法人业务中非标准业务流程管理

团险核保基础多元销售部2007.9第一页，共三十七页。目录第一部分团险契约要求第二部分团险核保基础第三部分团险保全核保第二页，共三十七页。第一部分团险契约要求承保流程简图投保资料和投保单内容的组成投保资料提供应注意的事项投保资料填写的一般规定目前问题件的主要原因

第三页，共三十七页。承保流程简图第四页，共三十七页。1.核心业务系统体现的是财务和业务相分离的运作，即业务收单，财务收费；险种代码和金额必须相匹配；2.总公司对全系统所属分公司机构进行“点对点”的垂直管理，不直接对分公司下属机构进行管理；3.系统操作权限在总公司，分公司行使保单打印权限、投保资料管理权限、保单回执管理权限；4.一张保单的签发需要全系统（总、分公司，各机构）各相关岗位（初审、扫描、财务、录入、复核、核保）的共同努力。管理说明：第五页，共三十七页。一、投保资料的提供二、初审1、投保资料齐全性的审核2、填写项目齐全清楚的审核3、填写内容正确性的审核4、对涂改内容的初审5、对投保件中的某些被保险人是否需要体检和发放核保问卷的初审6、投保的年期和份数应考虑投保人的经济实力和被保险人的年龄及健康状况流程说明：第六页，共三十七页。流程说明：三、初审结果的处理1.正常投保件的处理2.填写不符合要求的投保件的处理3.需要补充资料的投保件的处理4.交费确认四、保险单送达1.业务员将保险单、保险费专用收据和保险单送达书送达投保人并确认无误后，将保存在投保单位的暂收费收据（投保单位联）及投保人签章后的保险单回执返送公司。保险单送达回执不交回，不计考核业绩和发放佣金。2.公司经办人员进行保险单回执登记，将回执联归档保存。3.投保资料的归档团体投保资料归档内容主要包括投保资料，即投保单、投保清单、健康告知书、体检报告及病情资料、各类问卷、暂收费收据（投保单位联）以及其他投保资料和保险单送达回执。第七页，共三十七页。投保资料包括：

1.团体人身保险投保单

2.团体人身保险投保清单

3.投保声明书

4.身故受益人确认书（指定身故受益人需要该被保险人签字确认）

5.团体健康告知书（投保含疾病责任保险时）

6.团体人身保险个人告知书（投保含疾病责任保险需要个人情况时）

7.数据磁盘

8.其它资料（如建筑施工合同需要施工许可证或施工合同或中标通知书等）投保资料提供应注意的事项第八页，共三十七页。敬告客户投保单位资料投保事项备注及特别约定栏投保人声明及授权栏公司内部作业栏投保单的组成内容第九页，共三十七页。投保资料填写的一般规定1.投保单位全称（与投保单位印章字样应该保持一致）；2.险种名称填写全称，准确无误（主险：目前只允许填写一个；附加险：可以按实际附加险需求种类逐一填写）。3.投保单位盖章清晰投保单、投保清单重要栏目（保额、保费、姓名、受益人、签名）不能涂改。4.投保清单中的姓名与身份证号码必须正确。如身份证号码不能提供，必须明确出生日期与性别。5.业务人员姓名、编号、代理机构：在投保单正面上方，必须正确清晰地填写，此项事关业务员的绩效及统计管理。6.职业类别和职业代码必须如实和完整填写，其中职业代码填写在投保清单对应处。第十页，共三十七页。投保资料填写的一般规定7.建工险保险期间可以按实际工程期限进行填写；投保单保险期间的填写一般为一年；基本要求为整月。8.投保资料中“受益人”指“身故受益人”，身存受益人只能为被保险人本人，不能指定和变更；当身故受益人非法定时，要求被保险人进行签名确认。9.保险生效时间不得追溯：生效时间应该为投保人填写投保单的次日；不允许生效日与投保日为同一天。10.特别约定填写应清晰完整无歧义。11.尤其注意投保规则和被保险人保额、投保年龄的限制。12.对于即时出单的旅游险业务，要求填写旅行时间和旅行地点。13.相关单证。第十一页，共三十七页。目前问题件的主要原因

契约细节决定保单成败——问题件必然导致出单时效降低1.投保资料提供不全，指定身故受益人无被保险人签字确认；2.没有提供投保磁盘，投保信息字迹潦草无法识别；3.保费保额人数等重要信息填写错误；4.含疾病责任险种无健康告知或健康告知填写不全；5.违反投保规则，尤其是违反对于高危职业类别人员保额限制的规定；6.财务信息录入错误或漏录等。第十二页，共三十七页。第二部分团险核保基础一般性规定和核保风险控制原则民生团险核保的倾向团体险种投保一般性要求团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜核保典型案例分析民生团险在售产品简单目录第十三页，共三十七页。一般性规定：1.团体保险是指投保人为其5人以上特定团体成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由保险人审核同意后，用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。2.不接受以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。3.特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75%以上（含75%）。在保险条款中规定，被保险人的人数减少到参保条件成员总数的75%以下（不含75%）时，保险公司有权解除保险合同。4.根据保险公司条款，被保险人应该属于团体中身体健康，能正常工作或学习的人员；5.下列情形之一，不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员”：有既往症的人员：是指投保时已患有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员；投保时已患病住院的人员；投保前因病假不在岗达10个工作日以上的人员。第二部分团险核保基础第十四页，共三十七页。一般性规定：6.与个险（刚性原则）不同，对于第5条中的人员，可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四种处理方式：（1）承保时剔除该被保险人；（2）将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；（3）该被保险人的风险相对于整个团体而言，在保险公司能够接受的范围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定；（4）该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保，承保时须提供详细的被保险人个人告知。第十五页，共三十七页。核保风险控制原则1.遵纪守法：A.不擅自签署未经审核的保险协议；B.不违规承诺保底；C.不私印保险单证；D.严格遵守保监会、国家相关部门的法律、法规和公司相关规定；E.杜绝监管机关的通报批评；F.代理业务最长不得超过一年；G．业务开展，保证有条款支持。2.确定风险可评可控：A.该标的风险是否符合大数法则；B.公司的经营能力是否可承担，系统和后援是否可以支持。3.避免逆选择风险：A.确定有投保利益；B.合理确定生效日期，避免倒签单；C.保险方案合理，避免只保风险高的人。第十六页，共三十七页。民生团险核保的倾向1.改善险种结构：大力支持意外类险种的开发和销售，积极引导业务结构向意外类险种转化，努力提高意外类险种的占比；对于对后援服务要求过高、包含健康责任的学平险、基本医疗或大病医疗项目，不鼓励开展。2.强化利润考核：建立科学严格的利润考核体系，监测经营单位利润情况，适时提出整改措施，对亏损保单、亏损险种予以提醒。3.加强市场化工作：核保工作向灵活化、细致化、市场化的风险管理机制转化，提高市场反应能力,及时根据市场的需求情况作出调整，在合法合规经营的前提下,以服务销售、促进业务发展为出发点;体现地区差异，核保政策向利润高（考虑手续费因素之后）的险种倾斜。4.加大培训力度:对分公司新人培养给予支持,完善多层次培训体系，降低核保沟通成本,使分支机构具有一定的风险管理和判断能力,支持和推动直销队伍、直销渠道的发展.第十七页，共三十七页。团体险种投保一般性要求1.在同一投保团体中，一般为均一保额：较高风险类别的被保险人的保险金额不得高于较低风险类别的被保险人的保险金额；同一职业类别人员保额一般不能有区别；2.高职业类别风险额度请见下表，一般情况下（100人以下时不得超过该表规定）；3.关于保险生效时间：一般为交单且初审后次日生效；对于以转帐支票交费的业务，如果保险费最终到帐，可以追溯到转帐支票开出时间的次日作为保险生效时间。禁止追溯保险生效时间，尤其注意保险生效时间不得与交单时间为同一日；4.身存受益人为被保险人本人，不能变更；身故受益人可以由被保险人指定，当身故受益人填写非“法定”时，必须由每个被保险人签字确认。第十八页，共三十七页。高风险职业承保保额的限制职业类别

4类

5类

6类特殊费率

备注累计意外死亡（意外伤害险、寿险）20万15万元10万元5万保额限制可以在±50%范围内浮动，由各分公司根据人员规模报总公司确定。累计疾病定额给付10万6万3万拒保累计每日住院给付50元/日30元/日30元/日拒保累计住院医疗费用6万3万1万拒保最高保额

险种第十九页，共三十七页。团体意外险类审核事宜：1.一个投保团体的职业类别属于《职业分类表》中某一确定单一类别，根据此类别确定；依我公司团险目前的实际经营情况，暂不同意分支机构自行决定统一对所有被保险人直接按某一职业类别计算保险费；2.如总公司同意对某一团体按统一职业类别费率收费，不能按该职业填写职业代码，要求仍按该团体真实的职业代码进行填写（高职业类别人员可以进行费率折扣处理，但不允许不如实填写职业代码）；3.被保险人保险金额高于50万元，需经我公司核保通过后，业务人员才可收取首期保险费。同时注意职业类别对于保险额度的限制性要求；4.对残疾人投保适用个人投保规则。第二十页，共三十七页。团体意外险类——旅游意外审核事宜：1.针对该类保险期限短、汇总件多、事故理赔调查难的业务，要求严格按照实名制+身份证号码进行投保；强调由于该险种含有急性病责任，要特别注意投保年龄上限为70周岁；2.该类业务为旅游业务，禁止短期务工人员按该险种投保；3.该业务对承保时效要求高，可以直接以旅游确认书盖章的方式对旅游人员进行确认承保。但是最后仍然需要以团体投保单形式录入系统，以实现保险费入帐。对确认件的审核按投保规则执行。旅游确认书应该写清楚旅行时间、旅行地点、旅游人员姓名+身份证号码或出生年月日。在内勤人员对旅游确认书进行审核时，要注意费率与保额、保险期限是否对应，投保年龄不得超过70周岁。4.对保险期限已结束的确认式业务汇总为团体投保单录入系统时，在投保单核保意见栏目中填写“为确认式业务”。第二十一页，共三十七页。团体意外险类——建筑意外审核事宜：1.对一般的建工险项目，要求按条款费率予以投保；团体建工意外保额不得超过10万/人，团体建工意外医疗不得超过1万/人；在投保时，应注意被保险人人数应该与实际施工情况一致，避免团单风险保额过高。2.对出国建筑施工项目，人数规模在100人左右的业务，一般应该按照团体意外保险和团体意外医疗保险予以投保，严格按照职业类别情况对应的费率和保额限制进行投保；3.投保建工保险，应该由独立的保险合同第三方提供施工许可证明或施工合同，包含施工项目名称、施工地点、施工期限、工程造价或工程面积等内容；4.建工险按施工期限确定保险期限（但不得追溯生效时间），现行条款和系统支持一年期以上保险期限；若该工程施工面积或工程总造价没有改变，可申请延长保险期间，并不需要为此交付保险费，延长保险期间不得超过一年。——（固定特约）第二十二页，共三十七页。

民生团险核保的一般流程：1.分公司核保督导兼岗对整个分公司团体投保单进行初审工作，初审通过后，各三级机构由三级机构负责人行使核保签字权。2.超过分公司团险核保权限的业务，需要先通过《团险核保超权限申报表》上报总公司团险核保签字同意并回复后，方可进行收取保险费并填写投保单的操作；《团险核保超权限申报表》须经业务承办人、分公司团险核保岗、分公司团险分管总经理及分公司总经理签署意见后上传。3.《团险核保超权限申报表》相关要求请见下页；尤其要注意对于同业转接业务的无缝衔接（注意要适合我公司的团险经营和管理规定）。4.对于单证类业务的特殊规定（单证审核和单证管理相分离）：单证式样由分公司设计模板后上报，由总公司团险核保进行审核；审核回复后，由分公司单证管理岗将总公司审核后的单证式样向总公司业务管理部单证管理岗进行单证号段申请，号段申请下发后进行单证印刷；单证的领取、发放和回销等管理在总公司业务管理部契约室。第二十三页，共三十七页。《团险核保超权限申报表》应包含以下内容：1.投保人（团体）名称、从事行业、所在城市及其它基本情况；2.投保险种及具体责任；3.被保险人人数、年龄、性别、从事的具体职业、职业类别等（对投保意外责任类的保险，要求提供各个具体职业类别人员的大致人数；对投保含有疾病责任类的保险，要求提供以10岁为一档的按年龄结构划分的大致人数，对60周岁以上人员要求以5岁为一档的的大致人数）；4.保险期限；5.团体的参保率；6.如果不同被保险人的保额不同，则具体说明属于不同保额档次的被保险人人数、比例、职位等信息；7.对同业转接业务，尽量了解并提供既往投保计划和承保条件、团体过去的理赔经验；对上一保险年度在我公司投保的业务，提供上一年度保单号码；8.如果投保人从事特殊风险或有其他特殊情况，则具体说明；9.其它按照投保规则要求提供的资料，如：a)告知；b)财务收入证明；c)健康证明：体检报告、病历等。

第二十四页，共三十七页。团险核保典型案例分析

旅游综合意外伤害保险核保交流1.一般来说，旅游综合意外伤害保险承保的车辆以正规营运的公交车、快客、豪华巴车风险偏小，出租车及小中巴车出险率高，某些非交通部门处理案件存在道德风险；2.现有的赔付方式实际上等同于责任险，虽然是对被保险人进行赔付，但实际承担保障和保额的是车辆的座位，因此在核保、理赔环节既要坚持原则，把握好风险点；又要从实际情况出发，灵活处理；另外，应注意该费率相对偏低；第二十五页，共三十七页。旅游综合意外伤害保险核保交流3.一般情况：A.公交车投保：事故发生率较低经营模式：多为公司经营，驾驶拿工资，“旱涝保收”，驾驶员有制度地上下班，无疲劳驾驶，事故发生少；路上状况：有固定线路，定点停车，多为城市马路，秩序规范；事故原因：急刹车至外伤；B.出租车和中巴车投保：事故发生率较高经营模式：多为承包或挂靠，多跑多赚；超速、抢生意；驾驶员人数少，驾驶员工作时间长，疲劳驾驶多；路上状况：时常会有变更线路、无车站，招手即停。多往返于乡镇，路状欠佳，部分地区为山路；事故原因：以车祸为主。第二十六页，共三十七页。旅游综合意外伤害保险核保交流4.风险因素：A.实际操作中，时有司机已将钱赔给了乘客，司机再来申请理赔，要求将保险金给付，易引起纠纷和风险；B.被保险人就诊难有约束性；C.部分地区交警认定过于宽松：D.同业恶性竞争：费率过低或手续费过高；E.赔付率过低不愿再保；F.车主道德风险。第二十七页，共三十七页。5.适于推广的、合适的业务类型：A.车的种类：公交车、市区出租车；B.道路情况：以市区公路为首选，有固定站点；C.客户经营方式：公司正规管理，上班时间正常驾驶员；D.交警部门管理规范的地区。6.承保要点：A.尽可能按公司标准条款确定具体每座保额和赔付比例；B.应该在保险合同上约定：当发生意外伤害事故时保险车辆乘坐实际人数超过投保时核定人数时，保险公司按投保时的被保险人人数与实际乘坐人数的比例给付上述各项保险金。旅游综合意外伤害保险核保交流第二十八页，共三十七页。民生团险在售产品简单目录第二十九页，共三十七页。民生团险在售产品简单目录第三十页，共三十七页。团险保全核保的流程团险保全核保包括的项目保全替换的基本要求团险条款中关于“保全项目”的几个解释（“续保”，“建工险短期费率表”，卡单业务中无短期费率——不支持退保操作）第三部分团险保全核保第三十一页，共三十七页。团险保全核保的流程1.以承保时间点前后作为作业操作管理标准。2.流程：客户（业务员）——分支机构保全——总公司保全（——总公司团险核保处理团险保全核保）。3.保全操作工作具体岗位在总公司客户服务部、分支公司运营部；总公司多元销售部门不直接受理和处理保全事宜。4.保全资料及相关要求请按照总公司客户服务部、分支公司运营部具体规定执行。第三十二页，共三十七页。团险保全核保包括的项目1.效力中止后需要恢复合同效力的保险合同；2.投保人补充或更正告知内容的保险合同；3.被保险人变更职业、工种的保险合同；4.变更附加险的保险合同；5.增减被保险人的保险合同；6.保险期间内增加保险金额的保险合同。

第三十三页，共三十七页。保全替换的基本要求以下规定只适用于意外类保险；由于包含疾病责任的条款主要是按年龄进行费率的计算，因此不合适使用本规定进行处理，也不同意以年龄大的人员替换年龄小的人员，增加我公司的赔付责任。1.被保险人所在团体全员投保时，可以申请被保险人