中国医科大学的肾脏病课件之慢性肾衰竭

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）

PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosisDiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseaseschronicpyelonephritischronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制1.肾小球高滤过（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血压增高（hypertension）4.脂质代谢紊乱5.肾小管间质损伤肾小球高滤过

残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR（SNGFR）↑肾小球高滤过肾小球高压力（HighPressure）肾小球高灌注（HighInfusion）肾小球高滤过（HighFiltration）

最终致肾小球硬化尿蛋白是肾功恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。肾小管间质损伤促进肾功恶化

肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。发病机制（pathophysiology）（一）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素（urimictoxins）

蛋白质代谢产物（productsofproteinmetabolism）

细菌代谢产物（productsofbacteriametabolism）

中分子物质（productsof

微量元素（钒↑，铝↑，锌↓）

营养与代谢失调发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）↓继发性甲旁亢（失衡）

内分泌异常

EPO↓1，25（OH）2D3↓胰岛素抵抗

临床表现

（ClinicalManifestations）胃肠道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。

心血管（Carduvascular）

动脉粥样硬化（Atherosclerosis）高血压（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）临床表现

（ClinicalManifestations）

血液系统（Hematologic）

贫血（Anemia）出血倾向（BleedingDiathesis）白细胞异常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系统（Pulmonary）

过度换气尿毒症肺炎（UremicPneumonitis）尿毒症胸膜炎（UremicPleuritis）

临床表现

（ClinicalManifestations）神经、肌肉表现（NeuropathyandMyopathy）

中枢神经：尿毒症脑病周围神经：“不安腿综合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎皮肤表现（Dermatologic）

皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化临床表现

（ClinicalManifestations）骨骼系统表现

肾性骨营养不良（肾性骨病）（RenalOsteodystrphy）

高转化性骨病（high-boneturnoverdisease）低转化性骨病（low-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（β2微球蛋白、沉积）临床表现（ClinicalManifestations）

内分泌代谢紊乱（Endocrinologic）EPO↓1-羟化酶↓PTH↑甲状腺功能减退性功能减退（SexualDisorder）

临床表现（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；常见的感染部位：呼吸系统泌尿系统皮肤临床表现（ClinicalManifestations）代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；代谢性酸中毒产生的主要原因：①GFR↓，酸性代谢产物潴留②肾小管泌氢功能受损③肾小管泌氨能力降低

临床表现（ClinicalManifestations）

水、电解质平衡失调

失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积肾功能不全临床分期

分期

ScrCcr临床表现

（μmol/L）（ml/min）

代偿期＜133＞50常无症状

氮质血症期＜44550~25轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状

肾衰竭期＞44525~10明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）代谢性酸中毒

肾衰竭终末期＞800＜10各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统（尿毒症晚期）症状、电解质和酸碱平衡紊乱

实验室检查

（LabExamination）血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查诊断（Diagnosis）有可引起慢性肾衰竭的疾病

原发性肾脏疾病（Primary）继发性肾脏疾病（Secondary）双肾缩小（纵径＜8.5cm）中、重度贫血低钙高磷血症血PTH升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断潜(Di吹ffer叉enti圣alD迹iagn宏osis狂)CRF跌常存在玩多系统炮损害的辛临床表精现和体征，碗应与相应库的系统疾剧病鉴别。治疗（T某reat贫ment盯）早、中期悉CRF的僵治疗病因和淋加重因写素的治赵疗营养疗法并发症治狐疗胃肠道透乳析终末期肾帽衰竭（E爹SRD）岗的治疗透析—拳腹膜外透析和共血液透茄析肾移植营养治幅疗

(逢Nut苹rit君ion洋Th有era国py)保证足算够的能呜量摄入（126励~147绸kj/d含）低蛋白饮像食（Low肯Pro索tein此Die指t，LP侮D）LPD加础必需氨基遵酸（Es范sen告tia雨lA诞min虑oA厚cid狸，EA得A）LPD顾加α-倾酮酸（α-K孟atoa笑cid，秃α-KA简）维生素心血管并春发症的治波疗高血压靶目标盲：130婚/80饺~85懂mmH吹g125/炮75mm碧Hg（尿恐蛋白＞1谦g/d）理想的稀降压药输物：对肾脏毒笔副作用小对左室肥差大有恢复杏或抑制作国用对肾功恶咸化有延缓搂作用慢性肾惨衰竭常悔用降压望药利尿剂ACE粮IARBCCBΒ-B解loc详ker方sα-B狂loc唉ker范s血管扩张肥剂心力衰竭歼的治疗限制水去、钠摄永入利尿剂切的使用使用血度管扩张滴剂洋地黄水类药物暂的使用血液净套化疗法纠正电解昆质和酸硷绕失衡纠正贫血肾性贫跳血的治仿疗重组人趋促红细丙胞生成底素（r绸HuE盾PO）铁剂叶酸肾性骨小病的治康疗控制钙、粮磷代谢失箩调维生素水D治疗甲状旁腺事次全切除金术水、电解寻质及酸碱聪失衡的纠紧正水、钠失广衡的纠正高血钾覆的纠正代谢性酸私中毒的纠百正控制感染胃肠道透乖析中医中药陆治疗血液净天化疗法犯（B谎loo雅dP责uri啦fic酿ati蜘on）血液透析（He葱mod桌ial今ysi跑s，H是D）腹膜透析（Pe真rit摇one扫al外Dia群lys丑is，拉PD）肾移植滚（R盘ena瓜lT担ran平spl答ant完ati帜on）同种肾届移植（星All俱ogr虚aft骄)ABO胞配型HLA配崖型长期使弱用免疫畜抑制剂成功肾移垒植可恢复哪肾脏全部摆功能是目前例治疗E播SRD创最有效川的方法谢谢观探看/欢