提高医疗质量保障医疗安全

提高医疗质量切实保障医疗安全发生重大医疗纠纷主要原因

1、手术及有创操作发生并发症或医疗损害，患者及家属难以接受。

知情告知手术管理个体原因

2、年轻医务人员对病情认识评估不到位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。

技术水平工作作风及责任心医院安全管理防线

工作重心前移：从处置医疗纠纷到防患医疗纠纷。

严格执行医疗管理的核心制度提高业务技能及保障医疗质量优化服务流程及改善服务态度换位思考站在病人角度想问题

主要内容

一、临床科室质量及安全管理二、如何做好医护合作？临床与医技合作？三、如何面对及处理医疗纠纷？一、临床科室质量及安全管理

（一）手术病人的质量及安全管理（二）非手术病人的质量及安全管理（一）手术病人的质量及安全管理

1、认真询问病史查体，及时完整书写病历。

⑴病历书写的内容是否真实准确无论是管床的主管医师，还是上级医师及科室主任，每一例准备手术患者入院后，对于患者的病情必须进行全面了解、查体、分析和认真书写病历。特别提醒

四肢外伤病人未进行全面仔细查体，容易漏诊肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，导致患者抢救不及时死亡！！全面仔细查体和及时进行相关检查（超声、X线）至关重要。1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否等）

2、男性病人或小儿病人出现月经生育史。

3、既往史中都是否认任何相关疾病描述，诊断中突然出现慢病的诊断。

4、心电图是心房纤颤，查体是心率整齐，更无脉搏短绌。

5、将上一个病人的病历做模板进行复制，病历中未进行仔细修改，出现许多令人啼笑皆非的内容。病历中的低级错误比比皆是，后果严重！

⑵入院诊断是否准确和完整

外科系统患者往往同时存在慢性内科疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段，对于这些入院准备进行手术的病人，主管医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往史中认真书写，在查体中认真描述相关体征，入院诊断力求全面、准确、完整，主次分明。

2、完善各项术前检查，及时追踪检查结果。

⑴术前检查是否完整全面

⑵检查的目的或项目是否明确

⑶术前是否及时追踪检查结果

⑷患者拒绝进行必做的检查是否签字

⑸检查结果与诊断不符时是否查找原因

⑹是否全面评估检查结果及时修正诊断

⑺检查结果影响手术时是否及时处置复查并与家属沟通

3、认真进行病情评估，严格掌握手术指征。

⑴对本次入院手术的主要疾病是否进行认真评估：

⑵是否落实术前讨论制度来确保手术安全。

⑶对于合并疾病或原有基础疾病是否进行认真评估

⑷对于本科室手术能力的评估

4、切实落实会诊制度，尽力降低手术风险。

⑴是否请相关基础疾病的科室会诊

⑵涉及多科疾病风险极大是否申请全院会诊

⑶会诊医师是否履行职责

⑷是否重视会诊科室的意见和建议

⑸院外教授会诊是否经过医务科

5、切实履行知情告知，重要事宜告知到位。

⑴是否准备完善的知情同意书

⑵是否明确被告知的对象是谁

⑶是否明确由谁进行知情告知

⑷是否将重要手术风险告知到位

⑸替代检查治疗方案你告知病人及家属了吗？

⑹昂贵的自费项目有书面知情同意吗？

⑺是否因为是熟人或朋友而忽视告知义务

⑻高风险手术是否书面报告医务科审批

⑼主刀医师对知情同意书是否最后把关

⑽患者及家属在得知手术风险后是否犹豫

⑾术前诊断的可靠性是否告知患者家属

6、落实三级医师查房，各级医师切实履职。

⑴科室主任是否履行职责

科室主任务必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手术安全管理上。

⑵正副主任医师及治疗小组组长

⑶主治医师及病房管床医师病史询问是否准确；查体是否全面；病历是否及时书写；在班是否巡查病房和及时发现问题；检查结果是否及时追踪；主治医师是否及时查房；危重病人是否及时向上级医师汇报，是否主动请求上级医师查看重危病人并留下记录；病程记录及查房记录是否及时书写并请上级医师审签；病情变化和处置困难是否及时报告上级医师；有纠纷苗头是否及时完善病历资料；是否及时完成上级医师交代的工作；急会诊困难是否报告上级医师。及时发现术后并发症的主要责任是主管医师

7、加强手术术中管理，安全核查落实到位。

⑴是否进行手术部位标记

⑵是否按照手术安全核查制度进行三次手术安全核查

⑶是否在手术方式变更时再次进行告知并取得书面同意

⑷是否在手术误伤周围器官需扩大手术范围时告知患者家属

⑷是否在手术发生意外时及时报告

⑸是否在术中输血或用药时按照要求进行查对

⑹是否将术中切除的病理标本向患者或家属展示

⑺手术结束后客观向家属交代手术情况

8、加强术后安全管理，确保手术治疗效果。

⑴是否对手术病人进行安全交接

⑵是否在手术结束后及时书写手术记录

⑶是否加强对术后病人巡查，及时发现手术并发症

⑷麻醉医师你是否按照规定进行了术后回访⑸是否在拼术后向钱患者及高其家属露交待病蔽情及注蒸意事项⑹是否在宴出现手件术并发源症时及期时组织配救治⑺是否注意翼做好手术尿病人各种坟管路的安年全管理⑻是否在另出现非衰计划再乔次手术亚时及时瓦报告医逗务科⑼是否在发尚生纠纷后栏及时完善斧病历内科系驾统开展沫介入手台术、内斩镜镜下熟治疗、煎有创检井查等病科人越来申越多，替这些手荷术病人器同样要咸按照以弯上要求洗管理病彻人，保镇障安全蒜。介入手术内镜下帐检查治混疗手术超声及CT引导下手县术（二）戚非手术菌病人的端安全管贩理重点1、认真种询问病怖史查体安，及时输完整书柏写病历。⑴病历书搂写的内容容是否厕真实准制确无论是管梢床的主管捐医师，还她是上级医渗师及科室堂主任，每冈一例患者波入院后，至对于患者趟的病情必佣须进行全乞面了解和额认真书写腥病历。确蹦保病历的债真实性、六准确性，网诊断的完括整性、处晶置的合理急性及书写宗的及时性间。2、重视生乓命体征变闪化，及时瞒识别重危版病人。要高度重页视急诊病排人及重危疾病人的生谅命体征和等病人的精慈神状态。惜生命体征祝的微小变蝇化可能是稀患者病情挎危重或恶平化的早期齐表现，生滩命体征不验稳定的患报者处置不访及时可能干失去最佳育救治时机城，外出检甩查如果没顺有相应的筒保护措施箱肯定会出巷现意外，崇这方面的缸教训是非萌常多的。⑴关注血压涛变化对于危洲重患者疮使用监损护仪来汁测血压都，极有蕉可能造挽成误判暴，多次置出现病华人已经塔休克但剥监护仪层测出的复是正常谷范围的赢血压。圣早期休喝克的患惭者血压壁可能在帝正常范刮围内，单既往有远高血压种的病人循发生休节克了而笛血压也私可能在纸正常范旁围内，俘这些都室是需要现我们医贝务人员辨高度重茂视的问派题。对于血塌压偏低密的患者稠一定要更重视有盟无休克嫂相关症荣状和体无征！门诊急诊熄及重危病展人必须检秤查血压②关注心蛮率内科上腰感病人嫂出现与发热不相榨称的心率炒增快要高度警专惕重症验心肌炎主的可能窝性，外伤病人挥及手术病猜人心率增无快而血压匙正常有可叙能是内出名血的早期稀表现，对需于不明原冬因心率增浸快的病人崖一定要高喂度重视，匙这方面的皂教训是非钞常深刻的醒。有的患端者在做检鸣查中死亡像的病例都勺与未认真路检查患者旬心率和血京压有关。危重患者心率突然诉下降可能会迅掀速出现心征脏停博，偷必须及时功进行救治搏，稍有耽芦误，即可傍引发纠纷堵。③关注血述氧饱和任度临床一愈线医师喂往往重观视不够文，氧分沾压降低漫到60m鸦mHg时，血氧艘饱和度仍属可达90%，如果血锦氧饱和度鞠都低于90%了，说欲明患者除缺氧已然经非常探严重了列，这些廊病人如盾果不高壶度重视迷往往后避果严重竿。我院公曾多次第发生血犯氧饱和连度不正愚常病人优在转科躲或外出衬检查发鞠生意外笼的问题虾，都与僵对血氧薄饱和度俭重要性剩认识不矮到位有辩关。重危病人堆吸氧状态伙的血氧饱章和度可能拒掩盖严重户缺氧的情猾况，造成货误判。肺梗塞病虚人多出现摇难以纠正慕的低氧血既症④关注患者支的精神状女态患者精神眠状态改变永往往是患木者病情变航化的最早眼表现，患麻者出现严虎重乏力、抄嗜睡、打尘呵欠多半恶有问题，自需要高度某重视。尤其是繁要重视兆一些小尖儿患者卧，自身陵不能准淋确表达屠相关症剃状，可网能主要牵是也以拐精神状吸况不佳般就诊，于极易误备诊或漏迷诊严重主疾病。门诊病桶人精神积状态不赵佳者不悠得轻易极放走！门急诊右及内科计病人中哄所发生上的医疗伏纠纷，质多数与诵对重危胆病人的吩识别、欧评估不害到位有胁关。年轻的医蝴生务必高汪度重视。⑴未重视病谁房病人述秩求，应答庆不及时；⑵盲目外出咏检查或转浩科转院，严发生死亡油；⑶门诊重鸣危病人事未及时颈识别收窃入住院进，在院其外病情架迅速恶碧化。3、加强合败理用药管顾理，确保叨安全用药⑴抗菌素制使用不驱合理问格题⑵中成药注纸射剂滥用碌问题⑶静脉用诉药溶媒昨和液体纺剂量不草合理⑷超药物坊说明书壤范围使当用药物⑸超出剂沫量使用撒药物或嗓违反禁痛忌症用浸药⑹不按照诊姜疗常规用状药⑺关注特殊靠人群的安颤全用药⑻危重病人技使用特殊爬药品务必冶及时观察⑼严密观察说药物毒副熔作用，及肃时停药及庆处理4、加强姓危急值饺管理，邮及时有路效处置泥。各医院有肯详细的管辈理制度，单必须按照监规定认真霞执行，确茎保病人安亿全。接到危急硬值报告，何要认真分抬析结果与速临床是否水相符，有抵疑问时，稍应及时与重检查科室觉进行沟通伪或复查。柜处置危急窜值的措施温必须到位叮，病情记史录必须及踢时准确。危急值未灭及时有效描处置是严佛重的渎职允行为，医腿技科室人贷员、护士春、医师之丛间务必密颠切合作、阿相互提醒漫。5、拓展临描床思路，着避免误诊斯误治。宫外孕破旦裂出血月经史主动脉夹艰层不典型表叶现肺梗塞严重低氧惧血症阻塞性黄观疸处置不聋当外伤性肝蔬脾破裂包膜下务出血延误治疗嗓后果极其向严重医学证明顷的管理1、出院证园明容易发容生的问题⑴出院诊断陪必须与病济历首页、袍入院记录汁一致。⑵出院医央嘱要具孤体，出曲院带药巾要记录核清楚使晒用方法满和剂量讯，用药改时间、邀减药、害停药等慈注意事蹲项。（奶重要复斯诊时间浸内容：跳骨科取御钢针、尖各种引捧流管取邮出、心愧脏科调异试起搏启器时间蹄、重要持药物等窜重要内珍容）。2、出具玻医学证怕明必须僚遵纪守何法。二、如何稀做好医护倘合作？临荡床与医技仁合作？1、加强医版护之间合臂作，共同夸降低医疗府风险。⑴护理部门挺务必按照专规定，加口强对病房蜓巡视，及面时发现病手人的病情通变化，及遣时报告主截管及值班败医师。值烘班医师务碎必及时处禾置病人，若不得不起汇床出具床辉上医嘱，信否则，将乒是严重的炉渎职行为汉，可能承就担法律责术任。⑵护士长应郊在病区安呼全管理上运发挥重要圆作用，主礼动巡视病营房，及时铃提醒科室枕主任及主军管医师查臣看危重病斤人，加强进对病区护棚理人员的率管理，及隐时检查病宴区内的安筛全隐患，忆加强对病鸭区药品及申抢救物质哄的安全管杯理。⑶在抢救病白人中，医庸护人员必语须密切合舌作，不得与在患者及不家属面前抖相互责怪岛导致医疗获纠纷。⑷加强危兰急值管椅理，护婆理部门奥在接到宗危急值够报告后仁，务必去认真记匀录，及能时报告议医师进档行处置生，若主瞧管医师贝或值班弯医师未旷处理应跪及时提麦醒。⑸及时热锯情接诊状新入院俗病人，根识别危恨重病人雹，及时秩报告医愤师收治稍，若医溪师未及黎时处理挺，应当毯提醒主钢管或值愚班医师众。⑹护理部枯门发生悦医疗差循错后，截医师应居配合积茂极处置耻，减低恋损害后碍果。2、加强临梅床与医技泰沟通，避锻免误诊误出治。医技科室湖的漏诊、梁误诊等问楚题也日益状突出，导即致临床误撒诊误治，什甚至发生耳医疗纠纷瓶。1、医技科哑室务必加鲜强质量管逢理。落实驴科室内会腔诊制度，石对于低年滩资医师的针报告严格俯审核及把呜关。低年提资医师诊靠断困难应豆主动请示狗上级医师寇，一些复燃查的影像零资料务必违与原有检紧查结果进控行比较，颤认真分析伯后出具报包告。2、医技栗科室务辞必严格完执行查疤对制度栽，避免秩检查部杯位错误变、标本考错误及堡报告错锣误，如眼有疑问愚，必须凑及时与右开具检蒜查的医彼师进行蹲沟通。绸各医技夕科室主示任要主盯动征求坏临床科损室的意逆见，改拼进工作阻，服务灶于临床危。3、加强危所急值管理励，凡是检摘查中发现场可能危及截患者生命翅的异常结批果，务必如及时出具难检查报告纤，及时与哄主管医师俩或值班医增师沟通，具避免患者鼓发生意外撒。检验科块、放射科羽、特检科掉、病理科暴等科室“缘瑞危急值”演有明确规胃定，应当升及时报告轿临床科室将，做好记酿录。4、医技科蹈室务必及雄时应答临歪床所要求鸦的急诊检柴查及床旁槐检查，不戴得以各种展借口进行甲推诿，延迅误患者的廉救治。5、医技逗科室务件必严密钢观察重被危病人吨检查中偶的状态融，及时误发现患对者的异挨常情况融，配合扑临床医讽师进行炼意外情兽况的处舌置，避典免患者色死亡于鸭检查台今上。6、各临床扒科室务必好加强与医稀技科室联炉系，客观侵认识各种瓦检查的局援限性，对续于与临床查发现不相嫌符合的检瓣查结果务蛋必与医技披科室进行盯沟通。重库视医技科齐室的危急禾值报告，困进行及时洁有效处置堆。特殊的棒检查项逢目，临钩床医师苗应主动稻参与结裙果的判候定。尤训其是超绘声及造止影的结催果判定奶往往需珠要结合睬临床情堡况。三、如何秤面对及处摸理纠纷？一、遇事觉多做换位僵思考，积气极面对医尚疗纠纷⑴是否在面西对患者的搬质疑时进渔行有效沟笑通？⑵是否客石观分析敢在事件熊中自己积的不足⑶是否在发稍生纠纷后克科室内部膛或科室之穷间相互推抖诿责任⑷科室主任衔及护士长缸是否在处脑置纠纷中温主动承