急诊病例分析

病例：【胸痛】：患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。BP170/100mmHg107次/TnI为阴性。该患者诊断考虑什么？170/100mmHgSTTnI为阴性，不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病，根据患者有长期高血压病史，疼痛剧烈，放射至背部的特点，应该考虑CT检查证实为主动脉夹层。【呼吸困难】：患者，男性，25岁，因持续气喘、胸闷2h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感，少许干咳，并有胸闷不适，自服氨茶碱一片，症状无改善，且逐渐加重，气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检：T36℃，P104次/min，R24次/min，Bp138/86mmHg。患者呼吸急促，以呼气呼吸困难为主，喜前俯坐位。多汗，双肺布满哮鸣音，无湿性罗音。心界不大，未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱0.2510mg推注处理，气促逐渐缓解。据此，可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。【晕厥】：患者，女性，2523min100100/70mmHg,R20次/min,P75次/min,清，可闻及期前收缩，无杂音。ECGHb93g/L,WBC4.9×109/L,K3.6mmol/L,Na140.2mmol/L,Cl－106.5mmol/L,Glu5.0mmol/。初步诊断为晕厥待查（心源性？院。回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。2周后晨起时突然跌倒，不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，CPCR2天无效死亡。其诊断？死亡原因？有何教训？分析：患者年轻女性，发热1周，有胸闷及室性早搏，且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥，因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。经验教训：患者如能在早期及时治疗，即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物，如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。【急性腹痛】：患者，男性，683h3两（300克。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”311时突感上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院0.5mgBP120/75mmHg102次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。WBC9*109/L,78%185U/LXB超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？分析：本例系一老年男性，既往有高血压、胆囊炎病史，此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。根据以上特点，首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚，未见其他阳性提示，故上述疾病可以排除。【昏迷】：患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：BP98/64mmHg，T35.8℃，P62次/min，R8次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖5.8mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？分析：本例昏迷病人为年轻人，发病较突然，但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅CT未见异常，故可排除心脑血管意外。血糖在正常范围，可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕，体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐，因高度怀疑阿片类毒品中毒。经进一步向其友人追问病史，证实该患者当晚曾使用毒品。经静脉注射纳洛酮等药物处理后，患者逐渐苏醒。【发热】：患者，男性，217738度，无寒战，伴有咽痛，干咳。自服阿莫西林胶339.1BP18次/min，P98/min，面部潮红，口唇无发绀。双肺呼吸音略粗，右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐，HBG125g/L,RBC4.5×109/L,WBC13.8×109/LN88%,PLT；心电图：窦性心动过速；胸部X该患者的初步诊断是什么？如何进一步明确诊断？分析：本例发热病人，急性起病，以呼吸道症状为主要表现，结合病史和查体，考虑下呼吸道感染性疾病。经胸片检查，符合肺部感染之诊断。下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体。年轻人尚需排除肺结核。治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。【急症监测】：男性，右小腿外伤后1小时来诊。出血量不详。查体：BP：100/60mmHg，HR：130次/min提问：是否休克？休克指数：130/100=1.3循环监测的主要参数有哪些？呼吸功能监测的方法有哪些？各有何意义？营养支持的适应症及分类。【中暑】：患者，男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体：T41℃,R40次/分，P120次/分,BP70/40mmHg，无汗，昏迷状态。血常规：WBC3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT26s;CPK1500U/L,ALT140U/L,AST100U/L,TBIL28umol/L,Cr61umol/L,尿肌红蛋白阳性。分析：*患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地41°C，无汗，昏迷状态，并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并MODS的诊断。EICU18天后痊愈出院。思考题：1、溺水的急救处理原则？2、中暑的急诊处理原则？【中毒】：3030min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。查体：T36.0℃，P60/分，R30次分，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软，肝、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg10-30min一次，氯解磷定2g稀释后静30-60min100g4h15-20g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。思考题：急性中毒的治疗原则是什么？简述急性中毒的治疗程序。简述有机磷农药中毒的临床表现、急救治疗原则。何谓阿托品化？【神经系统疾病】：患者男性,72,,左足无法支撑身体,且左侧身体麻木,左眼视物模糊,说话构音不清。家人发现其口角右斜,CT检查,BP172/104mmHg,左侧肢体肌张力减退,2级,左巴氏征阳性。该患者诊断什么,应当采取哪些急救措施?1BP206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室7h抢救无效死亡。,45岁晨练时突觉剧烈头痛恶心呕吐咖啡色液体被送往医院既往无高血压心脏病史体:Bp180/110mmHg,昏迷,1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,CT示第三四、脑室及环池高密度影.1BP206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室7h抢救无效死亡。,45岁晨练时突觉剧烈头痛恶心呕吐咖啡色液体被送往医院既往无高血压心脏病史体:Bp180/110mmHg,昏迷,1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,CT示第三四、脑室及环池高密度影.如何鉴别脑血栓形成和脑出血？动、行走，急来诊。既往高血压、糖尿病史。查体：Bp170/95mmHg0级，巴氏征阳性，问初步诊断是什么？急诊应该怎样处理？【低血糖症】：10查体：BP90/60mmHg，P118bpm2.5cm2.7mmol/L，50%50ml,3-4minCT未见异常，初步诊断什么？【甲状腺危象】：1、患者，女性，281d2h1y3d由于其母猝死，2d。查体：T41℃，P162次/分，R32次/分，BP160/68mmHg，颜面潮红，烦躁不安，轻度突眼，甲状2度肿大，心律齐，腹软，四肢颤动，腱反射亢进。实验室检查：血常规正常T3TSH2.如何鉴别糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷和低血糖昏迷？【血液系统急症】:DIC的病因有哪些？DIC的诊断要点和治疗原则是什么？DICTTP的鉴别【消化系统急症】:患者男性，2532d2h2d由于发热伴头痛，自服解热镇痛312h700mT36.5BP80/60mmH，P116次/分，面色苍白，未见黄疸和出血点，腹软，无静脉曲张，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。考虑什么？如何急救处理？患者男性，431d6h1d饮酒后出现上腹痛伴恶心呕吐、腹胀、高热，6h前上述症状加重，出现烦/分，R33次/分，烦躁不安，大汗，全身皮肤黄染，双肺呼吸音低，可PCO229mmHg，腹部超声：胰腺局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。患者诊断什么？如何处理？1．如何判断上消化道出血患者是否存在继续出血？2:男性，40岁，42Sign阴性,么？应与哪些疾病鉴别？进一步应做哪些检查？【呼吸系统】：呼吸衰竭分为哪两型？复习思考题：试述支气管哮喘的临床特征。如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。病历摘要：患者樊某,女24岁，主因：间断喘憋10余年，加重2小时。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2Bid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml,继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。 查体：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，无声嘶，三凹征。心率150次／分，血压116／80mmHg，呼吸26次／分，双肺满布哮鸣音。血气分析：PH 7.088 PaCO2 110.9mmHg PaO2 71.7mmHg SaO2 85.7%治疗入院后紧急气管插管使用呼吸机方式SIMV＋PSV+PEEP,参数Fio215次／分21cmH2O，PEEP5cmH2O，同时给予琥珀酸氢化可的松300mg静点，氨茶碱0.5g静点，补液3000ml／24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5mg溶入250ml盐水ml气管滴入q2h,爱喘乐2ml雾化吸入。经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示7.337,PaCO2 49.9mmHg, PaO2154.924.5mmol／L,SaO2患者呼吸频率降至20次／分心率降至136次／分入院3小时后通气方式改为PSV+PEEP,参数5cmH2O测血气：PH7.46, PaCO237PaO2128.8mmHg,HCO324.7mmol／L,SaO2 98.7%。患者安静入睡，心率116次／分血压119／59mmHg.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2L／min，查血气分析：PH7.431,，PaCO233mmHg,PaO2103.7mmHg，HCO321.4mmol／L,SaO2 98.2%查体：患者神智清楚，精神好，血压110／60mmHg,心率100次／分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院何谓休克？休克最常用的分类方法是什么？简述休克的临床表现休克的诊断标准？何谓心脏骤停？何谓生存链？心肺复苏有效指标？脑死亡的诊断标准？【急性心衰】:患者，男性岁。因突发气促、胸闷1h急诊就诊。诉2天前受凉后出现低热，咳嗽，咳少许白痰1h左右前开始，睡眠中突气促、胸闷，需坐起，持续不缓解，并咳嗽大汗。既往有高血压、糖尿病史。体格检查：BP185/105mmHg，P 123次/min，R34次/min，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，持续咳嗽，痰为粉红泡沫样，皮肤湿，皮温尚可，双肺大量干湿啰音，心率123次/min，可闻及频发期前收缩，心音低顿，可闻及亢进，下肢无明显水肿ECG示窦性心动过速，左室肥大劳损，频发房性期前收缩血气分析示PaO2 49mmHg，PaCO2 29mmHg，SaO283%。该患者诊断？如何进行急救？分析：老年病人，原有高血压、糖尿病，本次主要症状为突发呼吸困难，夜间发病，病前 2天有受凉发热。检查发现有高血压（185/105mmH，呼吸快，心率快，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，皮肤湿，双肺大量干湿啰音，心音低，有病S3，P2亢进。心电图发现左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析发现有Ⅰ型呼吸衰竭表现。根据这些特点，诊断为急分级为Ⅲ级，其发作的诱因为感染。立即予以面罩给氧，呋塞米40mg80mg5mg30ug/min400ug/min0.4mg25min后，病人血压降到138/85mmHg促明显缓解，肺部啰音明显减少，由端坐位转为半卧位。予以加用抗生素抗感染治疗以控制心力衰竭发作诱因。简述休克的分类及急诊处理；心脏骤停的定义急性左心衰典型的临床表现是什么？简述急性左心衰鉴别诊断及抢救治疗原则；病例特点：中年男性，有高血压病史，突然起病，胸痛持续20min不缓解，心电图ST段抬高；转运途中突然心脏骤停，经CPR、电除颤恢复自主循环，诊断急性冠脉综合症、STEMI可能性大。诊断和鉴别诊断：本例临床表现及心电图变化符合STEMI。对临床表现类似的病人应注意排除主动脉夹层，尤其是胸痛一开始就STCT手段。分析：风险评估：本例显然属于高危范围，应尽快转运到目标医院或院前溶栓治疗。STEMI30min10-15min20minPCI治疗。不足：途中CPR抢救是及时且成功的，不足得是没有进行院前溶栓，其次是早期使用阿司匹林。思考题：简述恶性心律失常的急诊抢救措施；急性主动脉夹层的治疗原则是什么？高血压急症的诊断及处理原则？1、创伤的并发症都有哪些？2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？一、患者，男性，36岁，车祸至胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨骨折，行左侧胸腔闭式引流术，剖腹探查见脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除术．并放置引流管，术后抗炎、止血及器官功能支持治疗，三天后腹部引流管拔除．肠功能恢复。术后左侧胸腔每天引流1500ml1500ml该病人因什么出现胸腔积液?还应做哪些检查?应如何处理?分析：本病例是一个典型的多发伤病例，抢救中要牢记时间就是生命，应在第一时间内处理危及生命的损伤。本病例第一时间就给予积极的抗休克治疗，同时急诊进行剖腹探查，对腹内出血进行控制，同时行胸腔闭式引流。最后该病人通过对胸腔积液