FOCUS-PDCA改善案例-提高术前手术部位皮肤准备合格率医院品质管理成果汇报

提高术前手术部位皮肤准备合格率FOCUS-PDCA改善案例汇报单位：XX医院XX科

汇报人：XXX序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高术前手术部位皮肤准备合格率383735401501√2缩短手术患者病房交接时间3228342011453提升术后患者48小时内舒适度3040352412924提高术后患者交接规范率3128342812145提升术后患者满意度263532301233评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共9人参与选题过程；2、采用1,3,5打分标准，总分第一顺位为本次主题。“F”阶段主题评价3名词定义：衡量指标：术前皮肤准备：是指在手术的相应部位剃除毛发并进行体表清洁的术前准备工作，是一项操作简单而且能够有效减少手术部位感染（SSI）的护理措施，其目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术切口感染率。

美国疾病控制和预防中心发布的《预防手术切口感染准则》指出皮肤准备的时间距离手术时间越近越好。皮肤准备合格率=（皮肤准备合格人数/皮肤准备总人数）*100%“O”阶段团队成员4人员组成姓名科室职称小组职责组长妇产科副主任护师组织、策划、管理副组长手术室主管护师数据收集、原因分析、实施秘书骨伤科副主任护师数据收集整理组员泌尿科副主任护师原因分析、实施组员五官科主管护师原因分析、实施组员外科副主任护师原因分析组员肛肠科主管护师原因分析、实施组员妇产科主管护师数据收集、原因分析、实施组员外科主管护师数据收集、原因分析、实施“C”阶段现状把握~现状流程图（与本主题相关的流程图）术前皮肤准备流程图：主题：提高手术病人术前皮肤准备合格率评估告知准备摆体位医嘱查对再次评估暴露术区备皮核对核对整理用物否

1、双人核对医嘱，携医嘱单床头核对患者。2、评估患者，并进行操作前告知，术前1日下午或晚上清洁皮肤。3、责任护士备齐用物：一次性备皮包（一次性手套、纱布2块、肥皂液、弯盘、备皮刀、镊子、毛刷）、一次性垫单。4、床旁反向核对姓名，查看腕带及床头卡。5、评估患者诊断、手术部位、备皮范围、患者病情、体位、自理能力、配合程度及心理状态；评估周围环境。6、根据患者手术部位选择合适体位。7、注意隔帘遮挡，室温、暴露手术区域，铺一次性垫单。8、备皮：打开备皮包，戴手套，取出肥皂液，用毛刷均匀擦于备皮区域。一手持纱布，另一手持备皮刀顺行进行剃除手术区毛发。遵从由上而下，由内到外的原则，避免损伤皮肤。腹部手术应注意脐部清洁，可用松节油或75%酒精清除脐部污垢。9、用温水擦净皮肤，检查手术区毛发是否清除干净。10、操作后再次进行核对各项信息。11、整理用物，符合院感要求。协助舒适体位，整理床单元。洗手，记录。工作说明和标准：此次活动重点项目日期2022.6.42022.6.52022.6.62022.6.72022.6.82022.6.92022.6.10病人病情评估不全面病人皮肤清洁不彻底病人皮肤毛发浓密备皮刀质量问题备皮方法错误备皮范围不准确其他6现状把握~数据收集

查检表理由(WHY)目的：术前手术部位皮肤准备不合格查检表项目(WHAT)

：术前手术部位皮肤准备情况人员(WHO)：李x、安x、田x术前准备时地点(WHERE)：xx科、x科、xx科方法(HOW)：李x、安x、田x对本科室术前皮肤准备患者按统一的术前皮肤准备标准进行检查质控。通过现场查看评估了解皮肤准备相关情况。多少(HOWMUCH)：120例手术患者查检周开始时间结束时间查检项目项皮肤清洁不彻底备皮方法错误备皮刀质量问题病情评估不全面病人皮肤毛发浓密备皮范围不准确合计第一周6月1日6月7日64110113第二周6月8日6月15日56211116第三周6月16日6月23日65110013第四周6月23日6月30日3310108合计2018532250百分比（%）40%36%10%6%4%4%累计百分比（%）40.0%76%86%92.73%96.36%100%7现状把握~数据收集术

前

皮

肤

准

备

不

合

格

查

检

汇

总

表8目标设定

根据柏拉图分析法的“二八定律”，选

定76%为改善点，前2项为专案改善的重点，结合小组成员改善能力，计算目标值。

现状值=（标准值-不合格次数）/手术总数=(120-50)/120=58.33%

目标值=现状值+（标准值-现状值）*改善重点*小组能力=58.33%+（100%-58.33%）*76%*83%=84.62%9“U”阶段

问题的根本原因分析10料人环法病人皮肤清洁不彻底护士告知不到位病人皮肤清洁后护士未进行评估病人卫生意识差患者自理能力差陪护原因皮肤清洗方法不正确操作告知流程不规范健康宣教不到位基础护理不到位病室温度病区无淋浴设施患者文化素养家庭关系经济情况热水供应清洁用物准备不全护士责任心不强患者护士医院家庭医院家庭操作流程“U”阶段

问题的根本原因分析11料人环法备皮方法错误护士资历低，评估不到位备皮操作顺序不正确患者毛发浓密患者体位影响患者皮肤情况备皮范围不全面操作流程不规范术区毛发未剃尽皮肤有划痕、破损患者心理状况患者病情患者文化素养家庭因素备皮介质问题备皮刀质量问题操作前用物准备不全皮肤清洁不彻底护士持刀方法不正确科室治疗多，人员不足护士患者编号末端要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9合计1护士责任心不强212222222172病人皮肤清洁后护士未进行评估333333333273护士告知不到位222112312164患者自理能力差333332333265陪护原因111212211126病人卫生意识差221112221147热水供应11111111198清洁用物准备不全121112211129家庭经济情况1111111121010皮肤清洗方法不正确2131112111211操作告知流程不规范3333333332712宣教不到位2222322332113基础护理不到位2212131211514病区无淋浴设施1111221211415病室温度2211212111316家庭关系紧张1111222111217患者文化素养111111111912“U”阶段

病人皮肤清洁不彻底要因分析备注：采1-3分评分，原因和问题愈相关，分数愈大。依二八原则选定要因项目：17*0.2=3.4“U”阶段

问题的根本原因分析13料人环法病人皮肤清洁不彻底护士告知不到位病人皮肤清洁后护士未进行评估病人卫生意识差患者自理能力差陪护原因皮肤清洗方法不正确操作告知流程不规范健康宣教不到位基础护理不到位病室温度病区无淋浴设施患者文化素养家庭关系经济情况热水供应清洁用物准备不全护士责任心不强患者护士医院家庭医院家庭操作流程：表示要因编号末端要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9合计1护士资历低、评估不到位232232223212备皮操作顺序不正确233323333253持刀方法不正确333333333274患者皮肤情况232232212195患者毛发浓密111112111106患者体位影响333333232267备皮刀质量问题223333323248备皮介质问题221122111139家庭经济情况1111121111010患者皮肤清洁不彻底2121222221611操作前用物准备不全1112122231512备皮范围不全面2222332222013操作流程不规范3323121322014术区毛发未剃尽1111222321515皮肤有划痕、破损2222223221916患者心理状况111111111917患者文化素养1221111121218患者病情2222233222019科室治疗多，人员不足111111111914“U”阶段

备皮方法错误要因分析备注：采1-3分评分，原因和问题愈相关，分数愈大。依二八原则选定要因项目：19*0.2=3.8“U”阶段

问题的根本原因分析15料人环法备皮方法错误护士资历低，评估不到位备皮操作顺序不正确患者毛发浓密患者体位影响患者皮肤情况备皮范围不全面操作流程不规范术区毛发未剃尽皮肤有划痕、破损患者心理状况患者病情患者文化素养家庭因素备皮介质问题备皮刀质量问题操作前用物准备不全皮肤清洁不彻底护士持刀方法不正确科室治疗多，人员不足护士患者：表示要因“U”阶段

要因分析查检表

16查检周开始时间结束时间查检项目项病人皮肤清洁后护士未进行评估护士持刀手法不正确操作告知流程不规范备皮操作顺序不正确备皮刀质量问题患者自理能力差患者体位影响合计第一周7月1日7月7日312212011第二周7月8日7月15日22110006第三周7月16日7月23日243211114第四周7月23日7月31日322210111合计1098733242百分比（%）23.81%21.43%19.05%16.67%7.14%7.14%4.76%累计百分比（%）23.81%45.24%64.29%80.95%88.1%95.24%100%17“S”阶段

选择可改进的流程方案18编号要因改进方案实施计划（8月份）负责人

第一周

理论培训

第二周操作培训第三周效果检查第四周效果检查1病人皮肤清洁后护士未进行评估1.制定皮肤评估班次。2.制定皮肤评估标准。3.制定考核制度。2护士持刀手法不正确1.进行操作培训。2.进行技能考核。3操作告知流程不规范1.进行操作告知流程培训。2.床旁进行考核。3.责护组长或护士长抽查，反问患者知晓情况。4备皮操作顺序不正确1.备皮操作技能培训。2.严格执行技术操作规程。“D”对策实施19对策一对策名称定皮肤评估人员，制定皮肤评估标准及考核制度主要因病人皮肤清洁后护士未进行评估问题点术前皮肤准备不合格改善前：护士因责任心不强、交接班时、工作繁忙时，未对手术患者清洁后皮肤进行评估。对策内容：1.择期手术患者术前皮肤准备白班由责护负责，次晨由夜班护士进行再评估。2、工作繁忙时进行弹性排班。3、制定皮肤评估标准：评估皮肤情况、清洁程度、范围等。4.制定考核制度：现责护组长及护士长不定期进行抽查，设立奖惩制度。P对策实施：实施时间：2022.8.1-2022.8.7负责人：实施地点：骨伤科、外科、妇产科1、进行术前皮肤准备评估制度、标准等相关内容进行培训。2、弹性排班，增加辅班。D对策处置：此对策效果确认有效，继续实A施。持续改进：对策实施过程中发现，可以使用记事闹钟，对护士行提醒，保证护理工作完成。C对策效果确认：查检地点：骨伤科、妇产科、外科负责人2022.8.1-2022.8.31查检：未进行术前皮肤清洁后评估次数为4次，手术人次120人，皮肤准备不合格13人次。“D”对策实施20对策二对策名称进行操作培训、技能考核。主要因护士持刀手法不正确问题点术前皮肤准备不合格改善前：护士持刀备皮时角度、用力方向及力度错误，造成皮肤有划痕或破损。

对策内容：1.加强技能练兵，熟能生巧。2.指导正确持刀及剃毛发方法。用力适度，角度正确，用腕部力量顺毛发方向进行剃，以免损伤术区皮肤，造成划痕、破损，增加感染机会。P对策实施：实施时间：2022.8.1-2022.8.15负责人：实施地点：骨伤科、外科、妇产科1、第一周进行术前皮肤准备操作流程的理论加技能培训。2、第二周临床实践带教。D对策处置：此对策效果确认有效，继续实施A持续改进：对策实施过程中发现，年轻护士对备皮刀的使用不熟悉，加强培训，可两人可以互相以手臂进行模练操作，更有力于掌握备皮技巧。C对策效果确认：查检地点：骨伤科、妇产科、外科负责人2022.8.1-2022.8.31查检：术前皮肤准备持刀方法不正确次数为3次，手术人次120人，皮肤准备不合格13人次。“D”对策实施21对策三对策名称完善术前宣教内容主要因告知流程不规范问题点术前皮肤准备不合格改善前：护士术前宣教，只侧重于饮食的宣教，皮肤准备介绍较粗略，清洗清洗就行，好多情况没有明确清洁范围。

对策内容：1.向患者解释术前皮肤准备的重要性，提高安全意识。操作告知内容不一致，造成理解性偏差，应针对同一手术制定统一告知内容。2.加强护士业务知识学习，提高健康宣教能力。3.加强检查力度，了解患者对术前宣教内容知晓情况P对策实施：实施时间：2022.8.1-2022.8.15负责人：实施地点：骨伤科、外科、妇产科1、第一周完善制度及标准，并进行理论培训考核。2、第二周临床实践考核。D对策处置：此对策效果确认有效，继续实施A持续改进：对策实施过程中发现，护士业务知识丰富，宣教能力比较全面，提倡护士加强护理理论知识的学习，理论与实践相结合。C对策效果确认：查检地点：骨伤科、妇产科、外科负责人2022.8.1-2022.8.31查检：术前皮肤准备告知不规范次数为4次，手术人次120人，皮肤准备不合格13人次。“D”对策实施22对策四对策名称严格落实技术操作规程主要因操作顺序不正确问题点术前皮肤准备不合格改善前：护士往往皮肤准备时，不按剃毛顺序进行，造成术区毛发剃不净，长短不一，容易造成感染。

对策内容：1.对手术患者进行评估，严格按备皮操作要求对术区进行皮肤准备。操作完毕，要认真检查术区毛发是否清除干净。2.加强护士管理，严格执行技术操作规程，保证护理安全。3.护士长及责护组长加强检查，确保术前皮肤准备合格率。P对策实施：实施时间：2022.8.1-2022.8.15负责人：

实施地点：骨伤科、外科、妇产科、手术室1、进行操作培训考核。2、科室负责皮肤检查第一关，手术室负责皮肤评估第二关，保证术区皮肤合格。D对策处置：此对策效果确认有效，继续实施A持续改进：加强检查力度。C对策效果确认：查检地点：骨伤科、妇产科、外科、手术室负责人2022.8.1-2022.8.31查检：皮肤准备操作顺序错误发生次数为4次，手术人次120人，皮肤准备不

合格13人次。“C”阶段

效果确认

23查检周开始时间结束时间查检项目项病人皮肤清洁后护士未进行评估操作告知流程不规范护士持刀手法不正确备皮操作顺序不正确合计第一周8月1日8月7日01012第二周8月8日8月15日12104第三周8月16日8月23日11114第四周8月23日8月31日10103合计443213百分比（%）30.77%30.77%23.08%15.38%累计百分比（%）30.77%61.54%84.62%100%“C”阶段

效果确认24“C”阶段

效果确认

改善前后的数据变化25项目改善前改善中改善后调查日期2022.6.302022.7.312022.8.31资料来源术前皮肤准备不合格查检表不合格例数504213“C”阶段

效果确认

计算目标达标率目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）*100%

=(89.17%-58.33%)/（84.62%-58.33%）*100%=117.31%

计算目标进步率目标进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据*100%=(58.33%-89.17%)/58.33%*100%