三级综合医院评审标准(2024年版)

三级综合医院评审标准（2024年版）

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作

为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与平

安指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照运用。

特殊说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出扳社

出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本其次版（北京协和

医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出扳的

《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2024版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性

Publicwelfareinthehospital,PWH

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准与要点评价要素与方法

PWH1.1医院的功能、任务和定位明确，规模相宜.

【达至U"C"级】

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少

正式执业五年以上。

1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。

2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。

3）护士占卫生技术人员总数250机

2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。

PWII.3.无院中院。

医院的功能、任务和定位【达到“B”级】

明确，保持适度规模，符除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：

合卫生行政部门规定三L临床科室主任具有正高职称＞90机

级医院设置标准。2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。

3.平均住院日W14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。）

4.保持相宜的床位运用率84%〜93%。

5.保持相宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）,

【达至IJ“A"级】

除达到A级的标准外，还应有：

自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、

天型医院巡查等）所提出的全部看法与问题的整改有效。

PWH1.2医院有担当服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力，医

学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗服务。

【达至IJ“C"级】

1.医院有担当本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊

疗的设施设备、技术梯队与处置实力。

PWH.2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%,符合危重评估标准的患者

主要担当急危重症和疑■40%。

难疾病的诊疗。在急诊与3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。

住院患者中急危重症和4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。

疑难疾病诊疗的比重；医5.医学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗服务。

学影像与介入诊疗部门【达至ij“B"级】

可供应24小时急诊诊疗除达到C级的标准外，还应：

服务。直症医学科床位占医院总床位的比例26%,符合危重评估标准的患者

■50%。

【达至IJ“A"级】

除达到B级的标准外,还应：

2

1.重症医学科床位占医院总床位的比例28船符合危重评估标准的患

者260%。

2.危重病人诊疗比例在本地区挂在前列。

PWH.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规

定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

【达至IJ“C"级】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少

正式执业五年以上。

2.临床科室诊疗科目至少设有急诊利、内科、外科、妇产科、儿科、

口医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防

保健科、难受科。

PWH.3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫

保持相宜规模、临床诊室生行政部门规定的标准，至少俣持在上周期三级医院评审时的层次。

一、二级诊疗科目设置、【达至|J"B"级】

人员梯队与诊疗技术实除达到C级的标准外，还应：

力符合省级卫生行政部1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自

门规定的标准。定）。

2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或修疗中心。

3.冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。

【达到“A”级】

除达到B级的标准外，还应：

1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。

2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。

【达至ij“C"级】

1.保持上周期评审重点科室诊疗技术实力的全部项目。

2.各科室服务项目有扩展，技术实力的保持领先。

【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

PWH.

1.供应依据证明优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于

重点科室、优势病种、擅

本省前列。

长专业诊疗技术水平与

2.重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。

质量处于本省前列。

3.为省级临床质控中心单位。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。

2.为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。

PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力符合省级卫生行

政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。。

PWH.【达至U"C"级】

医技科室服务能满足1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三

临床科室须要，项目设级医院标准。

置、人员梯队与技术能2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输

力符合省级卫生行政部血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、养分科和相应的临

门规定的标准c床功能检查室c

3

2.评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。

3.有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满足度调查，并对

反馈看法有总结。

【达到“A”级】

除达到A级的标准外，还应有：

自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、

大型医院巡查等）所提出的全部看法与问题的整改有效。

PWH2.2依据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地

建设。

PW11.【达至ij“C"级】

依据规范开展住院医师1.依据《临床住院医师规范化培训试行方法》，设计住院医师规范化

规范化培训工作，做到制培训安排、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支夺细则。

度、师资与经费落实，做2.课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训安排要求。

好培训基地建设（详见本3.严格执行住院医师培训安排，并有定期评估方案。

标准HM.标准）。【达至|J"B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.针对住院医师培训安排的落实状况有定期的满足度调查。

2.有面对各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满足度调查。

3.针对住院医师培育过程中出现的问题有反馈、分析和持续改进，并

取得效果（列举事例）。

4.具备临床住院医师培训基地的资质。

PWH.2.3将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点

项目。

PWH.【达至|J"C"级】

将推动规范诊疗、临床路1.依据卫生部发布的临床路径，进行本土化探究，并有具体的实施方

径管理和单病种质量限案和监督机制（MQL4.Do

制作为推动医疗质量持2.依据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机制

续改进的重点项目（同（MQI.4.2）o

MQ1.4标准【达至"B"级】

除达到“C”缀的标准外，还应：

有特地部门和人员对医疗服务规范的执行状况，有定期检查，并将检

套结果有分析，刚好反馈，并能提出整改建议（MQL4.5）。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.对单病种质最管理和临床路径开展状况有督查、定期的看法反馈

（MQI.4.7）o

2.全部的管理行为有可追溯的记录。

PWII.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

PWH.【达至I」“C"级】

提高工作绩效，优化医疗1.连续五年保持平均住院日持续下降趋势。

服务系统与流程，缩短患2.对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。

者诊疗等候时间。3.针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的探讨。

4.医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施能落实到位。

【达至U"B"级】

5

除达到“C”级的标准外，还应：

1.有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日，进行系统的分析，

提出解决方案和优先解决的具体方案和时辰表。

2.定期将问题和解决进展状况进行通报。

3.基于上述系统调研、分析和解决，取得管理成效。

PWH.2.5依据《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品运用管理

有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理运用。

PWH.【达到“C”级】

依据《国家基本药物临床1.有实行《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》

应用指南》和《国家基本的规定，安排、具体实施方案及监督体系。

药物处方集》及医疗机构2.有优先运用国家基本药物的管理规定，并有具体的执行方案。

药品运用管理有关规定，3.对享有基本医疗服务对象所运用的临床药品（门诊及病房）各前

规范医师处方行为，确保20种中国家基本药物所占的比例符合省卫生行部门的规定。

基本药物的优先合理运4.库存药物中国家基本药物所占比例。。

用（同MQL14标准）。【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.有特地人员定期对医师处方是否优先合理运用基本药物进行督查、

分析及反馈。

2.定期对国家基本药物运用状况进行定期总结、调整，满足基本医疗

服务须要，并有可追溯的调整记录。

PWH.2.6限制公立医院特需服务规模。

PWH.【达到“C”级】

医技科室专业技术水平1.限制公立医院特需服务规模有措施。

与质量处于本省前列。2.特需专家门诊总量占总体专家门诊量W10与。

3.住院特需床位数量占总体编制床位数量W10%。

4.特需专家个人年度出特需门诊：一般门诊出诊频次1:1。

【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.特需专家门诊总量占总体专家门诊量W7%。

2.住院特需床位数量占总体编制床位数量W7%。

3.特需专家个人年度出特需门诊：一般门诊出诊频次1：1.5。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.特需专家门诊总量占总体专家门诊量《5%。

2.住院特需床位数量占总体编制床位数量W5%。

3.特需专家个人年度出特需门诊：•般门诊出诊频次1：2o

4.在一般门诊的服务高峰期，应有动态调整特需服务人力资源转向一

般门诊服务的管理机制。

三、担当公立医院与基层医疗机构对口林作等政府指令性任务

评审标准与要点评价要素与方法

PWI13.1将对口支援县医院和乡镇IJ.生院（以下简称受援医院）和支援社区口生服务工作纳入院长

目标责任制与医院年度工作安排,有实施方案,专人仇责.（★重点）

6

PWH.【达至ij“C"级】

将对口支援县医院和乡1.将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有安排和具

镇卫生院（以下简称受援体实施方案。

医院）及支援社区卫生服2.各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。

务丁作纳入院长目标责3.医院有特地部门和人员负责下级医院支援协调工作。

任制与医院年度工作安4.对受援医院的需求（技术指导、人才培育及管理帮助等），至少内、

排，有实施方案，专人负外、妇科的二级专业中选择2—3个重点。

责。（★重点）5.制订重点专科建设安排，能从诊疗技术、人才培育、设备应用管理等

方面进行重点扶持.

6.上述全部管理行为应有具体目标、科学排序安排和时辰表。

【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.建立对口支援县医院工作的长效机制；供应相应可查询的执行文件。

2.对受援县医院是否达到预期目标，供应相应可查询的执行叉件。

【达至IJ“A"级】

除达到“B”级的标准外,还应:

医院所帮助受援县医院，依据本区域医疗需求状况，在三年内：

1）80笑的临床科室达到回级医院技术服务的实力。

2）80%的医技科室达到同级医院技术服务的实力。

3）依据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在

三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的实力，并且能同步提高相应

医技科室支持服务实力。

PWH3.2担当政府安排的为社区、农村培育人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并

有具体措施予以保障。

PWH.【达至IJ“C"级】

担当政府安排的为社区、1.对政府指令的社区、农村人才培育任务，有具体安排和保障措施。

农村培育人才的指令性2.有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一

任务，制定相关的制度、年”，且相关医师均能知晓。

培训方案，并有具体措施3.有自文件发布以来的执行状况（到农村服务人数/符合晋升条件人数

予以保障。之比例）。

4.供应每年担当为社区、农村培育人才安排的项目和总体数量。

5.各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有安排、有管理、有

落窦，并能够供应相关资料。

6.培训受援医院的管理人员，并供应相关资料。

【达至IJ“B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

有定期对受援医院帮助状况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、

管理体系、医疗质量与患者平安管理等方面，进行全面帮扶与持续改进

活动，并有具体措施予以保障。

【达至IJ“A"级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.受援医院服务的满足度结果在该地区同级医院中名列前茅。

2.所安排指令性项目获得满足的结果，如各级政府所赐予的评价，如通

报表扬、嘉奖等。

7

PWH.3.3依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法

规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。

PWH.【达至IJ“C"级】

依据《中华人民共和国传1.有特地部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发觉、限

染病防治法》和《突发公制、报告以及责任区域内的传染病预防工作（同MQL9.3）。

共卫生事务应急条例》等2.依据卫生行政部门的相关规定，对发觉的法定传染病患者、病原携带

相关法律法规担当传染者、疑似患者的亲密接触者实行了必要的治疗和限制措施（同即1.9.5）

病的发觉、救治、报告、3.依照法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及

预防等任务。医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录（同MQI.9.2）。

（同MQL9标准）。4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导

至相对隔离的分诊点进行初诊（同MQI.9.2）。

5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录。

（同MQI.9.5）

6.依据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）

供应医疗救助服务，并有完整记录（同MQL9.5）。

【达至IJ“B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、看法反馈

及持续度量改进，其结果有可查询记录。。

PWH.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程。

PWH.【达至IJ“C"级】

建立院前急救与院内急1.医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程。

诊“绿色通道”，有效连2.针对急诊“绿色通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。

接的工作流程（同HS.3.43.有急诊一门诊一住院连贯的医疗服务标准与流程。

标准）。4.医务处、护理部有监管与协调体制。

5.有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，

保证手术渠道的畅通性，并有妥当处理如下患者的工作流程：

1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

2）特殊病种：严峻创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等状况。

6.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范

患者转接及工作记录。

【达至IJ“B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施状况的定期督查、

有结果分析及问题反馈。

【达至IJ“A"级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情

况有总结、分析及问题反馈。

2.急诊病种进行追踪检杳，其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合

评价位居该地区医院前五位。

8

PWIL3.5开展健康教化、健康询问等多种形式的公益性社会活动。

PWH.【达至|J"C"级】

开展健康教化、健康询问1.有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、询问、救济性

等多种形式的公益性活医疗等公益性活动的安排、具体实施方案。

动。2.医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与

人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖状况。

3.医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。

4.医院有严格限制吸烟的管理规定，并有督查机制。

5.医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等熨施针对

医院供应的公益活动的满足度调查。

【达至IJ“B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.对所开展的健康宣教、询问、救济性医疗等公益性活动有定期的效果

评价，满足度调查。

2.获得无烟医院称号。

3.针对各种潘动开展的效果评价及满足度结果进行有效的分析，并能够

做到持续改进，以满足社会公众需求。

4.医院在所在地区兀展的健康教化、健康询问等询问活动，社会影响在

所在地区名列前五位。

PWH.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

PWH.【达至广C”级】

在国家医疗保险制度、1.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与

新型农村合作医疗制度实施双向转诊制度与相关服务流程。

框架内，医院应建立与2.供应已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数

实施双向转诊制度与相量等信息。

关服务流程。【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、看法分析及结果

反馈。

2.对双向转诊服务流程有定期分析、不断优化，并有可追溯的记录。

3.转诊单位间有定期的联席会制度，并对双向转诊工作能够做到持续改

进，并取得效果。

PWH.3.7依据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临

床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。

PWH.【达至ij“C"级】

依据《统计法》与卫生行1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，相关人员知

政部门规定，完成医院基晓并执行。

本运行状况、医疗技术、2.有保证信息真实、牢靠、完整的具体核杳措施，相关人员知晓并执行。

诊疗信息和临床用药监3.有对报送虚假数据与其他信息问责制，相关人员知晓规定的内容。

测信息等相关数据报送【达到“B”级】

工作，数据真实牢靠。除达到“C”级的标准外，还应：

1.对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监控，并有监

管记录。

2.对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。

9

3.当地卫生行政或统计部门供应信息显示：

1）近三年内未发生统计数据上报倍息错误。

2）近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评审标准与要点评价要素与方法

PWH4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥，担当突发公共事务

的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生事务防控工作

PWH.【达至IJ“C"级】

各级各类人员了解国家1.医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生

有关法律、法规和各级政事务的应急预案的院内实施方案，并开展应急打算。

府制定的应急预案的内2.有主管的职能部门监管。

容，明确医院在应对突发3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

公共卫生事务的过程中【达至U"B"级】

所应发挥的功能。1.有职能部门监管记录（问题与缺陷）。

2.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实状况进行追踪与成效

评价，有记录，并有实例为证。

PWH.【达到“C”级】

依据政府和卫生行政部1.完成突发公共卫生事务的医疗救治任务，无违规行为。

门的要求完成突发公共2.未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事务。

卫生事务的医疗救治任3.有主管的职能部门监管。

务，未发生推诿、延误、4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

院内感染等不良事务。【达到“B”级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。

2.刚好、有效完成突发公共卫生事务的医疗救治任务，有事例说明，并

有完整的档案记录。

3.对执行救治任务效果有评定分析，对发觉的不足，在实际工作中有改

善。

4.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实状况进行追踪与成效

评价，有记录，并有实例为证。

PWH.【达到“C”级】

严格依据政府和卫生行1.执行报告与信息友布制度。

政部门规定，制订应急预2.完成突发公共卫生事务的医疗救治任务，无违规行为。

案，进行应急打算，执行3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

报告与信息发布制度，开【达至lj“B"级】

展医疗救治和现场医疗除达到“C”级要求外，还应：

救援工作，无违规行为。1.有职能部门监管记录（问题与缺陷）。

2.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实状况进行

追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。

PWH4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制

PWH.【达至U"C"级】

建立健全医院应急管理1.院长是医院应急管理的第一责任者，担当启动应急管理程序。

10

组织，对医院应急管理工2.医院领导团队负责制订医院应急管理工作的安排、规章制度、启动程

作进行管理和指导。序与响应机制。

3.建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。

4.主管的职能部门及专人负责日常应急管理工作。

5.科室负责人应依据程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【达到“B”级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.依据工作安排开展应急管理相关打算工作。

2.院长及主管院领导对应急管理工作目标完成状况，并履行监管的责任，

有记录，并有必要的资金保障。

3.主管职能部门依据制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。

4.有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。

PW1I.4.3明确医院须要应对的主要突发事务策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应

急预案，提高快速反应实力。（★重点）

PWH.【达到“C”级】

开展脆弱性分析，明确医1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和

院须要应对的主要突发分类排序，明确应对的重点。

事务及应对策略。（★重2.有主管的职能部门监管。

点）3.随机抽查相关人员知晓本部门、木岗位的履职要求。

【达至“B"级】

除达到“C”级要求外，还应：

有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事务可能造成的影响以及医院的承

受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。

PWH.【达到“C”级】

建立医院的应急指挥系1.有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。

统。（★重点）2.有主管的职能部门监管。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

[达至1]“B"级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个

方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支

持。有实例为证。

2.与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时

寻求专业支持。

3.主管的职能部门依据制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺

陷）。

PWH.【达到“C”级】

编制各类应急预案。（★1.依据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共卫

重点）生事务的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发公共卫生事务的总体预案，明确在应急状态卜

各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有主管的职能部门监管。

11

【达至U"B"级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.编制医院应急管理手册，至少发至每一个科室与重点岗位。

2.随机抽查职能部门人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

3.定期对总体预案和专项预案遂行修订。

PWH.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。

PWH.【达到“C”级】

全员应急培训。1.医院有应急培训及考核安排。

2.依据培训考核安排定期对各级、各类人员开展应急粕关法律、法规、

预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核，有记录。

3.有主管的职能部门监管。

【达至U"B"级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应对的主要公共卫生突发事

务。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，驾驭培训主要技

能。

PWH.【达至U"C"级】

组织应急演练。对各类突发公共卫生事务的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管

的职能部门监管。

各科室、部门都要参与系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火

灾时综合避难训练来代替（详见1M的要求）

【达至1」“B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1.应对突发公共卫生事务医院内、外的应急救治综合演练。

2.应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练（同MQI.）。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.有应对突发公共卫生事务的院内院外演练，有总结与评估。

2.对演练中发觉的问题，实行有效措施进行改进，有实例为证。

PWH.【达到“C”级】

医院有节假口与夜间的1.有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。

应急对策。2.明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。

【达到“B”级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。

2.实施节假日及夜间应急演练，并有记录。

3.随机抽查参与总值班人员知晓本岗位的履职要求。

PWH.【达到“C”级】

医院有停电事务的应急1.有相宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。

对策。2.员工都应知晓停电时的对策程序。

3.有主管的职能部门监管。

【达到“B”级】

除达到“C”级要求外,还应：

12

1.确认运用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU

等主要场所应急用电。

2.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试

验，并有记录。

3.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

4.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型谩备、计算机网

络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

5.有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）

PWH.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

PWH.【达至1」“C"级】

制订应急物资和设备储1.有应急物资和设备的储备安抹。

备安排，且有严格的管理2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

制度及审批程序，有适量3.必备物资储备的书目，有应急物资和设备的运用登记。

应急物资储备，有应对应4.有主管的职能部门监管。

急物资设备短缺的紧急【达到“B”级】

供应渠道。除达到“C”级的标准外，还应：

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资至少打算七日量的药品器材，三日量的

水与食品、生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。

3.有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）

PWH.4.6建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

PWH.【达到“C”级】

定期对医院应急管理工1.应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等），进行

作进行分析；对培训、演刚好分析与评估。

练和应急反应的状况进2.针对日常管理中发觉的问题，制订切实可行的改进措施。

行刚好的评估：针对发觉【达至lj“B"级】

的问题制订措施，不断改除达到“C”级的标准外，还应：

进工作。医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成状况进

行评估。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

形成阶段工作总结，并有持续改进成果。

五、临床医学教化

评审标准与要点评价要素与方法

PWH5.1教学师资、设备设施符合医学院校教化、毕业后教化和接着医学教化的要求。

PWH.【达到“C”级】

符合医学院校教化、毕韭1.医院具有能够担当医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教化部

后教化和接着医学教化对三级医院的教学要求。

的要求。2.对医学生毕业后教化和员工的接着教化有安排、经费支持和管理。

【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

13

1.被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。

2.具备参与或担当高等学校教材（教科书）编撰工作实力，并已有成果

出版。

【达到“A”级】

除达到级的标准外，还应：

1.能够独立担当探讨生学历教化，有学位授予权，并已有毕业学员。

2.国家级临床专科技术培训中心或基地。

PWH5.2担当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

PWH.【达到“C”级】

担当本科及以上医学生1.依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。

的临床教学和实习任务。2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3.设有特地部门和专职人员负货教学管理工作。

4.至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职老师任职。

5.供应年度培育本科生、进修生的数量及专业。

【达到“B”级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.至少设有五个有专业教研组或办公室，有专（兼）职老师任职。

2.对所担当的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。

3.为高校附属医院或教学医院，并有连续5届以上的医学毕业生。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1.独立担当的博士探讨生教化人数、专业及博士生导师数量在本地区排

在前五位。

2.省级或国家级I临床专科技术培训基地（或中心）。

PWH.5.3担当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

PWH.【达至U"C"级】

担当住院医师规范化培1.有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件及资金支持

训。投入安排。

2.有专职人员负责制订和落实其停工作安排、制度和质量监控措施。

3.供应年度担当住院医师规范化培训的学科和数量及档案管理状况。

【达至U"B"级】

除达到“C”级的标准外，还应：

有特地部门和人员负责对培训方案落实状况进行质量监控、定期督查、

督教，对问题有分析、有反馈，对看法和建议的落实状况有追踪。

【达到“A”级】

除达到级的标准外，还应：

1.全部的管理行为应有可追溯的记录。

2.参与卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科、儿科、眼科）。

3.能够担当同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

PWH.【达到“C”级】

担当县级医院骨干医师1有.县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。

培训2有.专职人员负责制订和落实具体工作安排、制度和质量监控措施。

3.供应年度担当县级医院骨干医师化培训的学科和数量及档案管理状

况。

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【达到“B”级】

除达到“C”级要求外，还应：

1.有特地部门和人员负责对培训方案落实状况