阿司匹林在心内科、神经内科和内分泌科的学术进展

阿司匹林—

在心内科、神经内科和内分泌科的最新学术进展第一页，共三十八页。2心内学术进展 近期进展ESC新亮点 神经科学术进展内分泌科学术进展目录第二页，共三十八页。荟萃分析：

阿司匹林有效预防部分心血管一级事件终点事件比值比95%的可信区间P值冠心病非致死性心梗总的心血管事件卒中心血管性死亡率各种原因死亡率0.8540.8130.8650.9190.9560.9450.688-1.0610.667-0.9920.804-0.9300.828-1.0210.799-1.1430.881-1.0410.1540.0420.0010.1160.6190.1150.0420.001９项研究：WHS

BMD

PHS

HOT

TPTPPP

AAAT

JPAD

POPADADn=10,038，九项研究中JPAD研究为空白对照研究，其余均为随机、安慰剂对照研究，WHS,BMD,PHS,HOT,PPP,TPT６项研究随访3.6-10.1年，AAAT随访10年，POPADAD随访8年，JPAD随访7年．AmJCardiol.

2011Jun15;107(12):1796-8013第三页，共三十八页。新荟萃分析进一步提升阿司匹林

在预防心血管事件中的地位AmJMed.2011Jul;124(7):621-9.纳入9项随机对照试验，共100,076例参与者，荟萃分析结果显示阿司匹林显著降低心血管事件发生风险，且证实了以往关于心血管疾病一级预防试验的meta-分析未证实阿司匹林在死亡率方面的受益。结果合并的相对风险（95%CI）相对风险降低（95%CI）P值全因死亡0.94（0.88-1.00）6%0.05心血管死亡0.96（0.84-1.09）4%0.51主要心血管事件0.88（0.83-0.94）12%＜0.0001心肌梗死0.83（0.69-1.00）17%0.05所有卒中0.93（0.82-1.05）7%0.23缺血性卒中0.86（0.75-0.98）14%0.024第四页，共三十八页。荟萃分析：

阿司匹林显著降低女性心血管事件风险ATC荟萃分析一级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件5%,缺血性卒中23%,严重血管事件12%二级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件27%,缺血性卒中9%,严重血管事件19%InternationalJournalofWomen’sHealth2011:3151–166大冠脉事件缺血性卒中严重血管事件一级预防二级预防风险降低率%5第五页，共三十八页。2011中国心血管病预防指南

推荐阿司匹林用于心血管病一级预防6血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防：①年龄在50岁以上②具有靶器官损害③糖尿病患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者，应使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱，②吸烟，③肥胖，④≥50岁，⑤早发CVD疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）中国心血管预防指南中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期123第六页，共三十八页。最新中国高血压指南对ASA使用的推荐2010中国高血压指南一级预防二级预防二级预防合并血栓症急性发作时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），尔后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防高血压合并心脑血管疾病或TIA史或周围动脉粥样硬化疾病患者需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林(75mg~100mg/d)进行一级预防7第七页，共三十八页。ACCF/AHA更新不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死治疗指南8应无限期地使用阿司匹林75-162mg/d。应服用阿司匹林162-325mg/d至少1个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用应服用阿司匹林162-325mg/d至少3个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用UA/NSTEMI患者（ⅠA）：仅进行药物治疗行裸支架置入行药物洗脱支架置入Circulation.2011

May10;123(18):e426-579第八页，共三十八页。9心内学术进展 近期进展ESC新亮点 神经科学术进展内分泌科学术进展目录第九页，共三十八页。阿司匹林是NSTEACS抗栓治疗的基石IA所有无禁忌症的患者均应予150~300mg阿司匹林进行起始治疗，并且无论选用何种治疗策略，均应以75~100mg/日维持治疗起始治疗维持治疗NST-ACS抗血小板治疗300mg阿司匹林75~100mg/dAspirinshouldbegiventoallpatientswithoutcontraindicationsataninitialloadingdoseof150–300mg,andatamaintenancedoseof75–100mgdailylong-termregardlessoftreatmentstrategyESC2011NSTEACS指南抗血小板推荐更新EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236第十页，共三十八页。12个月——双抗时程重新考量的新节点IA应在阿司匹林基础上尽快联合P2Y12抑制剂持续治疗超过12个月，除非患者存在大出血风险等禁忌症IC除非有其他临床适应证，不宜延长P2Y12抑制剂疗程或在责任事件（indexevent）后的12个月内停用P2Y12抑制剂12个月NSTEMI抗血小板治疗在阿司匹林基础上联合P2Y12抑制剂抗血小板发生NST-ACS事件ESC2011NSTEACS指南抗血小板推荐更新EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236第十一页，共三十八页。18036054072012840支架置入后

延长氯吡格雷疗程无额外获益128400180360540720RR：0.98（0.74-1.29)全因死亡，心肌梗死，脑卒中P=0.91%1210864020180360540720P=0.98RR：1.00（0.72-1.40）任一死亡使用双抗24个月使用双抗6个月随机对照研究,纳入2013例支架置入患者，随访2年，结果显示使用双抗24个月组与使用双抗6个月组相比主要及次要终点无差异。全因死亡或心肌梗死死亡P=0.62RR：1.07（0.80-1.43）0ESC2011第十二页，共三十八页。支架置入后长延长氯吡格雷疗程

大出血风险成倍增加13随机对照研究，纳入2013例支架置入患者,随访2年，结果显示，与使用双抗6个月相比，使用双抗24个月大出血事件成倍增加。5,3或2型*5或3型*3或2型*心肌梗死溶栓试验较大出血红细胞输入使用双抗24月使用双抗6月P=0.00018P=0.037P=0.00033p=0.041p=0.041*出血学术研究会（BARC）制定的出血标准ESC2011第十三页，共三十八页。超越氯吡格雷——指南对P2Y12抑制剂的推荐推荐予所有缺血事件中高危患者使用替卡格雷（起始180mg，90mg每日2次维持），无论起始是何治疗策略、以及治疗策略中是否已使用氯吡格雷预处理（处方替卡格雷需停用氯吡格雷）替卡格雷起始治疗维持治疗12个月IB细化了P2Y12抑制剂选择NSTEMI抗血小板治疗中~高缺血事件风险除非存在致命的出血风险或其他禁忌症，推荐未使用过P2Y12抑制剂、冠脉解剖情况未知并拟行PCI的患者（特别是糖尿病）使用普拉格雷（起始60mg，10mg/日维持）IB普拉格雷拟行PCI且解剖情况未知未使用过P2Y12抑制剂、糖尿病替代方案未能使用替卡格雷或普拉格雷的患者推荐使用氯吡格雷（起始300mg，75mg/日维持）IA氯吡格雷ESC2011NSTEACS指南抗血小板推荐更新EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236第十四页，共三十八页。普拉格雷、替卡格雷推荐级别上升15患者在不能接受替卡格雷或普拉格雷治疗时，选择给予氯吡格雷进行治疗EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236第十五页，共三十八页。替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选氯吡格雷Clopidogrel普拉格雷Praugrel替卡格雷Ticagrelor类别噻吩吡啶类Thienopyridine噻吩吡啶类Thienopyridine三唑并吡啶Triazolopyrimidine可逆性抑制血小板作用否否是活性代谢药物前体受代谢限制药物前体但不受代谢限制活性药物起效时间2~4h30min30min作用持续时间3~10d5~10d3~4d外科大手术前停药时间术前5天术前7天术前5天EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011NSTEACS指南抗血小板推荐更新第十六页，共三十八页。PURE研究简介2011ESC年会公布PURE研究：高、中、低收入国家社区心血管疾病二级预防药物使用的前瞻性流行病学研究(PURE研究)Useofsecondarypreventiondrugsforcardiovasculardiseaseinthecommunityinhigh-income,middle-income,andlow-incomecountries(thePUREStudy):aprospectiveepidemiologicalsurvey目的：在不同经济发展水平的国家中，评估城市和农村地区的CVD人群使用重要的二级预防药物（包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARBs以及他汀类药物）的情况。在农村和城市社区中入选年龄在35~70岁之间的受试者，使用标准化问卷评估CVD（冠心病或脑卒中）的发病率、疗效确切的二级预防药物的使用情况。研究简介Lancet.PublishedonlineAugust28,2011第十七页，共三十八页。

CVD人群服用各类预防药物比例低抗血小板药物抗血小板药物Lancet.PublishedonlineAugust28,20112003年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153996例成年受试者。结果显示：CVD人群服用各类疗效确切的药物比例低，其中服用抗血小板药物的比例仅为25.3%Lancet.PublishedonlineAugust28,2011我国所处的位置第十八页，共三十八页。我国抗血小板药物使用率低n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究，结果显示我国抗血小板药物的使用情况优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距。抗血小板药物使用率（%）中国Lancet.PublishedonlineAugust28,2011第十九页，共三十八页。20心内学术进展 近期进展ESC新亮点 神经科学术进展内分泌科学术进展目录第二十页，共三十八页。阿司匹林是降低脑卒中复发的主要手段圆圈的大小代表每项研究的规模，反映每项研究中卒中事件的变异性随着阿司匹林抗栓治疗的加强，脑卒中复发显著降低汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157Circulation.2011;123:2111-2119.系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压2468101219601970198019902000每年卒中复发率(%/年)随访年21第二十一页，共三十八页。一级复合终点比例%20151050012243642terutroban阿司匹林HR：1.02（95%CI0.94-1.12）阿司匹林仍是脑卒中

二级预防抗血小板用药的金标准最新卒中研究（PERFORM）显示terutroban不优于阿司匹林Bousser及其同事总结：着眼全球，在疗效、耐受性及经济效益比方面，阿司匹林仍是卒中二级预防抗血小板药物的金标准Lancet2011;377:2013–2222第二十二页，共三十八页。对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）推荐心血管高风险患者使用阿司匹林预防心脑血管事件I IIa IIb IIIAStroke.2011Feb;42(2):517-842010AHA/ASA脑卒中一级预防指南23第二十三页，共三十八页。阿司匹林是国内外指南唯一推荐用于

脑梗死急性期的抗血小板药物指南潘生丁抵克立得氯吡格雷阿司匹林2002年ASA/AHA脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南———√2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南———√2004年国际卒中临床指南———√2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南———√2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南———√2008年ACCP8抗栓治疗指南———√2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南———√24第二十四页，共三十八页。伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林（75-325mg/日），单用氯比格雷（75mg/日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别25和200mg两次/日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比格雷。（Ⅰ类，B级）推荐阿司匹林作为缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗J.Am.Coll.Cardiol.2011;57;e16-e942011ASA/ACCF/AHA颅外颈动脉及椎动脉管理指南25第二十五页，共三十八页。2010ASA/AHA卒中二级预防指南26ⅠⅡaⅡbⅢBⅠⅡaⅡbⅢBⅠⅡaⅡbⅢB阿司匹林50mg/d-325mg/d单一治疗指南推荐以下治疗方式作为卒中患者可接受的起始治疗:阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg，每日两次氯吡格雷75mg单一治疗AStroke2011;42;227-276第二十六页，共三十八页。27心内学术进展 近期进展ESC新亮点 神经科学术进展内分泌科学术进展目录第二十七页，共三十八页。既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析ETDRS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析WHS女性健康研究糖尿病亚组分析JAMA.1992;268:1292-1300Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗发生率61%心肌梗死危险首次心肌梗死风险脑梗死风险28%36%58%28第二十八页，共三十八页。阿司匹林显著降低糖尿病患者

大血管事件死亡率29心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究0.08%第二十九页，共三十八页。糖尿病患者尽早服用阿司匹林

显著降低心血管事件068101412240125随访年34未用阿司匹林组24923822421814926阿司匹林组21420920218914117未用阿司匹林组阿司匹林组心血管事件发生率（%）n=2,539,随机、对照、开放性研究.其中分为胰岛素组（代表糖尿病晚期）n=326，口服降糖药物组（代表糖尿病中期）n=1750，饮食控制组（代表糖尿病早期）n=450,随机予以低剂量阿司匹林HR0.21[0.05-0.64];P=0.0069DiabetesCare.2011Apr22.在单纯饮食控制组人群，阿司匹林显著降低心血管事件J-PAD亚组30第三十页，共三十八页。规则服用阿司匹林

显著降低糖尿病患者死亡率DiabetesCare2010,33:317–321心血管死亡降低70%全因死亡降低47%FDS研究对纳入研究的651例无心血管病史的患者进行随访研究旨在确定常规服用小剂量阿司匹林（75mg/d）是否与2型糖尿病患者（无CVD病史）心血管疾病独立相关。31第三十一页，共三十八页。研究显示我国阿司匹林使用率很低中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查中华糖尿病杂志2011年2月第3卷第1期阿司匹林使用率%总人群糖尿病亚组阿司匹林二级预防阿司匹林一级预防入选湖南、广东、四川、辽宁四省9000例受试者，进行问卷调查，内容包括是否服用阿司匹林、服用频率及剂量目的：调查阿司匹林在我国部分地区心血管疾病一级预防和二级预防中的应用现状32第三十二页，共三十八页。国外指南一致推荐

阿司匹林用于糖尿病一级预防1997年2005年--2010年1月2002年--2004年2010年5月ADA声明ADA声明ADA指南ADA/AHA/ACC声明IDF指南2005年ESC/EASD指南2007年2011年ADA指南33第三十三页，共三十八页。2007年中国2型糖尿病防治指南2005年中国糖尿病防治指南2010年心血管疾病一级预防中国专家共识2009年SFDA批准一级预防适应症中国指南推荐阿司匹林

用于糖尿病患者心血管疾病一级预防首次提出阿司匹林用于心血管疾病一级预防延续阿司匹林一级预防推荐拜阿司匹灵是唯一获此适应证的阿司匹林再次推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防2010年阿司匹林进入国家EDL报销目录广大糖尿病患者更多心血管获益2011年2010版中国2型糖尿病防治指南34第三十四页，共三十八页。ADA2011糖尿病指南阿司匹林使用推荐10年CVD风险10%5%10年CVD风险>10%的患者包括：大多数50岁以上男性及60岁以上女性，合并下列危