痢疾(2011秋季学期中西医)

痢疾(2011秋季学期中西医)第一页，共75页。

2006年5月12日，江山市贺村镇六一幼儿园6名学生出现腹泻、腹痛、里急后重、发热等，部分患者家属也有类似症状。3d后与六一幼儿园位于同一街道的贺村中心小学也出现类似病例，并且首例患者与六一幼儿园患病儿童为同一家庭，日常生活接触密切。当地卫生院采集12名患者粪便送市疾病预防控制中心进行霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌及大肠埃希菌培养，均为阴性，但镜检均发现有溶组织内阿米巴滋养体或包囊。于5月15日开展现场调查。两校相隔约500m，位于同一街道，而本暴发点多数发病者家庭圈养家畜，由于多数家畜能感染并传播溶组织内阿米巴原虫，且人畜粪便均未进行无害化处理，易溢入沟渠而污染水体，加上随处乱扔垃圾，致使大量苍蝇孳生，这可能增加了疾病传播危险。

第二页，共75页。痢疾主讲：马剑颖讲师第三页，共75页。教学重点及难点了解痢疾的概念。熟悉痢疾的病因病机。掌握湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢等常见证型的治疗。第四页，共75页。一、概述（一）概念（二）源流（三）范围第五页，共75页。（一）什么叫痢疾？病因病机：邪毒气血凝滞于肠腑脂膜，传导失司。主症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓血。特点：具有季节性（多发于夏秋季节）、传染性。

第六页，共75页。（二）源流1、病名：痢疾病名首见于宋·严用和《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”

第七页，共75页。（二）源流肠澼、大瘕泄、下利、滞下、时疫痢。《太素·调阴阳》注云：“澼，音僻，泄脓血也。”《难经·五十七难》：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”

《备急千金要方》卷十五。滞下，即痢之古病名。《景岳全书》卷二十四：“痢疾……因其闭滞不利，故又谓之滞下。第八页，共75页。2、病因病机《内经》：饮食不节，起居不慎，湿热下注。《诸病源候论》：“脾弱肠虚、热毒”。

“痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”

第九页，共75页。明清时期：“无积不成痢也”。《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢，……痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”第十页，共75页。与脾肾有关《医宗必读·痢疾》：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”休息痢特点：屡发屡止，经年不愈。多由兜涩太早，积热未清；或调理失宜，或过服寒凉，或元气下陷，或肾虚不固引起。第十一页，共75页。3、治疗张仲景：白头翁汤——“热利下重者，白头翁汤主之。”

桃花汤——“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”金·刘河间:调气则后重自除，行血则便脓自愈第十二页，共75页。清·喻昌：创“逆流挽舟”法，以活人败毒散“引其邪而出之于外”。《丹溪心法》“初得之时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法，稍久气虚，则不可下，壮实初病宜下，虚弱衰老久病，宜升之。”第十三页，共75页。强调辨证论治明·张景岳：“最当察虚实，辨寒热”。明·李中梓《医宗必读·痢疾》：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”《名医指掌·痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。第十四页，共75页。（三）范围

现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。第十五页，共75页。

二、病因病机第十六页，共75页。外感湿热、疫毒饮食所伤脾胃肠邪滞于肠，气血壅滞，脂膜血络受伤腐败化为脓血，肠道传导通降失司腹痛里急后重下痢赤白脓血病因病机第十七页，共75页。素体阳虚寒湿痢湿热内蕴素体阳盛湿热痢疫毒之气上攻于胃久痢胃虚气逆噤口痢邪恋正衰收涩过早久痢或休息痢感受时行疫毒疫毒痢人体体质阴阳气血的盛衰是

痢疾病机转化的关键热化寒化第十八页，共75页。三、诊断和鉴别诊断第十九页，共75页。(一)诊断主症：腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。疾病特点：常见于夏秋季节，多有饮食不洁史或疫痢患者接触史。具有传染性。辅助检查：大便涂片镜检或培养，必要时行直肠、结肠镜检查。第二十页，共75页。细菌性痢疾：大便镜检见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌成长。阿米巴痢疾：典型大便为暗红色果酱状，有腥臭。镜下检查可见陈旧红细胞、脓细胞。新鲜大便脓血中易找到阿米巴滋养体。溃疡性结肠炎：结肠镜可见肠粘膜充血、水肿、溃疡等。（二）鉴别诊断第二十一页，共75页。（二）鉴别诊断急性痢疾：起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾：反复发作，迁延不愈，病程在两个月以上者。第二十二页，共75页。二、鉴别诊断泄泻痢疾相同点①多发于夏秋季节②大便次数增多③由外感时邪，内伤饮食而发病不同点无脓血便无里急后重常伴腹痛肠鸣，泻后痛减便脓血伴里急后重腹痛，便后症状不减第二十三页，共75页。四、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治第二十四页，共75页。（一）辨证要点--辨虚实实证虚证病程短长年龄年轻年老体质壮弱腹痛拒按喜按里急后重便后减轻便后不减虚座努责第二十五页，共75页。2、辨寒热寒热大便白多赤少，或色晦暗赤多白少,或色鲜红，清稀无臭质稠恶臭兼症面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长肛门灼热，里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤舌脉舌淡苔白腻或白滑，脉沉细弱。舌红苔黄腻，脉滑数。第二十六页，共75页。3、辨邪正盛衰邪弱邪强兼有粪质不兼粪质痢下次数减少，腹痛、里急后重减轻痢下脓血次数虽减少，但全身症状不减轻，甚至出现烦躁，腹胀痛，呕吐，精神萎靡，手足欠温，口渴，气急，甚或神昏谵语第二十七页，共75页。4、辨胃气的虚实噤口不食，精神萎靡，或呕逆：胃气将败。5、辨阴液的存亡烦渴转筋，甚或面色红润，唇如涂朱，脉数疾大：阴液将涸或阴阳不交。6、辨阳气的消长下痢不禁，或反不见下痢，神萎倦卧，畏寒肢冷，自汗，气息微弱，脉沉细迟，或脉微欲绝：阳气将脱，阴阳欲离。第二十八页，共75页。（二）治疗原则1、辨寒热虚实而治初痢宜通，久痢宜涩（补），初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。热痢清之；寒热交错者，清温并举。虚实夹杂者，通涩兼施。2、调和气血，赤者重用血药，白者重用气药。第二十九页，共75页。3、存胃气。4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。5、对有传染性的痢疾，应重在预防，控制传播。6、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。第三十页，共75页。（三）分证论治发作期痢疾疫毒痢寒湿痢阴虚痢虚寒痢休息痢缓解期脾气虚弱脾阳虚衰寒热错杂瘀血内阻噤口痢湿热痢第三十一页，共75页。1、湿热痢辨证依据

主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；舌质红，苔黄腻，脉滑数。兼次症：肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热。

第三十二页，共75页。治法：清热解毒，调气行血。方药：芍药汤。黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；芍药、当归、甘草：行血和营以治脓血；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。1、湿热痢第三十三页，共75页。临床加减应用兼有表证，恶寒、头痛身楚：活人败毒散解表举陷，逆流挽舟；身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛：葛根芩连汤解表清里；夹食滞：加用枳实导滞丸通因通用；腹胀满：加苍术、厚朴、陈皮和中化湿；表证已减，痢尤未止：加香连丸调气清热。人参、前胡、柴胡、羌活、独活、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、生姜第三十四页，共75页。湿热痢基本用药法湿热疫毒，采用清热解毒法。基本药物：黄连、黄柏、黄芩、白头翁。里急后重，下痢白冻：调气法。基本药物：木香、槟榔或香连丸。下痢脓血：行血止血法。基本药物：地榆、丹皮、赤芍、当归、丹参。腹痛：调肝缓急。基本药物：芍药、甘草。第三十五页，共75页。２、疫毒痢辨证依据

主症：起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；兼次症：腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐；

舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。第三十六页，共75页。治法：清热解毒，凉血止痢。方药：白头翁汤。白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄柏、秦皮：清热解毒化湿。可加入金银花、生地、赤芍、丹皮以加强清热凉血解毒之功。２、疫毒痢第三十七页，共75页。临床加减应用

腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血；夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达，逆流挽舟，使邪从表解。２、疫毒痢第三十八页，共75页。热入营分，高热神昏谵语者，加犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或另服安宫牛黄丸或至宝丹；热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹以清热解毒，凉血熄风；暴痢至脱者，急服参附汤或独参汤或参附注射液静脉推注或点滴以回阳救逆。２、疫毒痢第三十九页，共75页。３、寒湿痢辨证依据主症：腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。兼次症：脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。

第四十页，共75页。治法：温化寒湿，调气和血。方药：胃苓汤去泽泻、猪苓。苍术、白术、厚朴：健脾燥湿；桂枝、茯苓：温化寒湿；陈皮：理气散满。

３、寒湿痢第四十一页，共75页。４、阴虚痢辨证依据主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠，量少难出；舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。兼次症：脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴。治法：养阴清肠。方药：驻车丸。第四十二页，共75页。黄连：清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归：养血和阴；少佐炮姜：制黄连苦寒太过。可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌润肠而滑利气机。４、阴虚痢第四十三页，共75页。临床加减应用口干口渴明显：加石斛、沙参养阴生津；虚坐努责：加诃子、石榴皮收涩固脱；痢下血多：加丹皮炭、槐花凉血止血；湿热较甚，口苦而粘，肛门灼热：加黄柏清化湿热。骨蒸潮热：加胡黄连、鳖甲清虚热。４、阴虚痢第四十四页，共75页。５、虚寒痢辨证依据主症：痢久不愈，下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁；兼次症：腹部隐痛，形寒畏冷，食少神疲，口淡不渴，腰痠怕冷，或脱肛；舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。第四十五页，共75页。治法：温补脾肾，收涩固脱。方药：桃花汤合真人养脏汤。赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻；干姜：温中散寒；人参、白术、粳米：益气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓急止痛；肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。５、虚寒痢第四十六页，共75页。临床加减应用

阳虚重，手足不温者，加附子温肾暖脾；脱肛坠下者，加黄芪、升麻益气升阳或用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷；

湿热积滞未净者，忌用本方。５、虚寒痢第四十七页，共75页。６、休息痢症状特点：

时发时止，终年不愈；临床分为发作期及缓解期。第四十八页，共75页。辨证依据主症：腹痛，里急后重，大便夹有白冻或脓血；兼次症：倦怠怯冷，嗜卧，食少；舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。６、休息痢——发作期第四十九页，共75页。治法：温中清肠，调气化滞。方药：连理汤。人参、白术、干姜、甘草：温中健脾；黄连：清除肠中湿热余邪。偏于湿热：加白头翁、马齿苋清热燥湿；偏于寒湿：加苍术、草果温化寒湿；积滞较重：加槟榔、枳壳行气导滞。６、休息痢——发作期第五十页，共75页。６、休息痢—缓解期：脾气虚弱辨证依据

主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液；兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛；舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。第五十一页，共75页。治法：补中益气，健脾升阳。方药：补中益气汤。黄芪：补中益气；人参、白术、炙甘草：补气健脾；当归：养血和营；陈皮：理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡：引下陷之清气上行。６、休息痢—缓解期：脾气虚弱第五十二页，共75页。辨证依据主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻；兼次症：形寒气怯，四肢不温，纳少，面白无华，口淡不渴，或肢体浮肿；舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。６、休息痢—缓解期：脾阳虚衰第五十三页，共75页。治法：温阳祛寒，益气健脾。方药：附子理中汤。附子、干姜：温中祛寒，扶阳抑阴；人参补中益气，培补后天之本；白术：燥湿健脾，健运中州。６、休息痢—缓解期：脾阳虚衰第五十四页，共75页。６、休息痢—缓解期：寒热错杂辨证依据主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻；兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温；舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。第五十五页，共75页。治法：温中补虚，清热燥湿。方药：乌梅丸。乌梅：涩肠止泻，生津止渴；黄连、黄柏：清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒；人参、当归：益气补血而扶正。第五十六页，共75页。６、休息痢—缓解期：瘀血内阻辨证依据主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑；兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块，推之不移；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。第五十七页，共75页。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛；甘草：调和诸药。可与六君子汤间服，攻补兼施。第五十八页，共75页。７、噤口痢痢疾不能进食，或呕不能食者，称噤口痢。有虚实之分。第五十九页，共75页。７、噤口痢——实证病因病机：湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降。治疗：开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。

石菖蒲、石莲子、黄连、人参、茯苓、陈仓米、冬瓜子、荷叶蒂、丹参、陈皮第六十页，共75页。７、噤口痢——虚证病因病机：素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆。症状：呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。治疗以健脾和胃为主，治疗：六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。第六十一页，共75页。灌肠疗法治疗痢疾优点：1、可使药物直达病所，提高疗效。2、避免药物被胃肠消化液破坏和肝脏分解。3、安全有效，副作用少。第六十二页，共75页。处方：（疗程一般7天，以脓血尽、里急后重除为度）①苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠。②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠。

灌肠疗法治疗痢疾第六十三页，共75页。③黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，水煎收滤液150ml保留灌肠。④马齿苋60，地榆、黄柏各15，半枝莲30，煎至150ml保留灌肠。⑤白头翁根茎30-50，煎至100ml保留灌肠。灌肠疗法治疗痢疾第六十四页，共75页。名家治痢程门雪：桔梗、枳壳调上、中焦之气，为治痢要法之一。张伯臾：瓜蒌、薤白通阳化浊，滑利气机；里急后重甚，加用升麻以升之。蒲辅周：阴虚痢用连理汤加当归、白芍、阿胶育阴清热，阴阳并调；休息痢用古方救绝神丹：当归10白芍15槟榔10广木香10莱菔子6枳壳10薤白6滑石18甘草6第六十五页，共75页。名家治痢朱良春：仙桔汤补脾敛阴，清化湿热，治疗慢性痢疾。

仙鹤草30桔梗6乌梅炭4白槿花9炒白术9广木香5生白芍9炒槟榔10甘草4第六十六页，共75页。八、转归预后（1）年轻体壮者易治；（2）年幼、年迈体弱者难愈；（3）1周内控制症状者可获痊愈；（4）2周内未控制症状者易转为慢性；（5）发病即高热惊厥昏迷者难治，应及时积极抢救。第六十七页，共75页。九、预防及护理措施（1）注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定预防作用；（2）抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理，灭苍蝇；（3）注意调摄身体，提高抵抗力；（4）及时治疗。第六十八页，共75页。患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜宵，次日上午9时起腹痛，里急后重，腹泻，大便量少，为赤白粘冻，白多赤少，自服黄连素4片无好转，伴见身重困倦，恶寒，苔白腻，脉濡缓。病例一第六十九页，共75页。患者李某，男，27岁，因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，无力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，尿黄，舌苔黄稍腻，脉滑数。病例二