大数据背景下反保险欺诈含动画

大数据背景下反欺诈培训主讲人：日期：内容提要保险欺诈的现状

、保险欺诈的界定及表现、保险欺诈的成因与危害

保险欺诈的识别模型及在我国的应用反欺诈的综合措施一二三四五第一部分保险欺诈的现状

就英国而言：2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即便如此，还有19亿英镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑的保险费。

英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上升到了27%。这个比例之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识别不出来的。

据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占47%，认为此行为可以接受的人占40%，曾有过此行为的人占6%；就“虚构保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占37%，认为此行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。

据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。就中国而言

保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收费收入的10%-30%，部分险种达到了50%。就寿险而言

据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾病险欺诈较多，20%的寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人的真实情况，违反告知义务。”就美国而言第二部分：保险欺诈的界定及表现什么是保险欺诈？界定及表现保险欺诈的定义保险欺诈的研究视角保险欺诈的分类实证分析视角保险欺诈的定义明确三个概念法律视角心理学视角信息经济学视角宏观因素视角保险欺诈的几种类型保险欺诈的具体表现其他险种的欺诈特点本节框架图一、明确保险欺诈的定义保险欺诈的定义

★★蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。★★全国保险业标准化技术委员会的定义：投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在么有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。★★中国保监会的定义：《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。Ⅰ：保险金诈骗类欺诈行为：故意虚构保险标的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取保险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。Ⅱ：非法经营保险业务类欺诈行为：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等。根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：Ⅲ：保险合同诈骗类欺诈行为：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等。明确三个概念※保险骗赔：被保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保险事故的发生等。

保险诈骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属于刑事范畴。

※※保险诈骗的特征：一、保险诈骗的罪犯主体是投保方二、保险诈骗的数额一般较大三、保险诈骗具有很强的隐蔽性四、●保险诈骗的犯罪黑数较高

《刑法》第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：☆投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的☆投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；☆投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的☆投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的☆投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚《刑法》对保险诈骗的量刑规定:

法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构

心理学视角

:据英国ABI调查结果显示：一是人们对不诚实行为的容忍度很高二是投机心理：在法律和保险合约之间寻找间隙三是40%的人认为适当扩大保险索赔可以接受实证分析视角：从定量的角度来看，保险欺诈到了什么程度，造成了什么程度的保险损失。国际上常用的几种反保险欺诈实证研究工具及代表文献有：保险合约的设计与理赔审计；数据库构建与筛选；模糊聚类方法；简单回归评分模型；Probit模型。信息经济学视角。以保险市场为背景，从经济运行的规律来开展研究，提高保险欺诈的惩罚成本宏观因素视角。目前，保险欺诈案件越来越多，与保险制度设计、市场经济发展情况、保险公司的经营状况都密切关系。二、保险欺诈的研究视角保险欺诈的几种类型保险欺诈的类型按保险欺诈的性质分类保险硬欺诈。“硬”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意地编造或制造一起保险事故；按保险欺诈的主体分类保险软欺诈。“软”保险欺诈即机会欺诈，是指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔投保人欺诈被保险人欺诈受益人欺诈按险种分类人寿保险欺诈健康保险欺诈财产保险欺诈三、保险欺诈的分类保险欺诈的具体表现

第一种表现：投保人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。以下是寿险中投保人故意隐瞒真实情况的一个比较典型的案例。案例：1.重疾案件：

2008年12月2日，原告A与被告B保险公司签订终身寿险及附加重大疾病保险合同。在2009年6月12日，原告A因腰部酸痛到C医院就诊，查出肾功能不全。同年12月，原告A又到D医院就诊，入院记录：自服尿毒清，症状无改善，要做肾移植。同年7月，原告A又到E医院就诊，查出为尿毒证，同月，做了肾移植手术。然后原告A向B保险公司索赔。开始B保险公司拒赔，后进入诉讼程序，法院最终判保险公司胜诉。2.案例分析：因为患尿毒症是有一个比较缓慢的过程，保险公司知道被保险人投保时隐瞒了病情。法院认为，原告在就诊前已经服用了尿毒清，原告对自己慢性肾功能衰竭并至尿毒症应该有明确认知。所以判决：原告于2009年6月12日之前，也即被告主张合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭具有高度盖然性，可以认定。3.本案的焦点：原告是否在观察期届满前即知晓其患有重大慢性疾病。有两点可以证明原告已经患有慢性疾病：一是被保险人自行用药措施反映病情已达到严重程度。二是求诊期很紧凑，观察期一满，就去就诊。最终保险公司胜诉。案例一：台湾“世纪奇案”此类案件具有以下特征：一是多为单方事故，多发生于夜间，而且出险地点比较偏僻、人烟稀少。二是车辆一般车龄较长，而且多以二手车为主，多数车辆可能会涉及保险过户批改，出险时间距批改时间较近。三是车辆损失往往较大，发生全损的概率较高。四是有的车辆损失较大，却不存在人员受伤的情况。五是对于虚拟事故现场的案件，如将配件“以旧换新”，碰撞痕迹和损失情况往往不符。第二种表现：投保人或被保险人故意制造损失或意外事故第三种表现：更换驾驶员骗赔。这类案件主要表现为驾驶员无证驾驶或酒后驾驶，发生事故后找其他驾驶员顶替。在处理此类复杂案件的过程中，交警有时也会被蒙蔽，并出具相关事故证明，所以给识破此类案件带来了很大困难。要识破此类案件，主要应从以下几个方面入手：一是做好报案登记二是及时查勘，做好书面询问笔录三是应注重收集与事实直接相关的证据。第四种表现：利用套牌车骗赔。

此类案件的表现特征是不法分子仅买了一份车辆保险，通过伪造相同的车辆手续为多辆同型号车辆提供理赔保障。此类案件多见于大型货车，不法分子多为了逃避高额的养路费、年审费及保险费而伪造车辆手续，对车辆进行套牌使用。第五种表现：虚构第三者骗赔。＆二是对案件的调查要方法得当，全面细致。＆三是各个理赔环节的人员都要积极参与打假＆四是对于涉及三者物损的案件要认真鉴别碰撞痕迹。＆要查破此类案件，主要应从以下几个方面入手：

一是提高案件查勘的及时性和有效性。此类案件多以人伤案件为主，主要表现为：伤者因其它原因受伤后，为了获取人伤补偿，而谎称为保险车辆的第三者。此类案件也涉及虚构三者物损的情况。对于此类案件，不法分子作案手法一般较为隐蔽。第六种份表现：重复骗司赔。此类案件牲在理赔过找程中经常盐遇到，是焦不法分子各惯用的骗愤赔手段。拔主要表现炉为不法分卡子利用保捐险公司内虫部及保险讨公司间信远息的不畅响通，重复别投保、重劈燕复索赔；铺或利用之允前发生事恶故的车辆的，未经修赤理，再虚是构现场进腊行骗赔。案例：套业用照片重捏复索赔由于出险住后的事故降车辆要到饿汽车修理客厂进行修钥理，对出稻险车辆的缸损坏部位则保险公司找专业人员绞要在修理录厂内进行哨照相，以攀便取得必扎要的证据柏。于是，泽有的修理咽厂就趁机餐钻空子，啊利用事故足车辆照片青及索赔单丸据造假。有一辆小齿型客车曾议经出过一犁次损失较贺小的单方愿肇事事故升，在一家聋汽车修理种厂修理，剑并由该厂前代办了一嫁系列的索流赔手续。朴结案后，路修理厂利在用客户盖加章的空白三索赔申请趣书和事故艺照片，再秧次凭空编宁造了此车部与他车的撞碰撞事故鬼，并挖空沟心思开出角了所谓的结车辆“碰喇撞事故证恶明”和子红虚乌有的伤汽车维修众发票，向慨保险公司阁索赔8000余元。保膨险公司在眨进行查勘核定损中，帅发现此案劣疑点重重历，又有不难少根本经烦不起推敲裁的地方，丘就立即组拉织力量对户案件展开侨调查，向离该车的被午保险人逐室一进行核按实，被保盘险人断然省否认此次胁事故的发急生，使得篇汽车修理馅厂的骗赔念伎俩未能狱得逞。严格细吐分，重宾复骗赔得主要包象括以下梁六种情研形：☆一是重三复投保幸，重复杜索赔。☆二是同一伞损失多次援报案，多词次索赔。休如第一次丛事故发生休后，车主批并未将受班损车辆修伞好，而是集在车辆原组有损失的班基础上伪麻造事故，追再次向保戏险公司报馒案索赔。☆三是标上的车发骂生单方男事故后辨再以无鲜责三者智车身份设出现在烂双方事魄故中。☆四是标要的车驾纸驶员在左多方事妇故中无锅责，标吴的车车勺主已从创三者方衡得到赔宣偿，然袄后又虚心报车辆评发生单详方事故情。☆五是标犁的车驾棋驶员在难多方事椅故中无能责，标缝的车车歪主已从皂三者方坑得到赔壳偿，然化后又虚恨报车辆黎停放期安间被撞粒或被三且者车辆值撞击后竹三者逃臂逸。☆六是标的佛车发生多骑方事故后菠变更三者估车伪造事快故重复骗菌赔。如标必的车发生乌多方事故芬并定损结赔束后，又渔以其它保足险公司投海保的车辆评为全责方家虚构事故刚。要查破此枯类案件，全主要应从议以下两个谊方面入手况：一是建立止并完善行飞业信息查范询平台。二是认真摊查询历史仍出险记录所谓倒签饱单骗赔即匆不法分子港在车辆出述险后再投尽保、报案阻，骗取保绩险赔偿金乳。此类案布件在理赔趋过程中较俗为常见，仁主要表现蜂为出险时陡间离保单忠起期较近稀，而且车豆辆碰撞痕定迹陈旧。一般情况防下，此类俭案件骗赔苏特征比较梯明显，所殃以很容易皆识破。要甚预防、识您破此类案白件，保险罗公司需要矮做好以下覆两个方面招的工作：要规范承远保验车流煌程。对出险勺时间距庄离保单宽起期较肺近的案朽件定要下加大查鸭勘力度第七种表尽现：倒签不单骗赔。此类案件抬的主要特秩征是不法音分子通过稿夸大事故络损失骗取寨保险赔偿哭金。此类偷案件以人尿伤案件为督主，主要震表现为虚犹高伤残鉴夺定，提供误虚假的误烤工证明和锋护理证明损等，同时裙，还包括遮一些非本驴次事故损兆失而列入快本次事故奏的案件。保险公盘司要有晶效地预遗防和识扭破此类仓案件，兄主要应伴采取以以下措施渔：一是注意揭核实事故允真实性。二是应注咱重对伤者各伤残鉴定症结果的审谋核。三是注重仗审核伤者普其它资料题。四是对于帽非本次事品故损失而烘列入本次燥事故损失哭的案件应仗认真分析届、仔细鉴臂别，必要蓬时可借助滑司法鉴定披机构的力透量。第八种表茄现：夸大难损失骗赔隆。从实际否理赔情蹦况看，萄不法分躺子为了姥获取不晋当得利辽，在假庭单证的鄙制作上涌往往费关尽心机业、不择那手段。吵假单证消的种类股五花八膀门，而伏且造假岂的技术绕手段越芳来越高跳，已经稻达到了健鱼目混滋珠的地但步。总晚体而言竿，假单浙证的种动类不外释乎驾驶协证、行摆驶证、静事故证栏明、维巨修发票栏和各种刃医疗单逝证等。第九种表灯现：伪造体理赔单薪证骗赔。其他险崇种的欺母诈特点责任保险斥欺诈（1）往往个是多方龄合谋实要施；（2）以各嫌种手段舍扩大损时失程度济；（3）隐瞒缺事故发恐生的真扣实原因趁；（4）将自但身损失灵转化为幅第三者考索赔人身保险后欺诈（1）欺诈事羞实与被保盐险人的个献人情况密蜘切相关；（2）行为宪人与被表保险人夕之间多陆具有特历殊身份琴关系；（3）欺诈倦行为方程式多样杰化；（4）欺诈找行为手祸段多与茫证明机沾关有关橡联第三部分布保险欺诈科的成因与浑危害成因与危学害保险欺诈昏的成因与杯危害成因危害不完全合坛约视角经济伦理休学视角风险—效用视角信息经庭济学视著角其他法号律制度陆因素对投标方原的危害对整体费窝率水平的费危害对第三方宾服务机构导的影响对保险堆市场的客危害一、保险释欺诈的成添因主要从栋不完全宾合约视筒角、经即济伦理宗学视角钉、风险—效用视爪角、信难息经济捎学视角枯和其他已法律、击制度因浩素来解开读保险脱欺诈的湾成因。（一）不灯完全合约全视角所谓完蚁全合约轧是指，彼缔约双荣方能够拌完全预掩见合约神期内可劫能发生斧的所有夕情况，低并自觉么遵守双腐方签订返的合约拜条款；裂当缔约炒双方对筝合约条钩款产生赵争议时纷，第三竭方能够宜强制执票行不完全腔合约则龄是指，办由于个广人的有买限理性宪、外在颠环境的事复杂性错和不确役定性等朱不完美胸因素的壮存在，甩合约双支方不可陵能详尽早准确地稠将与交漆易有关宗的所有躺未来可宋能发生老的情况谨及相应往情况下舟的职责置和权利柱写进合谜约。1.保险合约眨的不完全荒性的体现渣：＆保险专业野术语的限版制＆投保人拾知识和货能力导疤致的疏迟忽＆与保险合灾约相关的非法律成本莫太高＆信息不滩对称导品致的保悲险逆选撤泽和道祸德风险以上四李点充分督说明保伙险合同漠是一种济不完全认合约。幼有了不白完全合停约，机绝会主义充欺诈随绑之而来奔。所谓烈机会主贴义欺诈缩慧就是从诱不完全住合约产昆生的，掠在信息柄不对称史条件下优用欺骗染手段寻旋求自利钞的行为振，人们你在任何化情况下俱都有利欲用所有嘉可能的贫手段获白取他自厕己的特添殊利益问的倾向榜。2.机会主爆义欺诈级在保险浓活动中轮的诱因ABC首先从底保险合车同来看参：行为液上的最歇大诚信胞原则，累形式上泰的附和护性、保呢障性、健射幸性遍等法律趣特征，顿导致保悄险合同筹存在履阳约障碍侮。保险欺诈葱的条款分注析：主要岩是表现为功法定不可丙预见。声僻誉机制：深声誉的建震立不要求片双方保持杰长久的交毁易关系；袜只要一方眼是长期存灯在的，同章时市场中哄其他交易造者可以观裤察到他的帽行为，就河足以使声私誉发挥作赖用。保险其剂他的相固关法律麦问题：吩司法活重动的有旗限性。1.明确两松个概念（1）经济伦途理学概念奖：从经济茫与伦理内耳在逻辑联慨系中历史磁地、全面匙地、辩证承地研究经涌济现象中元伦理道德疑发生、发脸展、变化苍的基本规宇律，以及翼人们在经诊济活动中跨的价值取迟向的一门瞎学问。（2）最大诚剖信的界定彻：保险合县同当事人芒在订立合袖同时及合城同有效期驾内应该依盆法向对方呼提供影响赏对方是否烈缔约以及村缔约条件洁的重要事秆实，同时粪绝对信守熄合同缔结驰的认定与桨承诺，否势则受害方棕可主张合足同无效或僻解除合同柜，甚至要架求对方赔宣偿因此而杀受到的损景失。2.保险不泰诚信与钻保险欺勿诈的区幸别（1）保险欺逗诈发生在吴理赔阶段优，而保险演不诚信行织为可以发悔生在投保辛阶段，也羡可以发生款在理赔阶芬段。（2）保险欺队诈从根本终上说，是百为了获得撤不当得利趁，而保险竿不诚信不联一定与获坡利有关。头（3）保险罩欺诈是露量化的类，而保直险不诚幻玉信是一免种不能带量化的还行为。乳保险欺失诈能够拖有金额圾为单位唯，不诚进信没有唐。（二）跌经济伦蹦理学视蛛角（三）风度险—效用视角风险—效用理论罩的概念：叮将不确定核性引入消市费者行为抛的分析；哑不确定性巴是指“行迹动结果总宣是被置于房诚某种概率P之下”针。投保人面僻临的不确兽定性主要地有以下几去个方面：一是是疏否投保梢不确定二是是镰否出险异不确定三是损失央额度不确蛛定四是保险纲金额不确粒定五是赔付浓不确定。六是索诉赔金额颂不确定（四）基育于信息不阁对称的视稿角：保险中的跳信息不对却称：保险娱交易中的浓一方拥有奶相关信息创，而另一蛛方却缺少猫这些信息牙。保险信息剩不对称的纤表现形式奶：1.根据合开同当事绞人分为荐投保人久和被保贺险人的想信息不悉对称；姿投保人期和保险族人的信凭息不对劳称。2.发生的蛮时间信顺息不对缎称分分浮为：事惯前不对雷称，即眨逆向选住择；事键后不对盼称，即蜘道德风固险。3保险串妈谋欺诈养中的信档息不对疾称分为召：保险述理赔员娇、被保馒险人、咱交管部瓶门、受粗害方、袋医院等荐之间信餐息不对君称。4时间上的偶不对称分圆为投保时冻、出险时赢、索赔时夏各个出险档时点的信流息可能不终对称5空间上呜的信息棉不对称冈分为：芽标的物浙的流动浴性；被专保险人乎隐瞒信题息（五）其秧他法律、宗制度因素1.市场结谜构与保竖险欺诈就寿险来党说，是分斤红险一险榆独大；就吉财险来说炉，是车险炎一险独大须。同质化认的业务机斤构，相似笔的理赔服晶务内容，怖为保险欺渣诈带来了刮空间。2.规则原哪则、不昏可抗辩窜条款、绘格式合饺同与保挤险欺诈一是我国啊机动车交列通法规明骨确为机动缓车与非机里动车及行撕人之间发块生交通事姐故采用无仆过错责任映原则。二描是保险公狭司承担无希过错赔偿心责任，出食于对交通司受害人的为赔偿，要株求现场或杜快速赔付鼻，减少了给查勘、核码赔的时间坏，放大了优欺诈空间浑。三是机策动车与非梅机动车驾猛驶人、行盟人之间发争生交通事北故时采用盖无过错责次任原则，京增加了机伯动车所有稼人和驾驶蛙人员的风四险。规则原琴则不可抗今辩条款一是未高就不可美抗辩条竹款与保丢险欺诈伸的关系盲作出明亿确的区洲别。二们是不可欢抗辩条鹿款从期灶限上限槽制了保妄险人因挂投保人可如实告夹知上的壁瑕疵而焰解除合泡同的权鸣利。三潜是不可亿抗辩条标款存在拾固有的惠制度漏短洞，可吃能诱发桑投保人茎滥用该泰条款实絮施保险海诈骗。格式合同格式合骨同及司添法解释伯有利于县被保险健人的原青则、通骄常理解校原则不绝利于提费供格式扰条款方趟。3.免赔额、陆无赔款优援待与保险仅欺诈（1）免赔哈额与保峰险欺诈洲：被保畜险人出艳于补偿盲心理和全机会主斗义倾向藏，被保访险人会肯夸大保四险事故血的损失红，通过率夸大的赢部分以锋补偿属浅于免赔背或自付偶范畴的胆损失。（2）无赔屠款优待冶与保险嘱欺诈：院无赔款耍优待是港一个扳梢机，是币博弈均逗衡的背果离。二、保渠险欺诈描带来的茄危害1.对投保方筛的危害：贯穿保险举合同始终日。欺诈被识敌别有四个液后果：解虾除保险合鸦同、进入威黑名单、浪提高下期唇费率、保法险诉讼。投保方筝欺诈收急益与识王别概率浪之间的疫关系：识别概率P注：A区，欺侦诈额外贝收益大虎、识别难概率小宰；B区，欺诈部额外收益蜻大、识别害概率大；C区，欺景诈额外谁收益小芒，识别瓦概率小北；D区，欺员诈额外偏收益小李，识别止概率大欺诈收益ABCD2.保险欺诈挎对整体费币率水平的被影响P（费率）E（赔付率）A（管理费R（风险费3.保险欺诈课对第三方爽服务机构哄的影响（1）第三方拆服务机构躺参与保险射欺诈的具皆体体现①第三方服尿务机构与扶被保险人胀或受益人错串谋欺诈案保险公司②第三方服岸务机构和奶保险公司壶的理赔人粗员串谋欺幅诈保险公羞司。③隐蔽性强阻，识别难颗度大（2）第三哗方服务占机构参袄与欺诈包的实现也前提①保险的畜经营环劣境：附习和性合滑同、理早赔压力②专业性壁终垒。第炒三方服务申机构一般闭都是专业刑性机构，园他们的人短员都是专剩家，有实役施欺诈的秋充分技术肥。③识别障碍凉。④经济利施益驱动（3）第三方洋服务机构班参与欺诈允的经济后浅果直接后果扰乱正觉常价格夺体系；俯标的危影险程度舟增大间接后沟果第三方服骡务机构通汉过保险欺歼诈获得的花利益将通素过保险公桃司最终由典被保险人时承担；当惹欺诈蔓延拢成为普遍范现象时，适整个保险瓜市场的费贴率都将普庸遍上升，守会导致经唐济不公平。4.保险欺报诈对保府险市场塘的危害造成保险愧市场的无觉效（1）有效保巡寿险市场：宏价格、一按定数量的核投保方；馆满足投保伍方需求和乔购买力的丸保险商品壶。：（2）保险穷市场的法无效：抛保险价旷格体系脾偏离正喂常合理屠水平，芬及保险锈欺诈的脊“搭便嚷车”。象。一是欺诈纸识别成本害越来越高二是保离险欺诈询导致保累险市场巩“劣币写驱逐良烫币”，根导致牲诚信投洪保人退眉出保险羡市场三是逆向颗选择导致石每个投保仓人分摊的披欺诈成本阳份额上升第四部分：保险欺诈桃的识别模恰型及在我自国的应用一、保险浪欺诈识别缩慧的数据要上求（一）保险悲欺诈案件晶的循环处互理建立识绘别因子设立识榴别模型疑似案例致处理索赔案奸件比对（二）保窄险欺诈的旁识别因子车险：国傅际上总结站了36个因子法如下：1小碰撞，合却产生了厚大的修理扣成本2车辆损敲失与报皮告的交朴通事故舞无关3车辆被勿盗，后股找回，蹲但发现窑已严重浪损毁4.被保险浅人购买裤的是最网新型的鸦汽车5出险车忘辆是破薪旧的老泼车6出险前石，被保欠险人曾谊反复找率机动车螺保险代驼理人确驻认该车济的承保怎范围7产险公溉司的代未理人没猪有见过咳该投保河车辆8被保险庭人投保红时或者之出险时拦处于经感济困难渗阶段9被保险人点的职业、电收入与车弟辆价值不谱相符10被保险人涨申请机动钢车保险索搬赔的态度棵急切11被保险人猾愿意接受筒比损失金零额小的理糕赔数额12被保险集人急切便要求保誉险公司窜快速理倚赔13.被保险叔人对车滴辆维修弯知识非锹常了解14对于出险辱或者交通狠事故，被坛保险人急扎切接受指创责15索赔的裁机动车溉保险是够刚注册牲或刚投谎保的车览辆16索赔单证补或证明材继料中有伪贱造痕迹17被保险人鬼曾经有过这往的犯罪务记录18被保险车尘辆的前任宿车主无法而确认19索赔是第滔三方报案20保险公停司理赔祸人员没既有现场股查勘的伙案件21出险车遮辆被快带速修理咳完毕22.出险时没务有目击证滩人、目击钩证人的证叶明与索赔荡相反23被保险念车辆单喜方肇事24出险事故孕涉及身份竟不明的第哑三方25被保险车样辆已达保厨修期26被保险车询辆属于高洗额租赁27被保险侧车辆属世于贷款断购买28被保险猜人失业藏、从事驶不景气练行业、婆或者居税住在穷子人区29失窃车辆拍被被保险魄人自己找萝回30被保险车傍辆进行重毕复保险31被保险跑人亲自压现金缴夹纳保费32被保险狂人提出租威胁性科索赔33被保险穗人拒绝鹊回答细凝节问题34事故调保查期间顿，被保扬险人精醋神紧张35被保险人通曾有大量答索赔记录36被保险刷车辆是茂从其他买州购买冲的（三）影厚响保险欺盒诈因子的呆类别分析1.与被保险京人相关的领信息2.与保险标趴的相关的训信息3.与维修旷或治疗祖等相关捷的信息4.与出险事侵故有关的衰信息5.与保险合鲜同相关的因信息（四）碧影响保他险欺诈尘因子的纽奉特点分宋析.关注信吗息的时沈间特点注意定胆性信息越的定量拳化处理1一是注意定丙性信息满的定量榴化处理柴，不能堂因转化驱而使重址要信息收丢失。2二是赋触予不同染信息不占同的权坛重：欺竹诈类型纱不同，祝信息权臂重也不待同3我国保俱险欺诈阻识别中财的数据进及信息档难点：横向：保岛险公司之杜间、保险禽公司于其才他机构之捎间信息不俘互通——信息不全池面。纵向：信自息时间不货一致——信息链搜断裂二、保险亭欺诈识别谊的数理工嚼具（一）牵国际保什险欺诈街识别模获型综述一是早起激的欺诈识升别主要集巨中在统计卫回归工具牌的应用，聋如PRO璃BIT模型、LOGI弊T模型。二是20世纪90年代末至21世纪初，陆扩展模型近参数和识损别因子，最如AAG欺诈识岁别模型造。三是新善兴、多肺样化识绿别技术剑和手段纯的兴起血，如电拿子技术萍的引进缓（EFD）、神经拥元网络方芽法（ANN）。①AAG欺诈识藏别模型AAG欺诈识犯别模型漂的优势滚：一是盾对数据的要求低证：不要录求正态历分布；宇二是能币处理数灿据缺失附的情况革；三是扔识别效守果较好贸。②RIDI扒T欺诈识别激模型一是可同仪时识别车活身险及其狭涉及的人毫身伤害保悠险欺诈；献二是很强犬的数据处蛛理优势：雪能处理非杂线性数据垮；三是很寸强的灵活派性：避免宝大型保险蛮公司和小忍型保险公丢司在欺诈娘识别上一筐刀切的弊兽端，可以岗调节识别泥成本；四剩是具有缩毁短学习曲灭线的效应延。③专家系统邻（EXP演ERT恩S溪YST只EM）欺诈识染别一是速低度最快别；二是颗识别指袄标比较奔全面；载三是识名别系统惊比较灵材活。④ANN（神经元漠网络方法复）这个比积专家系察统更有陪效，可广以根据尖测出的撞风险概纵率，不窜断调整窝系统风有险因子蒸。也就购是系统杯的风险放因子不菊是一成乓不变的苗。这也倦是3C公司提到扫的。⑤各种模型际功能小结（1）专家系筹统法最箭方便快室捷；（2）PRO聪BIT方法最叫基本，贷但对数补据要求客较高，金应用狭波隘；（3）AAG方便处道理实际稿中数据伏缺失的归欺诈识挠别；（4）PRI氧DIT、神经元不方法和决番策树方法扫能够自身令调节风险染因子。（二）我骨国保险反味欺诈与国介外保险先平进国家的需区别1.我国保险呼理赔流程名中的欺诈镜识别一是胃没有单列汗的欺诈识坛别环节，丛而是嵌入寒在整个理督赔流程中迷；二是单饺证的核实火处理还没街有实现电滨子化。2、国际保魂险理赔及仇欺诈识别幼系统一是阿出险后通愁知保险公搅司、警察竭等部门，栽同时申请仆索赔并提陡交单证；堤二是单证款信息进入迁理赔识别期系统，识苍别系统设丧立设别指岭标，识别色系统给出片索赔的欺但诈概率，蓬与基准概裂率相比较隙容易发现洞疑似案件业。3、两者的释比较：一是国划外先进起保险公稿司的电育子化程逢度高，腹可以实统现远程事定损、友索赔单忌证电子突化处理二是我反国以索敞赔金额倒大小来猜选择欺跟诈的处斑理方式偿，而国阶际上是门以欺诈劲概率的放大小来眨选择处羡理方式吧；三是法律坏限制保险萌公司赔付魂保险金的剪时间，保偿险公司不鸣可能无限专制寻求进贡一步的证私据四是我亚国法律兴对保险辜欺诈采雕用推定胖无欺诈沙原则，戚保险公突司负举些证责任邀。（三）垃保险欺弱诈识别塞的效果※1.判定保险绣欺诈识别厉效果的标拢准一是欺诈挠识别成功许率R1=正确识节别的欺香诈案件后数/总的索旺赔案件腰数二是识别冲的错误率R2=错误识别砖的案件/总识别精案件三是成勇本分析R3=欺诈识别观的费用/正确识别持的欺诈金旋额※2.国际保茎险欺诈渔的识别挡效果专家系扩统法应跪用较广氧泛，错蚊误率低鉴而且可晓以通过悲设定阀扬值自行离调整复杂识别犁模型的识妈别成功率家较高，但焦识别成本蛋也较高识别成歇功率高晨的社会樱原因：衣各国的尝法律部缘瑞门和相流关监管坦机构积锦极支持沿保险欺难诈识别。（四）如保险欺报诈的发努展趋势欺诈数量言呈上升趋化势二手段呈稳现多样洋化态势三欺诈呈团莫伙化趋势（五）惭未来反核保险欺公诈的关求注点一技术共享平，数据共六建，携手尖识别欺诈拓展新的肃保险欺诈盼识别技术妨。关注保险吹软欺诈，市提高全社终会对保险呀欺诈的正确认电识（六）大汤数据之于舰保险欺诈适识别1．大数据爱的定义：比或称海量祝资料，是捕指所涉及白的资料量舱规模巨大举，透过目帜前主流软李件工具，序可以在合蒙理时间内弦撷取、管及理、处理梨，并整理辰成为帮助殖企业经营浮决策的具贵有积极目讯的的资讯居。如，买机劣票的话，危有的网站姨可以对机劝票价格进叼行预测，痒最终就能戚预测到最岗便宜的机暖票，这实档际上也是抽大数据的句一种应用旨。2.大数据抬的特点稼：一是全还数据，趁而非样孤本数据二是关于活预测三是基林于预测匹基础上完的惩罚聪：更完晋善、更辉准确、械更具体菜和个性烟化。3.大数据在搂保险欺诈顿识别中的巡寿应用环节投保时：阁快速高效正获取投保墨人、被保羽险人的个以人信息，号确定其投盼保意图和写出险概率远等；保险期勾间：保晕险人通补过大数旨据网络趁及时获吗知被保府险人或才保险标思的风险逐状况的州变化；出险时尤：新的穷索赔案膏与大数北据“记汁忆”比猜照，快迟速获取参相关情油况及数腔据。。4.大数据菊应用于面保险欺慰诈识别戴的难点俊和关键芹点（1）客户茫理赔信皆息的即数时共享（2）统一的体欺诈风险廉信息库（3）广泛的妄异地协查雕网络（4）商业保叼险与社会杰保险之间昆的信息实疫时对接（5）对用户倾隐私的保散护：大数筝据时代个捆人信息裸壶奔如，2013年2月份，中良国人寿曾吩经有80万页的饥用户信跑息泄露等，只要纸输入一每个姓，中就可以胶查到所角有李姓题客户的迅投保信非息。像栏现在的伶人肉搜抛索，只填要有一喜个关键眨信息就亩可以找新到这个硬人，这收是对大链数据应横用的一沙个极大留的挑战忽。目前歇，大家敏会接到谨很多垃丈圾短息涉，也是员信息泄冶露引起嘉的。（6）数据平卵台的建立（7）大数据似技术风险种不容忽视膏：“乌龙佳指”事件第五部分反欺诈树的综合板措施一、国际捧反欺诈措逮施及借鉴（一）设衡立全国性朝的分险种踩专业反欺调诈机构美国：全美卫保险犯阶罪管理团局、反益欺诈联继盟、美布国健康敌保险协嘱会、联兴邦调查讨局、商拒会，还户有州一跪级的保挤险反欺旦诈机构逝。欧洲：欧洲保般险人联勺合会、伟英国的盯反保险婶欺诈办盆公室、甜爱尔兰县的索赔帅欺诈委无员会、旋法国的佩反欺诈麦事务局享、瑞典零的保险晚紧急调殖查服务宅有限公舰司等。（二）底制定专穗门的反纹保险欺做诈法美国：从联邦到从州都有对染保险欺诈吐的详细法摔律体系，月法案本事两有美国保插险反欺诈寨同盟起草猎的保险反婚欺诈法。欧洲：在立法抓上普遍季使保险穗人反欺岔诈处于窜有利地昏位，如须英国、蚀丹麦、薪德国、租意大利该和葡萄舍牙在其匪刑法典副中针对恨保险欺市诈罪专开列一章闭；芬兰膜、卢森晕堡、挪匪威和土洗耳其分喝别有关场于保险奋欺诈罪维及其制群裁的单牺行犯规斜。（三）枯反欺诈究意识教甚育※1.通过各肌种媒体进让公众保了解保百险欺诈特活动给称社会带浓来的危化害；※2.保险反朝欺诈的毙有关机赵构通过碰公益广忙告建立杏专业网喉站，并咱定期举埋办专家描讲座，镜张贴招慌贴画，丈放映影岂像资料唇；※3.在保险锐宣传册碍或保单脊上印有愧警示语屑，说明扛：保险兰欺诈是皱严重犯扩罪行为。（四）保起险公司系结统化的反蓬欺诈措1.美国绝腔大多数键保险公感司都设还立独立劳性较强掏的特别抱调查机愈构；2.对理赔案睁件的过滤育和分流；3.加强对网蒜络保险欺苍诈的关注搭和防范；4.强化风洒险控制药、对可送疑案件芝进行追辆踪调查仆、加强塔对保险严中介人唱（尤其秤是经纪课人）的忽管理等版；利用怪国家层嫌面的反康欺诈机疫构组织棉各类专叛家进行析反欺诈焦。（五）解节决信息不航对称的行鸦业内保险倡信息共享1.保险欺栋诈信息学的定期文统计、饿发布和他共享；2.对无恶意魄动机下提姿供保险欺增诈信息的辉个人或机府构赋予民味事豁免权内；3.发布保险表欺诈年度投报告、各供州保险反帐欺诈局报也告；4.不断更新掀新的保险测反欺诈手疯段：指纹侨防欺诈、慢神经元网火络系统等况；5.建立理赔史与承保交朵换网。（六）欧石