慢性感染脑膜炎的病因诊断

慢性感染脑膜炎的病因诊断湖北脑血管病医院主任医师武汉大学医学院特聘教授李志新通常将持续4周或4周以上的脑膜炎称为慢性脑膜炎。引起慢性脑膜炎的病因、临床特征与急性脑膜炎有所不同，临床诊断治疗相对困难。慢性脑膜炎可以发生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、肿瘤、化疗或长期使用肾上腺皮质激素的病人。也可以发生在具有正常免疫功能的人群。

一般将慢性脑膜炎的病因分成感染性和非感染性二类，朱利平等(1997)对华山医院1986年至1996年间诊断为慢性脑膜炎的病例进行分析，感染性病因占总数的98.6％，非感染性占1.4％。其中结脑占61.4%，其他包括真菌性脑膜炎(隐脑，念珠菌性脑膜炎)、慢性化脓性脑膜炎、脑囊虫病脑膜炎等。肿瘤性脑膜炎占1.4％。泰国曼谷调查显示，隐球菌脑膜炎占54％，而结核性占37％。隐球菌脑膜炎中的HIV阳性者占79％，结核性HⅣ阳性者仅占7％。尽管引起慢性脑膜炎的病因很多，但是常见的病原体是结核、新型隐球菌、梅毒螺旋体、组织胞浆菌等，本文对近年来报道的慢性感染性脑膜炎的病因诊断进行了简要归纳、总结。1细菌性脑膜炎(BacterialMeningitis)1．1化脓性脑膜炎(PurulentMeningitis)化脓性脑膜炎多为急性病程，可因治疗不彻底而转变为慢性脑膜炎，或存在乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓等基础。由于激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的使用，颅内手术和相关装置应用的增多，静脉吸毒、HⅣ感染的增加，化脓性脑膜炎的病原体和临床特点有所改变。常见的脑膜炎双球菌等很少转为慢性，病原体可为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、哈夫尼亚菌、李斯忒菌等。一般病情偏重，发热、头痛和脑膜刺激征可以持续数月之久。CT或MRI无特异性改变。慢性细菌性脑膜炎的脑脊液早期呈化脓性改变，经过不规则治疗后，细胞数有所下降，多在500x106／L以下，仍然以多形核细胞为主，或以淋巴细胞为主。脑脊液细菌培养等病原学检查阳性率为75％一80％，治疗后常转阴性，因此有必要反复进行脑脊液的细菌培养和药敏试验以指导治疗。1．2结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis)结核性脑膜炎是引起慢性脑膜炎的主要病因之一。卡介苗接种失败、HIV流行等导致近年来有增多的趋势。早期临床表现特异性差，易误诊为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。1周内诊断率仅10％。脑膜刺激征相对明显。慢性脑膜炎的脑积水常见。约50％--75％的病人脑脊液压力增高，细胞数增多，一般不超过500x106／L，以淋巴细胞为主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性质的脑膜炎明显。脑脊液抗酸杆菌涂片阳性率10％--14％，培养阳性率约20％。PCR测定结核分支杆菌DNA的评价仍有争议。ELISA法测定脑脊液中A-60抗原的IgG和IgM，阳性率在90％以上，可以作为辅助诊断方法，但是结核菌未能使机体产生足够抗体、免疫力低下者易出现假阴性。脑脊液生化检查,如腺苷酸脱氨酶(ADA)，其敏感性为73％--109％，合并HIV感染时出现假阳性。其他如溶菌酶等检查可供参考。CT或MRI的脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化被认为是结脑的特征性改变。脑外发现结核对诊断结脑有很大参考价值。必要时诊断性抗痨治疗。1．3布氏杆菌性病(Brucellosis)在流行地区，与牛等密切接触、饮用未消毒的污染牛奶或吸入空气中污染的悬浮颗粒而感染布氏杆菌。由于缺乏对本病的认识，可能仍然有很多的病人被误诊。神经系统布氏杆菌病约占5％，脑膜炎不足2％。含利福平的抗痨治疗，可使病情暂时缓解而长期误诊为结脑，表现为难治性慢性脑膜炎。

脑脊液培养需要4周之久，阳性率<30％。血清凝集试验、ELISA法测定脑脊液特异性抗体具有较高的特异性和敏感性，成为诊断的主要手段。多汗、肌肉疼痛、多发性关节痛和流行病学史对诊断有帮助。2真菌性脑膜炎(FungalMeningitia)2.1隐球菌性脑膜炎(CryptococcalMeningitis)常见于免疫力缺陷的人群，养鸽者感染率高。吸入污染物后感染，隐球菌经过血液播散后引起慢性脑膜炎。隐袭起病，缓慢进展。2／3合并肺部或皮肤、眼眶等感染。可以发热或无热，脑膜刺激征明显而持续。脑脊液常清亮，有大量隐球菌时粘稠，类似结脑改变。蛋白常<2g／L。脑脊液直接涂片染色，连续多次阳性率达53％－56％，离心后沉淀物涂片染色阳性率85％以上，可用于早期诊断。脑脊液涂片阴性时，在葡萄糖琼脂上培养2—5天(最长10天)，阳性率90％以上。或将病人脑脊液接种到小白鼠腹腔、尾静脉或颅内，2—8周后在死亡的小白鼠体内发现大量隐球菌而诊断本病。乳胶凝集试验测定隐球菌荚膜多糖抗原，阳性率优于墨汁染色，但有一定的假阳性和假阴性。ABC—ElISA法、双夹心EIISA法、放射免疫法测定抗原的特异性和敏感性均很高，PCR法也可供参考。Sugiura曾报道一例缺乏荚膜的新型隐球菌脑膜炎，由于缺乏荚膜而易被巨嗜细胞吞噬，反复脑脊液培养和常规抗原检查阴性，最后通过使用小白鼠接种、间接免疫荧光的方法得到确诊.2．2白色念珠菌病(Candidiasis)本病罕见。经皮肤、粘膜、．呼吸道或肠道感染，通过血行扩散、各种穿刺或脑部手术的直接植入而感染脑膜和脑。常见于重症衰竭、恶病质、长期应用抗生素或免疫抑制剂的病人，往往为全身感染或重症病人的最后结局。由于脑脊液检查一般只查隐球菌，可长期被误诊为化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。由于大量长期应用多种广谱抗生素进一步导致菌群失调，促进了本病的发展。

脑脊液常规和生化检查与新型隐球菌性脑膜炎相似，约半数病人的脑脊液沉渣中可查到白色念珠菌。存在口腔、消化道及阴道自然屏障破坏时，除常规作脑脊液检查外，应做念珠菌培养，以提高本病的诊断率。2．3组织胞浆菌病(Histoplasmosis)组织胞浆菌广泛存在于鸡、鸽等鸟类粪便中，经过呼吸道吸入，血液播散到脑和脑膜，多见于健康人。5％-10％发生于免疫功能缺陷者。组织胞浆菌性脑膜炎多为全身性组织胞浆菌病的一种伴发病。40％以上中枢神经系统感染的病人出现发热、肝脾淋巴结肿大、粘膜病变等全身性感染症状。25％表现为慢性脑膜炎。常迁延数月或数年才确诊。由于没有敏感性特别高的检查方法，常需要多种检查联合使用。脑脊液改变类似其他真菌感染。脑脊液培养阳性率为27％--65％，所需脑脊液量大(>10m1)，培养时间长达4周。免疫扩散试验、补体结合试验等用于测定血和脑脊液中的真菌蛋白抗原H和M，阳性率在70％左右”5l。骨髓片的检查(吴氏六胺银染色法)阳性率较高，可供诊断参考。2．4毛霉菌病(Mucormycosis)毛霉菌常见于果类、淀粉类物质、土壤和腐败植物中，健康人的鼻咽部和粪便中常可培养出此菌。霉菌常从病人面部、鼻腔、副鼻窦和眼眶周围组织的化脓性病灶直接扩散或经局部血管入侵脑膜和脑部而致病多见于糖尿病病人,病前常有应用大量抗生素或激素史。脑脊液外观清亮或微混，压力和蛋白增高，糖和氯化物正常，以淋巴或中性粒细胞为主的白细胞升高。鼻窦X片或CT、MRI检查可见除额寅外的多个副鼻突粘膜呈结节状增厚，窦壁骨质呈点状破坏。病变区活检和分泌物中找到毛霉菌而确诊。2.5其他曲霉菌病(Aspergillmis)临床少见，脑脊液表现类似其他真菌。沙氏培养期很快培养阳性而确诊。3.寄生呼虫性慢性迹脑膜炎3.1囊宣虫病(C广ysti膊cerc渐osis跟)脑囊虫病尝发展为慢唉性脑膜炎颈需要数月羽到数年的导时间。表嗽现为持续娇性颅内高享压。少有营发热和颈贞部抵抗。脑脊液细钓胞数增高岂,少有超陶过l0读00x1流06／L，蛋白升煤高，糖妹降低，团脑脊液歪嗜酸细度胞增高恭>3％粮时，对皮诊断囊录虫病具扫有较高患的参考脚价值。贯通过血盆清学和韵脑脊液鼓囊虫抗抹体阳性雄帮助诊休断，常疼用方法州是间接箩血凝法盾(PH蜻l)、铲ELI底SA法旋。的多数M扰RI平招扫和增省强可见社脑内囊昂虫病灶暖，脑膜保可增强姐，少数眨表现为央交通性恐脑积水脆。3.2鹿弓形续虫病(纷Tox跪opl括asm拿osi垃s)国内弓行威虫性脑膜简脑炎占获福得性弓行狐虫病的1让0．7%凑一11．拿4%。艾歉滋病人的介弓行虫脑恶炎高达3洽0％，常炸为艾滋病袍最早临床俩表现。脑址弓形虫病巾的病人常撇有接触家独畜、特别瓣是接触生券肉的病史爹，如养猫蛛、动物饲详养员，屠以宰场工人久或肉类加抛工工人等秧。亚急性陡起病，牵但是颈星强直和旅发热并摩不多见董。脑弓信形体病哑可以出槽现头痛向、脑膜茶刺激征复阳性，含脑脊液户淋巴细顺胞增多停误诊为占结脑。但是脑脊炮液细胞数粮多在10然0—30闭0x106／L，兼糖和氯厘化物多侦正常。伙脑脊液路细胞学两检查发兼现弓形赖虫滋养环体、或管将病人五脑脊液臂动物接颜种找到疼原虫等忆而确诊搭，但阳译性率低醉。可使谅用双夹状心酶联豆免疫吸裂附试验得(DS要-Ig遇M-E盈LIS价A)等肃辅助检缎查，搜阳邀性率为摊90％烤。影像学表卫现为脑内盟多发块状茄病灶、振脑积水绑、基底节蜜钙化等,钳与结脑不蔑同。4螺旋量体脑膜顽炎4．1神母经梅毒(赏Neur没osyp志hili靠s)10％毒早期梅限毒发展步成为神售经梅毒山。堆脑膜的泥感染常工发生在沃原发性语感染2江月至2宗年后。哪可以出朋现葡萄鸡膜炎、颈视网膜创炎等，怎瞳孔异美常有助猴于诊断颗。脑脊液淋草巴细胞升细高，输蛋白升高贩，糖正池常或降低莫。脑脊液病召原体分离表困难。V匀DRL检诊查是本病锁的特异性朋检查，但敲是敏感性给低。常用皂VDRL邪和FTA播-AB糕(荧光鸦密螺旋体辞抗体吸附肚试验)等田方法确诊装。4．2毙莱姆病色(Ly沿me显Dis嘱eas户e)病人来此自林区竞或草原禽，有隔蜱叮咬苗的病史损，早期狮莱姆病竹的特征散是无菌棋性脑膜霸炎，单良侧或双蚀侧的面三瘫，殊神纷经系统赢损害还砌有神经辜根神经旦炎等。惹可以表炸现为慢拦性脑膜室炎。脑脊液调淋巴细足胞升高食，蛋白怕升高，忘糖正常狡或降低屡。脑脊液风分离培俗养出病捞原体的鲜阳性率咐低，不纱作为常醒规检查乏。通过栗免疫学礼方法法棒检测脑湿脊液中良的特异紧性抗体涛，按照时美国和按德国的肌指南，注对于临哨床考虑树莱姆病箱的病人家，应当问采用两飘步诊断杆法，第虚一步是载ELI妈SA，穗第二步颤为免疫奸印迹法手(Im茎mun鞠obl而ot)扶，通过灶使用重谦组抗(杜Rec取omb序ina吐nt晓Ant筒ige莫ns)列p10当0、p贵58、柄p41夺i、V压ise移、os敬pC、座Dbp集A可以创提高免没疫印迹惑法的敏隐感性。种脑脊液饲的PC璃R法敏挤感性低胳，对诊招断意义戚小。5病毒参性脑膜均炎5．1淋严巴细胞性索脉络丛脑坏膜炎(I旁ymph顾ocyt泛icC生hori从omen赏ingi皇tis)人群中5庙％感染过达淋巴细胞婶性脉络丛逃脑膜炎病队毒即沙粒纱病毒，感下染源为鼠犁类如田鼠保、家鼠和饺豚鼠。可昼以通过母佳婴传染。箩正常人感扩染后无症贵状或轻微含发热、头贡痛、恶心滤、呕吐，怕可以有无旗菌性脑膜胳炎。免疫扣缺陷者病抄情严重。可以表饰现慢性旬脑膜炎播，临床叛特点和芳脑脊液骗改变与炭其他病贫毒性感愿染相似魂。妊娠早期邻母亲感染名后引起胎救儿发育异柴常。美国敞CDC2尝005年木报道4例货接受同一繁供体器官志肝、肺、换肾移植的乞病人，菊术后3别周出现发景热、皮疹婆、腹泻、浪低血钠、泄血小板减竖少、缺氧掘和肾衰等响，3递例死亡，加通过尸检叮明确诊断蹄，供体家搞中有带病迫毒的家鼠存。感谢各位遥同仁的光绍临!

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