第四章-慢性肾衰课程

第四章-慢性肾衰课程第一页，共71页。慢性肾功能衰竭(CRF)定义病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗第二页，共71页。[定义]慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状第三页，共71页。[肾功能分期]

分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临床特点肾功能不全50-80140~178<9除原发疾病外，无其它症代偿期状。如机体遇应激状态，则可出现氮质血症甚至尿毒症。氮质血症期25-50178~445>9乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期）不同程度的贫血。肾衰竭期10-25>445>20明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期<10酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。

第四页，共71页。慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期 分期描述 GFR治疗计划

2)

1 肾损伤，GFR正常或 ≧90 CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素

2 肾损伤，GFR轻度 60–89估计疾病是否会进展和进展速度3

GFR中度30–59评价和治疗并发症4GFR严重15–29准备肾脏替代治疗5肾衰竭<15肾脏替代治疗第五页，共71页。[病因]

各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾动脉硬化肾小管间质性疾病梗阻性肾病多囊肾先天性和遗传性肾脏疾病第六页，共71页。慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制第七页，共71页。一、健存肾单位学说

肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为“健存肾单位”第八页，共71页。机体为了维持正常的需要“健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存”肾单位有足够的数量

“健存”肾单位越来越少

肾功能代偿

肾功能不全第九页，共71页。二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能衰竭

一系列病态现象

机体作相应的调整（矫枉）

付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）第十页，共71页。

慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷血磷不能有效形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进（体液中PTH水平不断升高）第十一页，共71页。矫枉失衡由形成“矫正”开始以另一种“失衡”为结局第十二页，共71页。三、肾小球高滤过学说

“健存”肾单位减少后，“健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（SNGFR）增加肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过第十三页，共71页。四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多自由基清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重第十四页，共71页。慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制第十五页，共71页。尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质的化学结构和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。第十六页，共71页。尿毒症毒素1、小分子含氮物质：(分子量<500)蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿的物质（激素、多肽、甲状旁腺激素、β2-微球蛋白等）3、大分子物质：分子量>5000道尔顿，如蛋白质、核酸等。第十七页，共71页。临床表现第十八页，共71页。一、心血管系统症状（1）1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。缺血性肾病常导致难治性高血压。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。2、心力衰竭原因：

主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一第十九页，共71页。一、心血管系统症状（2）4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。

严重者心包填塞。特征：血性心包积液3、动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。

与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等

血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。第二十页，共71页。透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎[病因]：血透中使用肝素中分子物质（如2-微球蛋白等）病毒感染尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因第二十一页，共71页。二、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状

正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性第二十二页，共71页。二、血液系统表现（2）2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常——透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱——易感染，透析后可改善第二十三页，共71页。三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”）

与中分子物质潴留有关第二十四页，共71页。四、胃肠道表现食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。体重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染第二十五页，共71页。五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮肤症状1、常见难以忍受的皮肤瘙痒钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢2、尿毒症面容3、尿素霜形成第二十六页，共71页。七、肾性骨营养不良（1）又称“肾性骨病”（RenalOsteodystrophy）病因：1,25(OH)2VitD3缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒及铁负荷过多症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折

临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。第二十七页，共71页。七、肾性骨营养不良（2）1、纤维性骨炎高转化性骨病（highturnoverosteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高骨盐溶化、骨质重吸收骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病低转化性骨病（lowturnoverosteodystrophy)特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。第二十八页，共71页。七、肾性骨营养不良（3）3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良多见于长期透析患者4、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化第二十九页，共71页。七、肾性骨营养不良（4）[诊断]：1、症状和体症2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3、血铝。3、骨骼X线摄片4、同位素骨扫描5、骨密度测定6、骨定量超声7、骨活检：最确切、可靠第三十页，共71页。八、内分泌失调1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作

用延长5、性功能障碍九、代谢紊乱1、基础代谢率下降（体温过低）2、低蛋白血症3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL）4、高尿酸血症5、糖耐量异常第三十一页，共71页。十、继发感染感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。第三十二页，共71页。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）1、钠、水平衡失调失水或水过多 既易失水，又易水过多 是肾功能不全的重要特点失钠：钠潴留：——引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭第三十三页，共71页。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）2、钾平衡[高钾原因]：代谢性酸中毒 摄入增加长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药严重感染输库存血晚期无尿[低钾原因]：厌食腹泻大量使用排钾利尿剂 小管-间质疾病第三十四页，共71页。高钾血症临床表现可导致严重的心律失常严重者可发生心跳骤停心电图监测：T波高尖P-R间期延长QRS波增宽第三十五页，共71页。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）3、代谢性酸中毒[原因]：代谢产物的潴留肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降常有腹泻导致碱性肠液丢失血AG增加，血HCO3浓度下降[临床表现]：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。

第三十六页，共71页。十一、水、电解质、酸碱平衡失调（4）4、钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。

磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢

第三十七页，共71页。诊断和鉴别诊断第三十八页，共71页。一、基础疾病的诊断[诊断]：临床表现实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）[尽可能明确病因]：二、寻找促使肾功能恶化的因素：

1、血容量不足2、感染3、尿路梗阻4、慢性心力衰竭和严重心律失常5、肾毒性药物6、急性应激状态7、血压波动8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化第三十九页，共71页。鉴别诊断1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者——

因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速恶化。2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿毒症患者——

与消化道疾病或肿瘤相鉴别。第四十页，共71页。鉴别诊断3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒症患者

4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别

第四十一页，共71页。非透析治疗

血液透析

透析疗法肾脏替代治疗

腹膜透析

肾脏移植慢性肾功能不全的治疗第四十二页，共71页。[治疗基础疾病和肾衰恶化的因素]一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等第四十三页，共71页。[延缓慢性肾衰的发展]一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力第四十四页，共71页。一、饮食治疗1、低蛋白饮食[低蛋白饮食的作用]：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷第四十五页，共71页。[如何提供低蛋白饮食？]蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白足够的热卡：大于30kcal/kg/d。治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。第四十六页，共71页。2、高热量摄入大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。第四十七页，共71页。二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸混合制剂[目的]维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生[作用] -酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸[处方]开同（肾灵）片，4-8片，每天三次第四十八页，共71页。三、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。[ACEI对肾小球血流动力学作用]：扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。[ACEI非血流动力学作用]：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积第四十九页，共71页。[慢性肾功能不全并发症的治疗]第五十页，共71页。一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1.0,tidCO2CP<13.5mmol/L,5%SB0.5ml/kg,静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低磷饮食活性VitD3：口服或静脉冲击疗法第五十一页，共71页。4、高钾血症

当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：血液透析5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml，静推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推降钾树脂

：口服或灌肠第五十二页，共71页。二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂第五十三页，共71页。二、心血管系统并发症的治疗2、心力衰竭治疗限止水、钠摄入透析超滤3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）4、心包炎治疗第五十四页，共71页。心包炎的治疗1、[尿毒症心包炎的治疗]：限水、脱水提高胶体渗透压加强透析2、[透析相关性心包炎的治疗]：血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析无效者改腹膜透析第五十五页，共71页。三、肾性贫血的治疗1、重组人类促红