ACOG临床指南-宫颈癌筛查

在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫ACOG在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫ACOG临床指南—ACOG临床指南——宫颈癌筛查（131号，2012年11月）颈癌的发病率降低了50%以上。1975年，该发病率为每100,000颈癌的发病率降低了50%以上。1975年，该发病率为每100,000女性中14.8女性中14.82008100,0006.6疾病的死亡率也有类似程度的下降，从1975年的每100,000女性疾病的死亡率也有类似程度的下降，从1975年的每100,000女性5.55.552008年每100,002.38例死亡1。美国癌症协会（ACS）估计，2012年美国将会有12,170例新发宫颈4,220例死于该病2。宫颈在全世界范围内都很常见，尤其是在未行筛查的国家，估计每年有530,000例新发病例，其是在未行筛查的国家，估计每年有530,000例新发病例，275,00275,000例患者死于该病3,4。宫颈癌筛查进入社区后，宫颈癌的发生率即出现显著下降（5,癌的发生率即出现显著下降（5,6。宫颈癌筛查的新技术在不断改进，根据结果给出的临床建议也不断更新。此外，不同年龄段女性对其风险-获益情况的考虑美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP，和美国临床病理学会ASCP）新近更新了他们对宫颈癌筛查的联合指南7，并且美（8宫颈癌筛查的最佳证据做以综述。背景大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性9,10。有研究估计50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，另有10%在诊断宫颈癌之前的5年内未行筛查11-13（14。宫颈肿瘤的自然病史分为2类致癌性和非致癌性。感染致瘤性（及高危HPVHPV15,16。大多数HPV3级或宫颈癌的风险（7,17,18。对于决定HPVHPV55-60%的宫颈癌。HPV-1810-1510（19-21HPV同因素包括吸烟、免疫系统受损、HIV（22,23。在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV（24-27218-24（28-3430,32,35-38。与通常的认识不同，30-65岁的妇女，HPV。对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV39。然而，大于30HPV（HSILs）的几率升高39已知低度上皮内瘤变，或CINI，是HPVCIN2的临床处理有争议，因为准确诊断有CIN2诊断有较大程度的差异。CIN240,41。考虑到CIN2ASCCP[LSILs[HSIL]CIN2作为独立类型42CIN330年宫颈浸润癌的累积发生率为30.1%，证明CIN3具有进展为癌的显著风险43。在估算恰当的筛查间隔时，考虑到疾病进展所需的时间非常HPV增生进展为宫颈浸润癌，平均需要3-7年。因此，对于这种比较缓慢的病程，适于进行频率较低的检查。宫颈细胞学筛查技术液基细胞和传统方法的宫颈细胞学标本均可用于筛查。从宫（液基细胞技术（传统技术污染的血液、分泌物和润滑剂（包括患者自己用的润滑剂）都可44-46。如果用水性的润滑剂，尽量减（47-51。4项已发表的随机对（47-51）会影响标本的准确性464,068例液基（45。用液基细胞方法收集宫颈细胞学标本的优点是：一个标本可HPVASC-US、检测是否欧淋球菌和衣原体感染。尽管理论片、制片不满意率低，但8项研究和一项随机试验的荟萃分析显CIN3。细胞学试验结果报告宫颈细胞学检查结果报告的Bethesda系统，在美国被接受（1。从19882次修订。框图1.2001Bethesda标本种类：指：传统检查（抹片检查标本的质量：符合检测标准（描述是否有宫颈管/宫颈移行带成分，以及其他质量标准，如部分可见出血、炎症等不符合检测标准（指出原因）—样本被拒收或未经处理（指出原因）—样本被处理并检测，但用于评估上皮异常是不满意的（指出原因）一般分类（可选择的）未见上皮内病变或恶性病变/（岁或以上女性的内膜细胞）/（明确是“鳞状”或“腺样解释/结果未见上皮内病变或恶性病变（如果没有肿瘤的细胞学上述一/明。—病原菌阴道毛滴虫真菌微生物，形态上符合念珠菌属菌群改变提示为细菌性阴道病细菌形态符合放线菌属细胞改变符合单纯疱疹病毒—（列出）反应性细胞改变，可能与以下相关：炎症（包括典型的修复）放射宫内节育器子宫切除术后腺细胞的状态萎缩其他（未全部列出）—内膜细胞（40岁及以上女性（病变时需指出）上皮细胞异常—鳞状细胞不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不能除外HSIL（ASC-H）（LSIL（HPV/轻度增生/宫颈上皮内瘤变CIN1高度鳞状上皮内瘤变HSIL（原位癌；CIN2和CIN3）可疑浸润（如果怀疑有浸润时）鳞状细胞癌—腺细胞不典型宫颈管细胞（不另行说明，或在注释中注明内膜细胞（不另行说明，或在注释中注明）腺细胞（不另行说明，或在注释中注明）不典型宫颈管细胞，倾向肿瘤腺细胞，倾向肿瘤宫颈管原位腺癌（AIS）腺癌宫颈管子宫内膜子宫外未特殊说明的其他恶性肿瘤（需指出辅助检查对检查方法和报告结果进行简短说明，使临床医生方便理解。自动阅片如果为自动阅片，注明设备和结果。交代注意事项和建议建议应简明，并符合专业组织发布的临床随访指南（可包含相关发布内容的参考资料）人乳头瘤病毒检测美国FDAHPVDNAReprintedfromSolomonD,NayarR(editor).TheBethesdaSystemforReportingCervicalCytology,SecondEdition.人乳头瘤病毒检测美国FDAHPVDNA可以检测脱落宫颈细胞中有潜在导致宫颈癌风险（高危型）的15-18种HPV（5413-14FDA55-57HPVASCUS（分流检查。对30-65岁以上女性，与细胞学一同进行宫颈癌筛查（筛查。该检查仅能用于检测高危型HPV病毒。检测低危HPV病毒没HPV58HPVHPVHPV分型HPVFDA项仅针对HPV-16，另一项针对HPV-1618或二者共存。指南支持在30-65岁接受细胞学和HPV阴性，而HPVHPV两种检查均可使用。HPV疫苗目前介绍的疫苗针对两种最常见的致癌HPV亚型：HPV-16和18，提前了宫颈癌的基础预防。但该疫苗对HPV-16和18以外的30%宫颈癌的其他亚型，其交叉保护作用有限60,61疾病控制中心（CDC）的接种咨询委员会（ACIP,advisorycommitteeonimmunizationpractices，和美国妇产科学会ACOG）推荐，9-26岁女性注射疫苗62-64。ACIP孩可能有HPV0年可能将会出现宫颈癌显著下降65。目前，宫颈癌筛查仍然是保护妇女免受宫颈癌的最佳途径。推荐筛查方法暂不考虑HPV7权衡宫颈癌预防中的获益及风险预防宫颈癌是筛查的主要目的，但随着疾病发生的降低，在会导致负面后果，花费增加，并有影响生育结局的可能。对于参HPV66-68。临床问题和建议筛查应于何时开始？宫颈癌筛查应在21岁开始。不考虑是否开始性生活或其他行21岁的女性不做筛查（1（7212121岁之间年（69,70。0.120岁以前发病1，也就是15-19岁的女性中，每年每1,000,0001-2例宫颈癌1,71。此69,72。表1.宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会、美国临床病理协会联合建议人群筛查方法的建议说明21岁以下女性无需筛查21-29岁女性每3年一次细胞学30-65岁女性每5年一次细胞学和HPV不推荐单独HPV联合检测每3年一次细胞学65岁以上女性 此前筛查充分阴性则无既往有CIN2、CIN3需筛查或AIS，应继续常规的该年龄段的筛查，至少进行20年全子宫切除术无需筛查针对没有宫颈，且在后女性 既往20年中无CIN2,CIN3AIS和宫颈癌病史者接受HPV疫苗依照各年龄段的建（与的女性 未接受免疫的妇女相同缩写：CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。ModifiedfromSaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyKulasingamSL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.年轻女性通常在初次阴道性交后短期内获得HPV感染30-33,72,731-2年内免疫清除病毒，并不引起肿瘤改变23,30,34-3810,090例12-18例标本报告LSIL（5.7%，仅55HSIL(0.7%)74。女性发生早产的几率明显升高（75。但一项全面综述和荟萃分人相比，接受该手术的女性早产风险才有显著增加（76。对于和妊♘不良结局有关的结论已经受到挑战。生育卫生保健开始不应基于宫颈癌筛查。对于小于21岁女性安全性行为咨询。筛查应做何种检查？21-29岁女性应行细胞学检查，每3年筛查一次。30岁以下女30-655HPV查一次。每3年单独行细胞学检查也是可行的。用传统或液基细胞方法筛查均可7HIV染者、免疫抑制者，以及宫内乙烯雌酚暴露者。HPV77。不建议对<30岁女性进行联合筛查，因为这个年龄组性活跃的女性高危型HPV。对改组人群使HPV助79。30岁以上女性如果细胞学和HPVDNA检测均为阴性，那么在后4-6年中发展为CIN2或CIN3的风险极低80细胞学阴性结果的女性低很多（77。有3项随机试验对30-65岁女性进行联合筛查和单独细胞学筛查进行了比较81-83。每一项试验的方案复杂，在评价HPV查中CIN32CIN3和癌的检出率有统计学上的显著下降，从0.03%至0%81,82。第三项研究未报道癌症检出比例的差异（83。单独细胞学检查对宫颈腺癌的检出情况不如宫颈鳞癌（84联合检测对于发现宫颈腺癌及其癌前病变要由于单独细胞学检查85,86。教育患者宫颈癌筛查的原理、局限、以及延长筛查间隔的合理性，是非常重要的。对21-29岁女性宫颈细胞学筛查的最佳频率是多久？仅有少数研究专门针对21-29（0.69%vs0.33%（66其他比较每隔1年、2年、3年筛查关系的文章与上述结论相似87。与每32年一次相关的癌症风险几乎没有差异（100,00037例Vs每100,00039例，但后者进行更多阴道镜操作（每100,000176例Vs每100,000134例2年或3险没有差异88。每年筛查以投入巨大的花费进行检查操作和治疗，而仅使宫颈癌预防有微小提升，因此不应采用。2年和3年筛查间隔在降低宫颈癌风险方面相似，因此采用3年间隔方案需要的检查更少，因此对于21-293年筛查一次。对30-65岁女性宫颈细胞学筛查的最佳频率是多久？对30-65岁女性，建议每5年进行一次联合筛查。如果单独细胞学筛查，传统或液基细胞学技术均可，每3年一次。每年筛查不必进行。与单独细胞学筛查相比，联合筛查大的敏感性增加，可以发现更多CIN（7,80.283年后该0.51%80。一项人群研究报道，331,818例接受联合筛5细胞学筛查阴性后30.018（85。美国卫生保健研究和治疗机构（AgencyforhealthcareResearchandQuality）曾进行癌症、死亡和创伤的模型研究（经阴道镜评价（87。大范围假设中设立3种独立模型，每5年联合筛查与每3年细胞学筛查相比，癌症患者数、癌相关的死亡数、和阴道镜检查次数均相似，或更少（6.23-7.39Vs5.98-8.97；1.10-1.3Vs0.95-1.55626-907Vs416-1,090。65每3年一次持续进行。过去数十年的研究显示，组织的每年一次23年获得更多的益处88-91。与在年轻女性中的发现一样，模型研究显示13年间隔的筛查均产生低的宫颈癌发生率66,87。每3年一次的筛查其患癌率稍高，但相伴的阴道镜操作的次数明显较3年一次细胞学筛查和每5年一次联合筛查能在获益和筛查负担之间获得最佳平衡87ACSASCCP和ASCP（7对某些特殊人群是否推荐其他筛查方案？的女性可能需要更频繁的宫颈细胞学筛查：�HIV感染女性免疫抑制女性（例如接受实体器官抑制患者）宫内暴露于乙烯雌酚的女性CIN2CIN3或癌治疗的患者美国CDCHIVHIV2次细胞学筛查，之后每年一次（93。CDCHIVACSASCCP和ASCP从21岁开始每年一次细胞学检查应该是合理的。既往曾因CIN2或以上病变治疗的女性，在治疗后的至少20年CIN2或202.8倍94CIN2或以20分组的常规筛查，即使超过65岁之后，仍应继续7,58。多大年龄应该停止筛查？CIN2或以上病史的患者，65岁在过去1032次联合筛查阴性，最近的一次检查在5年之内。有CIN2CIN3和AIS在CIN2、CIN3AIS20筛查，即便已经超过65岁。65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌，美国这个年龄段的女性14.1%，宫颈癌的新发病例占19.5%1,95。与年轻女96。由于HPV15-25年，对这个年龄段的女性筛查仅能预防极少数宫颈癌病例。模型研究表明，每3年一次细胞学筛查直到653年一次筛查直到901,0001.60.5（87如此微小的收获将需要相当的代价，包括所需阴道镜操作的增此外，该年龄组由于上皮细胞萎缩（一般为绝经后）会另筛对于绝经后女性，异常宫颈细胞学结果的阳性预测价值非常低97理、焦虑和花费。对于全子宫切除术后的女性，合适应停止筛查？CIN2或异常病史的女性，HPV始。原发的阴道癌是最罕见的妇科恶性肿瘤98没有CIN2及以上病变病史的患者发生阴道癌的风险很低。改组6,543CIN5,037例切除子宫患者有CIN3（99CIN1.8%阴道细胞学筛查结果异常，活检发现0.12%有阴道上皮内瘤变。无癌患者在切除子宫前有重度上皮内瘤样病变者，术后多年，在阴道残端可出现上皮内瘤变复发，或发生癌100,101。一项系CIN3（1.7%；仅有一例3年诊断99。患者如已行全子宫切除，但既往20年有CIN2或以上病变病史或曾患宫颈癌，则应继HPV既往后CIN220年（59。203对子宫切除的患者是合理的。单独HPVHPV数据，但随访资料尚不充分（86,102,103。这些研究的第一轮HPV其是能提高CIN3检出的敏感性。但其最主要的局限即，对于如HPV7HPVHPV78,85。ASCUS和HPVASCUSHPV很低，建议从即刻起按其年龄段继续常规筛查表2。该建议也是对2006ASCCP59。ASCUSHPVASCUSHPVASCUS和HPVCIN30.28%104CIN350.54%。而单独细胞学阴性女性5CIN3的风险为0.36%。HPVHPV3.7（85年的随访的11120.8-4.1（7阴道镜检查诊断是一种欠佳的选择。30岁或以上女性，如细胞学阴性HPV途径之一进行处理：12个月内重复联合检测。如果重复的细胞学检查为LSILHPV患者应回到常规筛查程序（图1。即刻行针对HPV16，或HPV16/18的HPVHPV16或HPV16/18HPV16或HPV16/1812图2。表2国阴道镜和宫颈病理协会、美国临床病理协会联合建议筛查方法细胞学筛查结果细胞学阴性或和ASCUS处理3年时重复筛查HPV阴性其他情况参照ASCCP联合筛查 细胞学阴性HPV阴性5年重复筛查或ASCUS和HPV细胞学阴性或HPV阳选项1：12月联合筛性 随诊选项2：HPV16或HPV16/18分型检测�如HPV16或HPV16/18道镜；�如HPV16或HPV16/18合筛查随诊其他情况 参照ASCCP指南图图1.HPV——选择之1（SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyM,KulasingamSL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.）缩写：ASCUSHPV，人乳头瘤病毒；LSIL，低度上皮内瘤变。图2.细胞学阴性和HPV阳性结果的处理——选择之2。SaslowD,SolomonD,LawsonHW,KillackeyM,SL,CainJ,etal.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin.2012;62(3):147-72.）没有研究直接对比HPV6个月（25。一项独立的队列研究报道671年内清除HP291年仍持续HPV3021CIN2或更高级别的病变。1HPVHPVFDAHPVFDA或HPV16/18的HPV16或18亚型。如果发现HPV1618，数年内CIN3的风险接近10%，如此风险足以需要进行阴道镜评价18,105,106HPV果阴性，1