫痫持续状态的治疗（1）一般措施对症处理：保持呼吸道通畅、吸氧、必要时气管插管、切开监测：心电、血压、呼吸、脑电监查：血气分析、生化全套牙关紧闭者放置牙套建立静脉通道积极防治并发症：脑水肿-20%甘露醇感染：预防性使用抗生素高热：物理降温纠正代谢紊乱：电解质、酸中毒；营养支持七、治疗3.癫痫持续状态的治疗药物选择常用药物能静脉给药快速入脑内无明显不良反应地西泮地西泮+苯妥英钠苯妥英钠10%水合氯醛副醛持续的癫痫发作，对初期的一线药物无效连续发作1小时以上者首要任务迅速终止发作可选药物丙戊巴比妥米达唑仑丙泊酚利多卡因七、治疗难治性癫痫持续状态八、预防加强围生期保健工作避免影响胎儿宫内发育的因素，防止产伤、缺氧等。对新生儿的抽搐和高热惊厥要及时控制，甚至服用抗癫痫药。防