急性肾小球肾炎-大课

急性肾小球肾炎-大课第一页，共64页。病理改变病因发病机制预后及预防临床表现重症病例识别实验室检查诊断鉴别诊断治疗了解熟悉掌握主要内容-肾小球肾炎2第二页，共64页。双语要求要求Kidney(肾脏)AcuteglomerulonephritisEdema(水肿)hematuria（血尿）hypertension拓展hypotensionanemiaEnteritis，gastritis3第三页，共64页。水肿1、水肿（edema）：过多体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、过多的液体在体腔内积聚又称为积水(液)(hydrops)

概念：4第四页，共64页。水肿5第五页，共64页。病例

XXX9岁男孩，急性病程，主因“发现浮肿伴尿少4天”下行性浮肿每日尿量约300ml，呈酱油色无发热，无头痛及呕吐，无视物模糊，2周皮肤“脓疱疮感染”查体：Bp150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹阴性，眼睑浮肿，双下肢非凹陷性肿辅查：血常规正常，尿蛋白+，尿红细胞1000/hp，肝功能及白蛋白正常，肾功能正常，C3明显降低，ASO增高6第六页，共64页。肾脏的生理功能kidney终末代谢产物内分泌功能排酸保碱保持水电解质平衡肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成泌尿系统生理功能7第七页，共64页。

临床分类病理分类微小病变或轻微病变继发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病遗传性肾病综合征肾小球肾炎急性急进性迁延性慢性孤立性血尿及蛋白尿其他单纯性肾炎性激素反应性？局灶性各/或节段性弥漫性肾小球病变硬化性肾小球病变8第八页，共64页。水肿1、水肿（edema）：过多体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、过多的液体在体腔内积聚又称为积水(液)(hydrops)

概念：9第九页，共64页。水肿的发生机制

血管内外液体交换的失衡（分布异常）

机制：两个平衡→失平衡身体内外液体交换的失衡(钠水潴留)

10第十页，共64页。4淋巴回流受阻(Obstructionoflymphaticvessels)1毛细血管血压↑(increasedcapillaryhydrostaticpressure)2血浆胶体渗透压↓(Decreasedplasmacolloidosmoticpressure)3

微血管壁通透性↑(Increasedcapillarypermeability)11第十一页，共64页。血管内压组织胶渗压血浆胶渗压组织静水压166.522.528-622.0mmHg0.512第十二页，共64页。球-管失衡

glomerulotubularimbalance肾小球滤过率肾小管重吸收肾小球肾小管13第十三页，共64页。14第十四页，共64页。概述:定义：（Acuteglomerulonephritis,AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病临床多为急性起病浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿高血压或肾功能不全绝大多数为链球菌感染后所致(APSGN

急性肾小球肾炎15第十五页，共64页。概述:是儿科的一种常见病占同期小儿泌尿系统疾病53.7%以5-14岁多见，2岁以下少见男女之比为2：1

16第十六页，共64页。AGN和NS的患病率17第十七页，共64页。

分类

链球菌感染后（APSGN）感染性除链球菌以外的细菌感染后、病毒非链球支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体18第十八页，共64页。病因由感染导致的肾脏免疫性损伤主要病原：A组β溶血性链球菌其他链球菌草绿色链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌等19第十九页，共64页。

特点急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎电镜特征可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布

病理20第二十页，共64页。上皮下驼峰状沉积21第二十一页，共64页。主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变链球菌哪个部位作为抗原？表位？？细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白）发病机制22第二十二页，共64页。共同表位学说抗体、补体链球菌肾小球共同表位链球菌23第二十三页，共64页。链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿高血压、急性循环充血水肿蛋白尿血尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图C3降低ASO升高24第二十四页，共64页。临床表现水肿少尿高血压水钠潴留损伤血尿蛋白尿ASOC3氮质血症25第二十五页，共64页。前驱感染

临床表现26第二十六页，共64页。轻重不一（一）前驱感染

90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主呼吸道6-12天（平均10天）发热、颈淋巴结大、咽部渗出皮肤感染14-28天（平均20天）临床表现27第二十七页，共64页。典型表现123浮肿、少尿edema、oliguria

血尿高血压28第二十八页，共64页。浮肿、尿少（70%）始于眼睑，下行性为轻～中度，非凹陷性水肿明显时尿明显减少甚至尿闭

1～2周尿量增多浮肿消退尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关（二）典型表现29第二十九页，共64页。典型表现123浮肿、少尿血尿hematuria高血压30第三十页，共64页。血尿（hematuria）（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿（2）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月（3）可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可达肾病水平31第三十一页，共64页。典型表现123浮肿、少尿血尿高血压hypertension32第三十二页，共64页。

高血压（hypertension）（1）30%-80%病例有血压增高

小儿高血压标准：学龄儿童≥130/90mmHg

学龄前儿童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比33第三十三页，共64页。高血压脑病急性肾功能衰竭严重循环充血严重表现一般在病程1-2周出现，病情严重，需进行抢救34第三十四页，共64页。

A.水钠潴留，血浆容量增加

B.毒素损害心肌，心肌间质水肿

C.高血压加重心脏负担主要不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起严重循环充血机理35第三十五页，共64页。严重循环充血临床表现呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；烦躁不安、胸闷；水肿加重、尿少；心脏扩大、心率增快、奔马律；肝短时间内增大、硬；常发生在起病一周内，少数突然发生36第三十六页，共64页。高血压脑病（1）机理由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿血管调节紊乱，被动性脑血流，导致脑水肿（2）临床表现BP≥140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明、黑蒙）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断37第三十七页，共64页。急性肾功能衰竭

1、机理：肾实质严重损害

2、表现A.少尿学龄儿<400ml学龄前儿<300ml婴幼儿<200ml无尿（尿闭）：尿量<50ml/日B.氮质血症C.代谢性酸中毒D.电解质紊乱（高钾、低钠）E.持续时间：3-5天（＜10天）38第三十八页，共64页。非典型表现030201肾外症状性肾炎无症状性急性肾炎具有肾病表现急性肾炎39第三十九页，共64页。实验室检查40第四十页，共64页。

尿常规

尿蛋白+～+++镜下见大量红细胞++～++++管型尿尿常规4-8周恢复正常实验室检查41第四十一页，共64页。

血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（稀释性）尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能，EPO生成减少白细胞一般轻度升高或正常42第四十二页，共64页。Addis计数（12小时尿）

红细胞<50万白细胞<100万4～8月恢复正常血沉

增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关多在2～3月恢复正常43第四十三页，共64页。

ASO阳性率50%～80%。链球菌感染后50%3～6个月恢复75%于一年内恢复

ASO不高可能有两个原因a.早期使用青霉素b.皮肤感染引起者阳性率低44第四十四页，共64页。血补体Cз测定80～90%，于起病2周内Cз下降6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。Cз测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。

肾功能检查明显少尿时BUN↑、Cr↑

45第四十五页，共64页。前期链球菌感染史、少尿、血尿

病史、症状体征辅查水肿、高血压尿常规：红细胞、蛋白和管型血清Cз降低，伴或不伴ASO升高诊断要点46第四十六页，共64页。14原发性肾病综合征lgA肾病继发性肾损害23急进性肾小球肾炎鉴别诊断47第四十七页，共64页。1原发性肾病综合征鉴别诊断-1相同点：水肿，尿少，血尿，蛋白尿不同点：肾小球肾炎为非凹陷性水肿，伴有高血压，蛋白尿不明显肾病综合征为凹陷性水肿，有明显三高一低表现（高血脂、高度浮肿、大量蛋白尿，低蛋白血症）肾穿病理不同48第四十八页，共64页。IgA肾病2鉴别诊断-2相同点：血尿主要症状不同点：发作性血尿，多与呼吸道感染相关多无高血压及水肿，血清C3正常肾穿病理确诊49第四十九页，共64页。继发性肾损害

——肝炎性肾炎、狼疮肾炎、紫癜性肾炎3鉴别诊断-3相同点：可出现急性肾炎相关表现不同点：多有明确基础病肾穿病理不同50第五十页，共64页。4急进性肾小球肾炎鉴别诊断-4相同点：可出现急性肾炎相关表现不同点：为急性进展性病程，进行浮肿，进行性肾功能损害等均与该病不符51第五十一页，共64页。强调重症病例的早期识别、早期干预治疗治疗轻症病例对症处理治疗52第五十二页，共64页。高血压肾功能损害水肿轻症病例降压保肾利尿消肿卧床休息，1-2周治疗对症治疗，无特异性治疗53第五十三页，共64页。水肿，尿量，肉眼血尿消失、BP正常。12小时尿Addiscount:红细胞小于50万，白细胞小于100万下床活动

强调休息的重要性01恢复上学02恢复体力活动

ESR正常可恢复上学，但应避免剧烈活。03休息54第五十四页，共64页。水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：<1g/d或<600mg/(kg.d)水分：不显性失水+尿量氮质血症者：限蛋白

优质动物蛋白0.5g/（kg.d）饮食55第五十五页，共64页。用青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天目的①消除病灶内残存的病菌

②阻断抗原抗体反应如青霉素过敏改用红霉素禁用肾毒性药物抗生素56第五十六页，共64页。利尿

1）氢氯噻嗪1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次）im或iv速尿剂量过大量时可导致一过性耳聋呕吐等对症治疗57第五十七页，共64页。降压：①硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kg·d）最大剂量：1mg/（kg·d）舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.3～0.5mg/(kg·d)

最大剂量：5～6mg/(kg·d)

与硝苯地平交替用效果更佳对症治疗58第五十八页，共64页。严重表现的治疗高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。（1）降压